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自20世紀(jì)80年代后期，特別是《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》出臺(tái)以來(lái)，全國(guó)各地掀起了開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的熱潮。由于各地實(shí)際情況和特點(diǎn)不同，建立了不同形式和內(nèi)容的服務(wù)模式，比如：以初級(jí)衛(wèi)生保健站為基礎(chǔ)建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多以“人人保健”為核心內(nèi)容；以疾病預(yù)防為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供慢性病防治為主要內(nèi)容；以社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以提供社區(qū)醫(yī)療為主要內(nèi)容，服務(wù)模式呈現(xiàn)多樣化，但與政府提倡的“六位一體”存在較大的距離。深圳市寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)模式方面走在了全國(guó)的前列。

1深圳市寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科服務(wù)模式

1．12002年深圳市寶安區(qū)開(kāi)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)2002年深圳市寶安區(qū)有92個(gè)站開(kāi)展了計(jì)劃免疫預(yù)防接種工作，接種對(duì)象32358人；有88個(gè)站開(kāi)展了婦幼兩個(gè)系統(tǒng)管理工作；已經(jīng)建成較為完善的社區(qū)教育健康網(wǎng)絡(luò)，共有健康教育宣傳欄159個(gè)，每季度出版1期，共舉辦教育健康講座526次，聽(tīng)課居民32463人次，印發(fā)健康教育資料20多萬(wàn)份，發(fā)放健康教育處方28萬(wàn)多張；自1999年起率先開(kāi)展糖尿病、高血壓篩查共50011人；系統(tǒng)管理的慢性病人4275人；開(kāi)展居民體檢215852人，已建社區(qū)居民健康檔案40839戶(hù)，共計(jì)119032人，其中暫住人口871918人；60歲以上老人建檔13622人，其中特殊老人4796人；建檔系統(tǒng)管理的慢性病人4275人；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理5402人，0～3歲兒童系統(tǒng)管理12118人；殘疾人專(zhuān)案管理714人；2002年全區(qū)社康診療129?郾5萬(wàn)人次(不包括醫(yī)院周?chē)緮?shù)字)，約占全區(qū)總診療人次的25％左右；2001年9月開(kāi)始，與計(jì)生部門(mén)共同開(kāi)展“計(jì)衛(wèi)聯(lián)手、育醫(yī)結(jié)合”試點(diǎn)工作，2003年7月對(duì)首批4個(gè)點(diǎn)授予“計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)點(diǎn)”牌匾，正式開(kāi)展計(jì)生技術(shù)服務(wù)試點(diǎn)工作；全區(qū)100個(gè)社康站同時(shí)與殘聯(lián)合作舉辦的“殘疾人社區(qū)康復(fù)站”，開(kāi)展殘疾人康復(fù)工作。

1．2全科服務(wù)模式僅就以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容來(lái)看，寶安區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋了疾病預(yù)防、常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和特殊人群保健等內(nèi)容，基本實(shí)現(xiàn)政府提倡的“六位一體”的服務(wù)模式，與國(guó)外的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式相比(1)，同樣體現(xiàn)了以病人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的照顧。這種具有寶安特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，我們稱(chēng)之為全科模式。

2全科服務(wù)模式特點(diǎn)分析

深圳市寶安區(qū)的全科服務(wù)模式具有實(shí)現(xiàn)最佳衛(wèi)生保健、實(shí)現(xiàn)最佳醫(yī)療服務(wù)、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平和效率的顯著特點(diǎn)(2)。

2．1實(shí)現(xiàn)最佳衛(wèi)生保健(1)提供經(jīng)濟(jì)有效的公共衛(wèi)生與個(gè)人服務(wù)。深圳市寶安區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本上能夠保證絕大多數(shù)居民獲得基本的、并且證明是經(jīng)濟(jì)有效的個(gè)人化服務(wù)，使現(xiàn)有的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)能在現(xiàn)階段獲得最大的價(jià)值，滿(mǎn)足居民的需要。(2)財(cái)政政策促進(jìn)健康。目前，保安區(qū)各級(jí)政府、衛(wèi)生局、醫(yī)院已盡可能地采取行之有效的各種財(cái)政政策，用于獎(jiǎng)勵(lì)改善個(gè)人和社區(qū)居民健康的服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)提供者，提倡加強(qiáng)成本效益管理，鼓勵(lì)將為個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)的公共和私人部分投資用于預(yù)防性服務(wù)、急性病的有效治療以及旨在維持高生命質(zhì)量的慢性病的管理，并強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)以及服務(wù)的可及性、可接受性、消費(fèi)者的滿(mǎn)意度等。(3)強(qiáng)調(diào)基層服務(wù)。在寶安區(qū)開(kāi)展的社區(qū)服務(wù)內(nèi)容中，基本上都是基層服務(wù)，包括保證實(shí)現(xiàn)基層服務(wù)的措施如提供足夠的基礎(chǔ)設(shè)施、建立健康檔案、提供足夠的醫(yī)護(hù)人員等。(4)適當(dāng)利用二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。在寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中建立了雙向轉(zhuǎn)診制度，社區(qū)個(gè)人需要專(zhuān)科性的醫(yī)療服務(wù)，一般由社區(qū)醫(yī)生首診后，由社區(qū)醫(yī)生與當(dāng)事人或其家屬共同協(xié)商，在雙方對(duì)所需的專(zhuān)科服務(wù)質(zhì)量、可能的結(jié)果、可能發(fā)生的費(fèi)用有所了解以后，由病人決定是否有必要看專(zhuān)科醫(yī)生。

2．2實(shí)現(xiàn)最佳醫(yī)療服務(wù)(1)醫(yī)療服務(wù)更適應(yīng)個(gè)人和社區(qū)。寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提倡以人為中心，以健康為導(dǎo)向，以社區(qū)為基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生體系緊密結(jié)合，促進(jìn)個(gè)人和社區(qū)健康。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)主要依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員特別是社區(qū)醫(yī)生。他們既是醫(yī)療服務(wù)的提供者、決策者、與個(gè)人和社區(qū)的交流者，又是管理者和社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的成員。正是寶安區(qū)各級(jí)管理者的重視，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生人員的管理與培訓(xùn)，使他們提供的服務(wù)更適應(yīng)于個(gè)人與社區(qū)的需要。(2)爭(zhēng)取每個(gè)居民都有他們熟悉的家庭醫(yī)生(或保健服務(wù)提供者)，并為醫(yī)生熟悉。深圳市寶安區(qū)通過(guò)契約式的服務(wù)、合作醫(yī)療、上門(mén)服務(wù)、健康咨詢(xún)、建立健康檔案、預(yù)約等多種形式，爭(zhēng)取社區(qū)居民都有自己熟悉的家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生通過(guò)各種服務(wù)形式熟悉社區(qū)居民，了解他們的生活狀況、家庭和社區(qū)，這樣，居民的大部分健康問(wèn)題可以由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)處理，使醫(yī)生、護(hù)士等社區(qū)團(tuán)隊(duì)人員與社區(qū)居民形成一種長(zhǎng)期持久的信任關(guān)系。(3)對(duì)社區(qū)醫(yī)療保健人員進(jìn)行培訓(xùn)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，寶安區(qū)在人才培訓(xùn)方面做了大量的工作，如市衛(wèi)生局舉辦了全科醫(yī)學(xué)崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)班12期，共550人次參加；經(jīng)衛(wèi)生部同意，同中山醫(yī)科大學(xué)合作，1999年舉辦兩年制全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)證書(shū)班，學(xué)員56人，現(xiàn)已畢業(yè)；舉辦了各種培訓(xùn)班，如計(jì)劃免疫、婦幼保健、慢性病管理、老年保健、社康站長(zhǎng)、信息管理、電腦操作培訓(xùn)班等14期1180人次；舉辦各類(lèi)專(zhuān)題講座12次1260人次；并經(jīng)常外出學(xué)習(xí)交流。

2．3實(shí)現(xiàn)公平社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，使寶安區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活出現(xiàn)勃勃生機(jī)。但隨著這一體制的發(fā)展和完善，它與生俱來(lái)的內(nèi)在自然性矛盾，也就是它的兩重性，也在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)療、衛(wèi)生、生活等方面凸現(xiàn)出來(lái)，其中衛(wèi)生服務(wù)的不公平性問(wèn)題也日益突出。深圳市寶安區(qū)自1996年5月開(kāi)始試點(diǎn)，1997年全面普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使社區(qū)內(nèi)居民衛(wèi)生資源的擁有量、衛(wèi)生服務(wù)的可及性、可獲得性大大提高，實(shí)現(xiàn)了全區(qū)范圍內(nèi)基本衛(wèi)生服務(wù)的相對(duì)公平。

2．4實(shí)現(xiàn)效率僅僅就經(jīng)濟(jì)效益而言(1999年)，寶安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就有4個(gè)明顯的特點(diǎn)：第一是固定資產(chǎn)投入少，如醫(yī)院人均投入10?郾24萬(wàn)元，社康站投入2?郾06萬(wàn)元；第二是政府年投入經(jīng)費(fèi)少，如醫(yī)院每年人均職工補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)1?郾78萬(wàn)元，社康站補(bǔ)助0?郾37萬(wàn)元；第三是社康站服務(wù)收費(fèi)低，醫(yī)院次均門(mén)診收費(fèi)76?郾52元，社康站收費(fèi)47?郾50元；第四是社康站職工人均盈利水平高，達(dá)到每年每人1615?郾6元，醫(yī)院平均每一職工虧損6454元。實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益，寶安區(qū)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更為重視社會(huì)效益，如為社區(qū)內(nèi)所有居民建立健康檔案，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，進(jìn)行健康檢查等活動(dòng)，增進(jìn)了居民的健康意識(shí)和水平。

3實(shí)施全科服務(wù)模式存在的主要問(wèn)題

3．1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)不能滿(mǎn)足全科服務(wù)需要根據(jù)寶安區(qū)公明醫(yī)院社康中心工作人員資料統(tǒng)計(jì)，幾乎所有的醫(yī)生都不是全科醫(yī)學(xué)出身，所學(xué)專(zhuān)業(yè)非全科醫(yī)學(xué)，少于10％的護(hù)士接受過(guò)社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和訓(xùn)練。從人員總體情況來(lái)看，深圳市寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)不能滿(mǎn)足全科服務(wù)需要。

3．2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制不健全從寶安區(qū)開(kāi)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容看，除了疾病診斷與治療，其他的服務(wù)如社區(qū)內(nèi)健康促進(jìn)，老年保健，婦幼保健，慢病防治，衛(wèi)生預(yù)防基本上是無(wú)償服務(wù)，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入，一般又需要2～3人開(kāi)展此方面的工作，所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，急需健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制。

3．3社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療市場(chǎng)還需要整頓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站附近，無(wú)牌無(wú)證私人診所較多，嚴(yán)重影響了正常的醫(yī)療秩序和社康站的醫(yī)療工作。

3．4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容尚需要進(jìn)一步調(diào)整(3)目前，寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施的“六大功能”在服務(wù)項(xiàng)目方面有一些重疊和交叉，應(yīng)該在過(guò)去運(yùn)作的基礎(chǔ)上加以總結(jié)、分析、歸類(lèi)，重新組合，切實(shí)使社區(qū)全科服務(wù)落到實(shí)處，并保證服務(wù)質(zhì)量。在以上服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整的基礎(chǔ)上，重新設(shè)計(jì)新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，每年對(duì)社區(qū)服務(wù)站開(kāi)展評(píng)估。

3．5病人與社區(qū)醫(yī)生的關(guān)系尚需要加強(qiáng)目前，在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，由于以上等原因，社區(qū)健康服務(wù)的提供并未取得絕大多數(shù)居民的充分信任，在現(xiàn)階段如何在社區(qū)健康工作人員和社區(qū)居民之間建立一種健康依賴(lài)關(guān)系是需要進(jìn)一步探索和研究的。

4全科服務(wù)模式發(fā)展建議

4．1在需求分析的基礎(chǔ)上，提供切合實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目從管理角度來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)針對(duì)居民的需求開(kāi)展服務(wù)。要尋求切合實(shí)際的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，需要開(kāi)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的和以衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的居民需求調(diào)查，并將以上調(diào)查的需求資料與國(guó)家和社區(qū)資料進(jìn)行比較平衡，從而提出適宜的衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制(4，5)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資一要依靠政府給予政策和經(jīng)濟(jì)方面的支持，如將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，大力發(fā)展合作醫(yī)療，將合作醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展結(jié)合起來(lái)；二是要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的籌資力度，探索包括契約式在內(nèi)的多種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資方法，為進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的籌資機(jī)制。

4．2選用訓(xùn)練有素的社區(qū)醫(yī)生，提高現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生的素質(zhì)國(guó)外全科醫(yī)學(xué)的實(shí)踐表明，一位訓(xùn)練有素的家庭醫(yī)生可以適當(dāng)?shù)靥幚泶蠖鄶?shù)人的大部分日常健康問(wèn)題，作為首診醫(yī)生，有利于控制不必要的、過(guò)早的專(zhuān)科服務(wù)利用，使病人獲得適宜的醫(yī)療保健服務(wù)。在寶安區(qū)現(xiàn)階段，適宜的手段是提高現(xiàn)有醫(yī)生的素質(zhì)，加強(qiáng)培訓(xùn)和在職教育，并加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生的有效管理，特別是建立好的激勵(lì)機(jī)制，有利于現(xiàn)有人員素質(zhì)的快速提高。

4．3積極宣傳，加強(qiáng)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作，激勵(lì)所有的居民選擇自己的家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中，密切社康站工作人員與居民的關(guān)系非常重要，應(yīng)該鼓勵(lì)所有的居民都選擇自己的家庭醫(yī)生，并加強(qiáng)合作。起碼每一個(gè)居民都應(yīng)該知道其所居社區(qū)保健醫(yī)生的姓名、聯(lián)系方式。醫(yī)生也應(yīng)該知道居民的姓名和聯(lián)系方式。不論是居民本人，還是醫(yī)生，從職業(yè)的需要出發(fā)，這種合作都需要財(cái)政刺激或契約要求來(lái)加以強(qiáng)化。

4．4更加重視從事以人群為基礎(chǔ)的基層醫(yī)療保健及管理研究首先，研究資金的資助單位應(yīng)該將以社區(qū)、人群為基礎(chǔ)的醫(yī)療、預(yù)防、保健等研究，這類(lèi)直接影響健康結(jié)果的項(xiàng)目列為高度優(yōu)先資助項(xiàng)目；其次，醫(yī)學(xué)院校、研究所也應(yīng)該與衛(wèi)生管理部門(mén)、專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)、社區(qū)或社區(qū)醫(yī)生合作進(jìn)行此類(lèi)項(xiàng)目的研究；此外，還要注意研究的資料應(yīng)該合理地運(yùn)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)決策。

4．5注重社區(qū)服務(wù)信息的收集、傳播和利用注重社區(qū)服務(wù)信息的收集和傳播，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理、社會(huì)交流、研究等工作的開(kāi)展。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展的初級(jí)階段，應(yīng)該注重信息的收集，包括健康檔案的建立及管理，在發(fā)展過(guò)渡階段，應(yīng)注重社區(qū)健康和居民健康檔案的頻繁使用和完善(6)。

參考文獻(xiàn)

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(3)吳凡，應(yīng)曉華，陳文．社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目的界定．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002（7)：5－7

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