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1多媒體強(qiáng)化理論教學(xué)

沒(méi)有掌握深靜脈穿刺技術(shù)的學(xué)生及年輕醫(yī)生，學(xué)習(xí)熱情往往過(guò)高，努力尋找機(jī)會(huì)實(shí)踐操作。在對(duì)解剖結(jié)構(gòu)缺乏足夠了解，穿刺器械不熟悉，操作規(guī)范掌握不到位的情況下，非常容易對(duì)患者造成不必要的損傷，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。也會(huì)影響醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展。還有可能對(duì)操作者自己造成不必要的傷害。因此，在實(shí)際操作前必須進(jìn)行理論教學(xué)。在多媒體教學(xué)中強(qiáng)調(diào)：①嚴(yán)格掌握深靜脈穿刺指征。嚴(yán)格根據(jù)患者臨床需要，在必要時(shí)采取深靜脈穿刺，每次穿刺前要有明確指征，充分評(píng)估病人具體情況，決定是否保留深靜脈置管。②規(guī)范操作規(guī)程。根據(jù)衛(wèi)生部院內(nèi)感染目標(biāo)性檢測(cè)的意見(jiàn)，最大化地?zé)o菌化操作，減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。操作人員應(yīng)穿刷手服，帶口罩帽子，6步洗手法洗手后，穿手術(shù)衣，帶無(wú)菌手套進(jìn)行操作?；加衅つw或呼吸道感染性疾病，或攜帶、感染多種耐藥菌的人員不能進(jìn)行操作。病人穿刺部位應(yīng)保持清潔，應(yīng)用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心消毒半徑至少15cm，消毒2遍，第2遍范圍應(yīng)小于第1遍，消毒待干后，鋪大洞巾。③根據(jù)各常選穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)，選擇適宜的穿刺部位。如血液凈化需保證血流量，可選擇血流相對(duì)豐富的股靜脈，如為減少對(duì)病人活動(dòng)的影響，可選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。④采取適宜的體位，通常為平臥位。局部麻醉后，根據(jù)規(guī)范操作選擇穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及穿刺方向。見(jiàn)回血，固定穿刺針，送人導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，延導(dǎo)絲擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，延導(dǎo)絲置人深靜脈置管，排氣后注入生理鹽水，縫合2針固定深靜脈置管。記錄穿刺過(guò)程中病人情況。⑤熟悉深靜脈穿刺置管的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則。理論教學(xué)后，對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核。成績(jī)合格可獲得見(jiàn)習(xí)機(jī)會(huì)。

2臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)際操作分解教學(xué)

帶領(lǐng)學(xué)員見(jiàn)習(xí)實(shí)際操作，演示過(guò)程中向?qū)W員分步驟講解操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。穿刺前向病人講解操作過(guò)程，取得病人配合。根據(jù)穿刺部位不同而采取不同體位，例如穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈，病人應(yīng)平臥位，頭偏向左側(cè)，肩部展開(kāi)，必要時(shí)可于背部墊一薄枕，肩部自然下垂，避免聳肩。而右側(cè)股靜脈穿刺時(shí)，病人應(yīng)保持平臥位，右下肢適當(dāng)外展外旋。根據(jù)病人體表標(biāo)志確定穿刺點(diǎn)，如頸靜脈應(yīng)選擇頸動(dòng)脈外側(cè)0．5cm，平甲狀軟骨水平，為穿刺點(diǎn)。鎖骨下靜脈應(yīng)選擇，鎖骨下2cm，鎖骨中外1／3處為穿刺點(diǎn)。股靜脈應(yīng)選擇腹股溝韌帶下2—3cm，股動(dòng)脈外側(cè)0．5cm為穿刺點(diǎn)。確定穿刺部位后，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部關(guān)于預(yù)防院內(nèi)感染的要求消毒鋪巾。操作過(guò)程中與患者溝通，使病人配合操作。強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念，明確劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，避免學(xué)員因不了解情況出現(xiàn)手術(shù)污染。按照穿刺步驟，逐一講解局部麻醉、檢查器械、如何持針、如何進(jìn)針、穿刺方向、穿刺角度，穿刺過(guò)程中注意避免進(jìn)針過(guò)快過(guò)深，避免進(jìn)針后改變穿刺方向，避免用力彎曲穿刺針，穿刺中感覺(jué)突破感，見(jiàn)回血后置人導(dǎo)絲，注意導(dǎo)絲彎頭向心，避免導(dǎo)絲過(guò)深刺激心臟出現(xiàn)心律失常，避免導(dǎo)絲過(guò)淺導(dǎo)管不能置人，避免導(dǎo)絲碰觸到污染區(qū)，沿導(dǎo)絲擴(kuò)皮適度，過(guò)深則易出血，過(guò)淺則導(dǎo)管不易置入，置管過(guò)程中避免導(dǎo)絲打折，否則容易導(dǎo)致導(dǎo)絲嵌頓。沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管深度根據(jù)不同穿刺位置而不同。置管后妥善固定。

3問(wèn)題反饋解答

針對(duì)實(shí)踐中學(xué)院出現(xiàn)的問(wèn)，及時(shí)總結(jié)、指出并強(qiáng)調(diào)相關(guān)問(wèn)題的重要性和嚴(yán)重性。比如有些學(xué)員進(jìn)針后在組織內(nèi)改變穿刺方向，可能造成針尖將所經(jīng)過(guò)的組織切割，造成損傷；有的學(xué)員穿刺到鎖骨下動(dòng)脈并置入12Fr導(dǎo)管后，拔除導(dǎo)管，可能大出血危及生命。針對(duì)通過(guò)實(shí)踐的學(xué)員存在的疑問(wèn)和問(wèn)題，及時(shí)給予解答。并進(jìn)行心理素質(zhì)的培養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)學(xué)員過(guò)硬的心理素質(zhì)，面對(duì)操作過(guò)程能做到有條不繫，面對(duì)病人能有愛(ài)傷精神，尊重病人，體貼病人，減少病人痛苦。