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隨著醫(yī)政執(zhí)法實(shí)踐的不斷深入,有關(guān)醫(yī)療事故爭(zhēng)議投訴的處理日趨規(guī)范。然而,在具體案件的調(diào)查處理過(guò)程中,常常要涉及病歷資料真實(shí)性認(rèn)定的問(wèn)題。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議后，病歷將成為認(rèn)定醫(yī)療事故是否存在，判斷醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系的重要證據(jù)。病歷的重要性決定醫(yī)患雙方往往在病歷真實(shí)性問(wèn)題上爭(zhēng)論不休。2004年山東省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)近200起醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，院方涂改甚至偽造病歷現(xiàn)象較為普遍，有1/3以上鑒定案例涉及到病歷的真實(shí)性問(wèn)題。〔1〕此種現(xiàn)象的普遍存在加之相關(guān)法律法規(guī)對(duì)病歷問(wèn)題規(guī)定的缺失增加了執(zhí)法實(shí)踐中處理此類(lèi)問(wèn)題的難度?，F(xiàn)就以下幾個(gè)方面對(duì)病歷資料進(jìn)行分析討論。

一、病歷的概念、分類(lèi)及保管

（一）病歷的概念

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和?！?〕

（二）病歷的分類(lèi)及保管

根據(jù)診療地點(diǎn)的不同，病歷資料可分為門(mén)（急）診病歷和住院病歷。根據(jù)內(nèi)容創(chuàng)造性的不同，住院病歷資料又可分為：客觀病歷資料和主觀病歷資料。主客觀病歷資料的劃分最早于20世紀(jì)80年代始于德國(guó)?！?〕我國(guó)沒(méi)有主客觀病歷資料的法定概念,所以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中也并未出現(xiàn)主客觀病歷資料的稱(chēng)謂，但是有主客觀病歷資料的劃分?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條對(duì)病歷的保管主體有明確的規(guī)定：沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，患者就診的門(mén)（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責(zé)任妥善保存，如果保存不當(dāng)，可能會(huì)因?yàn)榕e證不能而面臨敗訴。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對(duì)病歷保管不力，導(dǎo)致無(wú)法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無(wú)過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)對(duì)其不利的法律后果。

二、病歷的法律屬性

書(shū)證，是指以文字、符號(hào)、圖形等所表達(dá)的思想和記載的內(nèi)容對(duì)案件起證明作用的文件或其他書(shū)面材料。〔4〕從病歷的定義不難看出，病歷材料是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來(lái)證明某種醫(yī)療行為事實(shí)的依據(jù)，屬于證據(jù)法中規(guī)定的書(shū)證范疇。病歷之所以能夠成為證據(jù)首先必須具備證據(jù)的基本特征：客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性，這就要求病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀真實(shí),病歷的保管、復(fù)印、封存及啟封必須依據(jù)法定程序進(jìn)行，否則病歷的證明作用將會(huì)降低，甚至喪失病歷作為證據(jù)的證明力。病歷資料作為書(shū)證除具備上述證據(jù)的基本特征外，還具有自身獨(dú)有的特征：

（一）主體不同。醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為病歷的創(chuàng)作主體。

（二）載體不同。雖然電子病歷是病歷的發(fā)展趨勢(shì),但傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在目前仍然是病歷的主要載體，包括病程記錄及各種知情同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)。

（三）內(nèi)容不同。病歷資料是醫(yī)務(wù)人員對(duì)就診者傷病情況、診療過(guò)程、傷病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的記錄,記載著就診者身份、病情、治療結(jié)果等多種信息。

三、病歷的復(fù)印

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條第一款規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印門(mén)（急）診病歷和住院病歷的客觀病歷資料部分，而對(duì)于主觀病歷資料部分，現(xiàn)行法律法規(guī)并沒(méi)有明確規(guī)定主觀病歷是否可以復(fù)印。衛(wèi)生部2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》也只是規(guī)定可以在雙方都在場(chǎng)的情況下封存和啟封主觀病歷，對(duì)于能否復(fù)印并未提及，醫(yī)政執(zhí)法實(shí)踐發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也均不同意患者復(fù)印主觀病歷，理由多為法律法規(guī)沒(méi)有規(guī)定及病歷為醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立創(chuàng)作完成，受著作權(quán)法保護(hù)等等。筆者認(rèn)為病歷資料應(yīng)全部允許患者復(fù)印留存，理由如下：

（一）允許患者了解病歷的全部?jī)?nèi)容是多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家通行的做法。

（二）在醫(yī)患關(guān)系仍舊緊張的情況下，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一定程度上改善醫(yī)患關(guān)系。

（三）在醫(yī)療信息共享較為困難的現(xiàn)階段，患者了解病歷內(nèi)容有利于日后就醫(yī)，一定程度上保障了患者的知情權(quán)和生命健康權(quán)。

四、病歷的封存與啟封

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定:“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封”。條例同時(shí)強(qiáng)調(diào)必須在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下予以封存和啟封，只有雙方共同在場(chǎng),才能保證所封存病歷資料的真實(shí)性，此規(guī)定充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對(duì)等。除此之外，現(xiàn)行法律法規(guī)對(duì)于封存和啟封并無(wú)其他規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存啟封程序也不盡相同。為了做好病歷的封存和啟封工作，增強(qiáng)封存病歷的可信性，減少因此環(huán)節(jié)處理不當(dāng)所帶來(lái)的不必要的投訴，筆者建議：

（一）封存環(huán)節(jié)增設(shè)第三方。除雙方在場(chǎng)外，可以考慮增加衛(wèi)生行政部門(mén)等行政機(jī)關(guān)工作人員或公證人員，以規(guī)范封存程序，增強(qiáng)可信性。

（二）增加對(duì)封存期限的約定。封存病歷多為疑難病歷，具有很高的醫(yī)學(xué)參考價(jià)值。但是一旦發(fā)生爭(zhēng)議并封存后，多數(shù)病歷也就成了“死病歷”，其科學(xué)價(jià)值無(wú)法得到發(fā)揮。為使這些所謂的“死病歷”得到有效的利用，在封存過(guò)程中可以共同約定封存時(shí)限，到期后通知患者或其人共同啟封。如果患方拒絕到場(chǎng)，即可認(rèn)為放棄在場(chǎng)見(jiàn)證的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以啟封病歷，進(jìn)行歸檔保存。

五、病歷的真實(shí)性認(rèn)定問(wèn)題

病歷的書(shū)寫(xiě)、保管、復(fù)印、封存和啟封中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)違反法律法規(guī)規(guī)定的情形，均可能導(dǎo)致對(duì)病歷真實(shí)性的質(zhì)疑，病歷的證據(jù)作用都有可能會(huì)被否定。醫(yī)政執(zhí)法實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)病歷真實(shí)性的質(zhì)疑多發(fā)生在醫(yī)療事故鑒定階段和醫(yī)療損害賠償糾紛案件的審理過(guò)程中，相關(guān)部門(mén)對(duì)病歷真實(shí)性認(rèn)定的規(guī)定可以在醫(yī)政執(zhí)法實(shí)踐中進(jìn)行參照。

（一）醫(yī)療事故鑒定階段真實(shí)性認(rèn)定的規(guī)定《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)問(wèn)題的批復(fù)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】496號(hào)）第三條規(guī)定：“在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，如果醫(yī)患雙方均無(wú)證據(jù)否定所提交的病歷資料的真實(shí)性，則該病歷資料應(yīng)當(dāng)作為鑒定依據(jù)”，可以理解為雙方無(wú)證據(jù)否定即可肯定病歷的真實(shí)性?！缎l(wèi)生部對(duì)陜西省衛(wèi)生廳（94）陜衛(wèi)醫(yī)函018號(hào)請(qǐng)示的答復(fù)中稱(chēng)：病員及家屬提出醫(yī)療單位或有關(guān)當(dāng)事人有涂改、偽造病案行為的，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)認(rèn)為有必要，可以向司法部門(mén)或有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)文檢。

（二）醫(yī)療損害賠償糾紛案件過(guò)程中對(duì)真實(shí)性認(rèn)定的規(guī)定《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于印發(fā)<北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）>的通知》（京高法發(fā)[2010]第400號(hào)）第13條規(guī)定：當(dāng)事人對(duì)病歷資料及其他進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定所需的材料的真實(shí)性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)由人民法院先行組織雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證。人民法院應(yīng)根據(jù)舉證、質(zhì)證的具體情況進(jìn)行審查。經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應(yīng)通過(guò)咨詢(xún)專(zhuān)家、委托文件檢驗(yàn)、病歷評(píng)估或由鑒定專(zhuān)家作初步判斷來(lái)認(rèn)定瑕疵病歷是否對(duì)鑒定有實(shí)質(zhì)性影響。如果沒(méi)有實(shí)質(zhì)性影響，則仍可繼續(xù)進(jìn)行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù)；如果有實(shí)質(zhì)性影響，造成鑒定無(wú)法客觀進(jìn)行的，則應(yīng)終止鑒定。

醫(yī)政執(zhí)法人員因技術(shù)條件及專(zhuān)業(yè)水平所限，在實(shí)際執(zhí)法工作中鑒別、認(rèn)定病歷是否涂改、偽造較為困難。建議參照上述規(guī)定，告知質(zhì)疑病歷資料真實(shí)性的一方可以向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)文檢。如文檢結(jié)果確系涂改、偽造病歷，則我們可以依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十八條和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定對(duì)相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處罰。