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【摘要】目的探討步進(jìn)數(shù)字減影技術(shù)在下肢動脈造影中的價值。方法選擇外科疑診為下肢動脈疾病患者32例，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺，透視下將導(dǎo)管送至目的位后行步進(jìn)下肢動脈造影。結(jié)果步進(jìn)血管造影顯示下肢動脈硬化閉塞癥27例，動靜脈瘺3例，血管畸形2例。結(jié)論步進(jìn)數(shù)字減影技術(shù)是目前下肢動脈造影中，觀察下肢動脈血管解剖和形態(tài)改變的較先進(jìn)的檢查技術(shù)，與分段下肢動脈造影相比有以下優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)的動態(tài)血管及血流圖像；減少造影次數(shù)及造影劑劑量；減輕造影劑對患者刺激引起的疼痛及毒性反應(yīng)；減少患者輻射劑量；縮短檢查時間。因此值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】步進(jìn)血管造數(shù)字減影下肢動脈

各類下肢動脈疾病是血管外科常見病，發(fā)病率高。其診斷及治療均要借助于數(shù)字減影血管造影來完成［1,2］，而步進(jìn)血管造影技術(shù)是目前較為先進(jìn)的造影方法［3,4］。我院使用這一方法診斷治療32例病人，均取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料全組32例患者中，男21例（占65.6%），女11例（占34.4%）;年齡17～86歲，平均61.5歲。其中18例患者有間歇性跛行，7例有靜息痛，3例有下肢潰瘍及壞疽，5例有局部腫脹壓痛，10例有高血壓史，3例有糖尿病史。

1.2儀器采用SIEMENSmultistar心血管造影機(jī)，C臂床及40cm影像增強(qiáng)器，SIEMENSFluorospotH影像處理系統(tǒng)，MarkVProVis高壓注射器，KODAK2180激光相機(jī)。

1.3方法病人仰臥于床上，雙腿下中間放置標(biāo)尺，以便造影后校正測量血管病變部位的大小。保持雙腿并攏，用固定帶固定膝蓋。雙下肢動脈造影選一側(cè)股動脈穿刺，單側(cè)造影選健側(cè)股動脈穿刺，采用5～6F導(dǎo)管，在透視下將導(dǎo)管送至髂總動脈上或目的位，近端作為步進(jìn)造影起始位。調(diào)整影像增強(qiáng)器與球管距離為最大，患者肢體靠近影像增強(qiáng)器，確保雙下肢動脈全在顯示范圍內(nèi)。將C臂移至起始位后準(zhǔn)備高壓注射器，雙側(cè)造影以6～10ml/sec速度注射40～60ml造影劑，壓力300～500PSI；單側(cè)造影以3～5ml/sec速度注射20～40ml造影劑，壓力150～300PSI，造影劑選用76%泛影葡胺或歐乃派克，均用生理鹽水稀釋。在采集菜單中選PERI模式，起始位透視2s以上以便測試曝光條件，調(diào)整遮光器及半透遮光片，按下操縱桿按鈕使C臂前進(jìn)一步，重復(fù)上述操作使C臂分次步進(jìn)定位，適時插入分腿遮光片，直到肢體造影結(jié)束位，再按下曝光手閘或腳閘，C臂向反方向步進(jìn)并自動在不同部位采集蒙片，待C臂返回起始位后高壓注射器自動開始注射，持續(xù)按住曝光手閘或腳閘，觀察監(jiān)視器上血管造影劑充盈圖像，適時按動手閘步進(jìn)按鈕，C臂前進(jìn)一步，重復(fù)上述操作直至步進(jìn)采集減影圖像結(jié)束。

圖像后處理選PERISCROLL顯示自動拼接方式，AUTOSEW自動拼接,PERISCENE圖像分別回放；選PERISEW進(jìn)行手動拼接，操縱桿上下移動，改變重疊部分的大小，按下按鈕，移動操縱桿改變接縫的位置，使圖像拼接最佳。

2結(jié)果

步進(jìn)下肢動脈造影32例顯示，下肢動脈硬化閉塞癥27例，其中完全閉塞11例（圖1），不完全閉塞16例（圖2），動靜脈瘺3例（圖3），血管畸形2例（圖4），（每圖均取自步進(jìn)全程圖像中的病變部分圖像)。32例中24例（占75.0%）圖像質(zhì)量較佳，病變部位清晰，達(dá)到診斷目的。3例（占9.4%）病人下肢移動而使圖像產(chǎn)生移動模糊。2例（占6.3%）遮光片調(diào)整不合理使圖像曝光不足。3例（占9.4%）步進(jìn)啟動時機(jī)不精確使圖像拼接不佳。圖1雙側(cè)步進(jìn)造影顯示股動脈下段完全閉塞，經(jīng)側(cè)支循環(huán)灌注使閉塞遠(yuǎn)端動脈顯影圖2單側(cè)步進(jìn)造影顯示股動脈及其分支多發(fā)狹窄，管壁毛糙，不規(guī)則圖3單側(cè)步進(jìn)造影顯示大量含造影劑血液經(jīng)動靜脈瘺充盈于迂曲股深、淺靜脈圖4單側(cè)步進(jìn)造影顯示股動脈、股深動脈、旋股外側(cè)動脈細(xì)小分支迂回增多,造影劑集聚3討論

步進(jìn)數(shù)字減影技術(shù)目前裝置有兩類：一類是在注射造影劑的同時通過控制C臂的運(yùn)動時間，使其與被檢部位的血流速度同步來獲得要檢查血管的全程減影圖像。另一類是通過控制導(dǎo)管床運(yùn)動速度追蹤血管造影劑充盈而獲得全程減影圖像［5,6］，但后者由于是在床運(yùn)動中采集圖像，因此血管減影圖像略遜于前者。該兩種方式均能一次注射造影而獲得血管造影全貌，從而解決了下肢動脈血管行程長，增強(qiáng)器視野小，需要多次曝光系列和多次造影的矛盾。從X線受照輻射劑量和造影劑用量上有很重要的意義。

通過本組32例下肢動脈步進(jìn)血管造影，筆者體會造影成功的關(guān)鍵在于造影前的準(zhǔn)備，包括病人下肢的固定，蒙片的采集，減影采集方式，造影劑注射參數(shù),減影采集方式，以及造影中C臂的移動與下肢動脈血流同步。

病人準(zhǔn)備：造影劑的刺激常產(chǎn)生下肢劇痛及血管痙攣，引起下肢移動。本組3例由于此種原因引起減影圖像模糊，因此必須用固定帶固定下肢，造影劑濃度控制在40%左右或用非離子造影劑以及血管活性藥物的應(yīng)用等，以便消除或減輕這一不良反應(yīng)。

蒙片采集：蒙片采集好壞將直接關(guān)系到減影后圖像的質(zhì)量，因此要求雙側(cè)下肢盡量靠近增強(qiáng)器，球管與增強(qiáng)器的距離為最大，以便使雙側(cè)下肢都在顯影范圍內(nèi)，合理調(diào)整遮光及半透遮光片，并適時插入分腿遮光片，使每一蒙片曝光準(zhǔn)確，確保與造影時曝光一致,另外蒙片采集常規(guī)可分5段，分別為盆腔、大腿、膝部、小腿、踝部，必要時可延長1～2段。本組2例由于蒙片采集時曝光不足，噪聲增加，使膝部以下動脈顯影不清。

造影劑注射參數(shù)：雙側(cè)造影時，造影劑總量、每秒流速及壓力均要增加到單側(cè)造影時的1倍左右。另外，根據(jù)動脈病變的類型，選擇合適的高壓注射器參數(shù)，以使血管充盈良好，圖像清晰，如血管伴動－靜脈分流時注射速率10ml/s，血管無明顯改變時注射速率8ml/s，輕度阻塞性病變注射速率6ml/s，嚴(yán)重阻塞性病變注射速率4ml/s。

減影方式：使用脈沖方式采集圖像，以獲取較強(qiáng)的射線劑量及較高的圖像信噪比。另外，由于每段流速不同，因此合理選擇采集幀率從上至下依次為3F/S,3F/S,2F/2,2F/S,1F/S較佳。

C臂移動：由手控按鈕完成C臂的移動，主要保證其移動與血流速度同步。下肢動脈顯影圖像拼接是否良好與其密切相關(guān)，一般當(dāng)造影劑充盈至每步圖像的2/3時，啟動手控按鈕，血管拼接成功率較高。另外，由于不同類型的血管病變對動脈血流影響很大，如有動靜脈分流疾病時血流速度明顯加快，則每步啟動加快；而動脈阻塞性疾病血流速度明顯減慢，則每步啟動減慢。因此，合理控制C臂每步移動時機(jī)，實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)尤其重要。本組3例由于步進(jìn)的時機(jī)沒有完全掌握好而使下肢動脈拼接不完全。

實(shí)際造影中，往往在步進(jìn)數(shù)字減影的基礎(chǔ)上為更明確病變性質(zhì)，可做局部血管造影。對一些下肢動脈急性栓塞，步進(jìn)數(shù)字減影可減少造影的盲目性，步進(jìn)數(shù)字減影路徑圖對下肢動脈疾病的介入治療有很重要的參考作用。

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