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1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2011年5月至2013年4月入住我院神經(jīng)外科的腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血，因意識(shí)不清、血腫量大或伴嚴(yán)重腦水腫等原因需外科治療者；（2）無腦血管畸形者；（3）年齡18~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢血管手術(shù)史者；（2）有明顯的下肢組織損害者；（3）住院時(shí)間<10d者。按設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)納入143例患者，根據(jù)入院先后順序分為2組，傳統(tǒng)護(hù)理組68例，預(yù)防護(hù)理組75例，2組患者的性別、年齡、DVT危險(xiǎn)因素評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意。

1.2護(hù)理

1.2.1健康教育：對(duì)腦出血患者進(jìn)行DVT預(yù)防知識(shí)宣教，說明腦出血后易發(fā)生DVT的原因、后果及對(duì)策，主要內(nèi)容包括：建議低脂、高蛋白、富含纖維素飲食，鼓勵(lì)飲水，防止血液黏稠度過高，幫助保持大便通暢；避免明顯增加血壓、腹壓的動(dòng)作；說明戒煙的重要性。

1.2.2心理護(hù)理：腦出血患者多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、抑郁或煩躁、恐懼等情緒，給予患者耐心開導(dǎo)及安慰，使其減輕心理壓力，促使其積極配合。

1.2.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前已發(fā)現(xiàn)許多誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，其中高齡、重大外科手術(shù)史、肥胖和糖尿病、制動(dòng)、心功能不全等，常見于腦出血患者?；颊呷朐簳r(shí)應(yīng)完成DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.4傳統(tǒng)護(hù)理：（1）保護(hù)血管，減少靜脈壁的損傷，避免選擇下肢和患肢穿刺；（2）注意水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液與脫水并重，有吞咽障礙者及早給予鼻飼；（3）抬高下肢；（4）護(hù)士每班協(xié)助患者活動(dòng)2次。

1.2.5預(yù)防護(hù)理：在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對(duì)下肢DVT進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，方法如下：（1）雙下肢應(yīng)用及膝加壓彈力襪，注意下肢皮膚的血供情況，避免皮膚缺血導(dǎo)致的潰瘍、破損等皮膚損害；（2）進(jìn)行癱瘓側(cè)踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，左手固定踝關(guān)節(jié)近端，右手握足掌，做踝關(guān)節(jié)屈伸、足內(nèi)外翻和由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；（3）進(jìn)行癱瘓側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，抬起患肢后左手扶腘窩，右手抵住足弓做膝及髖關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)及髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收及內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)從小范圍開始，在不引起患者不適的情況下，逐步加大幅度。

1.3觀察指標(biāo)所有入選患者于發(fā)病4d和10d分別行下肢靜脈超聲檢查。靜脈血栓形成判定標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞部位以下管腔增大，管壁增厚，腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)性細(xì)密光團(tuán)，急性呈均質(zhì)低回聲，亞急性和慢性呈不均質(zhì)、不規(guī)則中等或強(qiáng)回聲；完全閉塞時(shí)彩色多普勒顯示無血流信號(hào)，不完全閉塞時(shí)可見血流充盈缺損。統(tǒng)計(jì)發(fā)病4d和10d下肢深靜脈急性、亞急性血栓形成的病例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用χ2檢驗(yàn)分析組間DVT出現(xiàn)情況的分布差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

發(fā)病4d時(shí)，傳統(tǒng)護(hù)理組傳統(tǒng)護(hù)理組發(fā)生DVT6例（8.8%），預(yù)防護(hù)理組2例（2.6%），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.560，P=0.11）。發(fā)病10d時(shí)，傳統(tǒng)護(hù)理組發(fā)生DVT12例（17.6%），預(yù)防護(hù)理組4例（5.3%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.442，P=0.02）。

3討論

目前已發(fā)現(xiàn)許多誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，包括高齡、性別（男性患者多于女性患者）、大型手術(shù)、脊髓損傷、骨盆/下肢骨折、重型創(chuàng)傷、惡性腫瘤、心功能不全、肥胖和糖尿病、制動(dòng)、妊娠和分娩、靜脈血栓病史以及血液系統(tǒng)異常等。腦出血患者肢體活動(dòng)減少，易出現(xiàn)血流淤滯，常伴有多種誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，其中大型手術(shù)、長(zhǎng)期臥床為DVT的高危因素。DVT的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合進(jìn)行。DVT的臨床表現(xiàn)主要是患肢腫脹、疼痛，可伴有淺靜脈曲張和皮膚色素沉著、潰瘍形成等。對(duì)臨床可疑DVT患者的輔助檢查包括D⁃二聚體測(cè)定、放射性核素檢查、血管超聲檢查、靜脈造影以及靜脈測(cè)壓。擠壓性血管超聲檢查的敏感性和特異性分別超過了95%和98%，已成為DVT診斷影像學(xué)檢查的首選。影像學(xué)檢查證據(jù)不足時(shí)，可行D⁃二聚體的檢測(cè)，如結(jié)果為陰性，基本排除低、中度可疑患者的急性靜脈血栓形成的可能。目前臨床上對(duì)于預(yù)防和治療DVT以抗凝治療為主。2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)制定的《自發(fā)性腦出血診療指南》明確指出，在證實(shí)出血停止后，臥床的腦出血患者在發(fā)病1~4d后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預(yù)防靜脈血栓栓塞。在眾多國(guó)內(nèi)外的臨床試驗(yàn)中，我們看到低分子肝素治療DVT較普通肝素更優(yōu)，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期長(zhǎng)，有更好的抗凝效果，且相對(duì)于后者有更少的不良反應(yīng)。溶栓治療和手術(shù)取栓并不適用于一般的急性腦出血患者預(yù)防和治療DVT。有研究表明，診斷DVT后的2年內(nèi)每日應(yīng)用及膝加壓彈力襪可以顯著減低靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生頻率。據(jù)此，2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的《大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南》推薦股髂DVT患者應(yīng)用2年及膝加壓彈力襪；嚴(yán)重水腫早期，應(yīng)用及膝加壓彈力襪和序貫充氣加壓治療。我們的研究探討了以及膝加壓彈力襪和踝膝髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為核心的預(yù)防護(hù)理對(duì)于腦出血患者下肢DVT的預(yù)防效果，研究結(jié)果證明了預(yù)防護(hù)理的有效性。在護(hù)理過程中，我們發(fā)現(xiàn)根據(jù)肢體周長(zhǎng)和皮膚條件選擇恰當(dāng)型號(hào)的及膝彈力襪，使用安全，導(dǎo)致皮損和潰瘍的可能性低；及膝彈力襪使用方便；對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，適用于腦出血患者。踝膝髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)護(hù)理工作有較高要求，在我科由理療師、護(hù)士配合實(shí)施。

4總結(jié)

綜上所述，有針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理可以減少腦出血患者出現(xiàn)DVT，改善腦出血患者的預(yù)后，減少可能給社會(huì)帶來的醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)。

作者：尹方劉琰單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科