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城市醫(yī)療保障體系建設(shè)是重要的民生問題，與人民幸福安康息息相關(guān)．隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，健全、完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要內(nèi)容．設(shè)計(jì)合理的與第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心）結(jié)算付款方案接軌的醫(yī)院管理辦法，保證有效醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)到位，從而保障醫(yī)院醫(yī)療工作的正常運(yùn)行．

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心結(jié)算辦法

為保障參保人住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，鼓勵(lì)醫(yī)院為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)降低個(gè)人住院負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，在確保醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡的基礎(chǔ)上，以本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革3年改革方案（2009年到2011年）為指導(dǎo)思想，本著“公平、公開、科學(xué)、合理”的原則，堅(jiān)持“以人為本，服務(wù)優(yōu)先”的理念，結(jié)合本市實(shí)際制定結(jié)算辦法．

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心結(jié)算辦法以下簡(jiǎn)稱辦法以“總量控制”為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)協(xié)議履行情況建立以“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”、“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”及“績(jī)效考核”為體系的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付辦法，將結(jié)算、考核與撥付進(jìn)行有機(jī)結(jié)合．辦法適用于本市各級(jí)別醫(yī)院所發(fā)生的屬于“病種付費(fèi)”以外，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算．

1.2辦法醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間對(duì)發(fā)生在一定結(jié)算周期內(nèi)，符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)住院費(fèi)用的結(jié)算與撥付方式．參保職工按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定所享受的住院待遇不因結(jié)算辦法而改變．1.3結(jié)算周期辦法以1個(gè)季度為結(jié)算周期．對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用撥付實(shí)行的是“績(jī)效分類預(yù)付、結(jié)算周期清算”的方式，即：每個(gè)結(jié)算周期前按照績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)其住院費(fèi)用進(jìn)行預(yù)付，結(jié)算周期末按照“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，扣除已預(yù)付的資金、服務(wù)質(zhì)量保證金，計(jì)算出最后實(shí)際撥付基金金額．

2相關(guān)指標(biāo)解釋

2.1“總量控制”是指根據(jù)年度基金收入和既往住院費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出統(tǒng)籌基金支出預(yù)算，對(duì)結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支出實(shí)行總量控制．

（1）“總量控制”系數(shù)為可撥付住院統(tǒng)籌基金預(yù)算與實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金之比．

（2）“總量控制”系數(shù)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心根據(jù)基金收支情況進(jìn)行測(cè)算并公布．

2.2“質(zhì)信雙評(píng)”是指“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”與“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”:

（1）“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”是對(duì)醫(yī)院為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一個(gè)結(jié)算周期根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表”進(jìn)行評(píng)分，得分除以一百后成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)算系數(shù)”，該系數(shù)決定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)的住院費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；

（2）“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”是對(duì)醫(yī)院履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》情況進(jìn)行考評(píng)，每一個(gè)結(jié)算周期根據(jù)“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)表”進(jìn)行考核評(píng)分，根據(jù)評(píng)分情況支付當(dāng)期服務(wù)質(zhì)量保證金；

（3）“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”與“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”滿分均為100.

2.3“考核付費(fèi)”是指根據(jù)“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”與“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”情況，每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，根據(jù)績(jī)效考核，分類對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金進(jìn)行審核、撥付：

（1）績(jī)效考核滿分為100分，“服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)”與“履約誠(chéng)信評(píng)價(jià)”評(píng)分在績(jī)效考核分?jǐn)?shù)中各占50%；

（2）根據(jù)績(jī)效考核決定對(duì)醫(yī)院的住院費(fèi)用預(yù)付方式及審核模式；

（3）對(duì)于提前預(yù)付的醫(yī)院，按照績(jī)效考核情況，依據(jù)其上年度同期住院醫(yī)療費(fèi)用的一定比例進(jìn)行預(yù)付．

（4）按照績(jī)效考核情況，住院費(fèi)用預(yù)付方式、審核模式的更改自下一個(gè)結(jié)算周期開始，根據(jù)其下一次績(jī)效考核情況實(shí)時(shí)進(jìn)行調(diào)整．

3績(jī)效考核分類

A類，考核分值95分以上；B類，考核分值85～94分；C類，考核分值75～84分；D類，考核分值75分以下．

4醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理設(shè)計(jì)

依據(jù)醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考評(píng)的相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)本著對(duì)患者、基金管理方的責(zé)任，設(shè)計(jì)相適應(yīng)部隊(duì)醫(yī)院的管理辦法，可以有效遏制過度醫(yī)療及不合理醫(yī)療行為，使醫(yī)保中心撥付醫(yī)院資金及時(shí)到位．做法有：利用成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院“軍衛(wèi)一號(hào)”數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)計(jì)科室醫(yī)?；颊呖己斯芾碇笜?biāo)，使管理目標(biāo)明確、方法科學(xué)、手段到位，臨床科室能依據(jù)指標(biāo)以及考核數(shù)據(jù)履行細(xì)節(jié)管理，醫(yī)院管理職能部門做到宏觀監(jiān)管．

4.1平均住院日管理

計(jì)算出成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院3a各臨床科室平均住院日，結(jié)合總后衛(wèi)生部及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳規(guī)定的平均住院日，合理分配各臨床科室指標(biāo)．按百分制超出1d扣1分．

4.2住院費(fèi)用增長(zhǎng)率管理

控制成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率小于等于本市住院費(fèi)用平均增長(zhǎng)率，制定每季度科室大額費(fèi)用患者收治人次，如大脊柱矯形內(nèi)固定手術(shù)，血管矯形大支架放置手術(shù)等，核定各科室定額醫(yī)療費(fèi)用．利用“軍衛(wèi)一號(hào)”數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算出每個(gè)臨床科室每個(gè)月住院總費(fèi)用，并與上個(gè)月相比增長(zhǎng)率，在季度結(jié)算時(shí)，超出醫(yī)院核定的住院費(fèi)用總額5個(gè)百分點(diǎn)按百分制扣1分．

4.3自費(fèi)率管理

科室使用自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用不超過醫(yī)療總費(fèi)用10%．設(shè)計(jì)科室自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目管理軟件，對(duì)每個(gè)患者自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，每季度按核算單元匯總，每超出一個(gè)百分點(diǎn)，按百分制扣1分．

4.4藥品費(fèi)占比管理

不超過50%，控制藥品費(fèi)占總醫(yī)藥費(fèi)比例，可遏制濫用藥現(xiàn)象．每季度統(tǒng)計(jì)各科室藥品費(fèi)占比，超過一個(gè)百分點(diǎn)，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)．

4.5物理治療與康復(fù)、中醫(yī)（外治、針刺、灸法、推拿、中醫(yī)特殊療法）占比管理

中醫(yī)科不超過總住院醫(yī)療費(fèi)用15%，其它科室不超過2%，以控制和降低呈增長(zhǎng)趨勢(shì)的過度治療費(fèi)用．設(shè)計(jì)科室物理與康復(fù)、中醫(yī)治療管理軟件，對(duì)每個(gè)患者的相關(guān)治療進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，每季度按核算單元匯總，每超出一個(gè)百分點(diǎn)，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)．

4.6檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用占比管理

占總住院醫(yī)療費(fèi)用比不超過20%，以控制和降低呈增長(zhǎng)趨勢(shì)的過度檢查費(fèi)用．設(shè)計(jì)科室檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用管理軟件，對(duì)每個(gè)患者的相關(guān)檢查進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，每季度按核算單元匯總，每超出一個(gè)百分點(diǎn)，按百分制扣1分，并在全院相關(guān)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)．

4.7績(jī)效管理

（1）考核分值在95分以上的科室，建議醫(yī)保中心不抽查該科室病歷審核，給予醫(yī)院質(zhì)量管理考評(píng)經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)分值10分；

（2）考核分值在85～94分的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室總住院人數(shù)10%的病歷審核，住院總費(fèi)用超標(biāo)5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（3）考核分值在75～84分的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室總住院人數(shù)20%的病歷審核，所扣分值與醫(yī)院質(zhì)量管理考評(píng)經(jīng)濟(jì)處罰分值掛鉤，住院總費(fèi)用超標(biāo)5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；

（4）考核分值在75分以下的科室，建議醫(yī)保中心抽查該科室醫(yī)保住院患者病歷審核，并進(jìn)駐實(shí)地核查，所扣分值與醫(yī)院質(zhì)量管理考評(píng)經(jīng)濟(jì)處罰分值掛鉤，當(dāng)期發(fā)生的醫(yī)?；颊哚t(yī)療住院費(fèi)用匯總不予計(jì)算到科室總費(fèi)用中．

5醫(yī)院履約誠(chéng)信管理

履行與醫(yī)保中心簽訂的服務(wù)協(xié)議，是部隊(duì)醫(yī)院收治地方醫(yī)?；颊叩臈l件，因此要接受醫(yī)保中心對(duì)成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院就醫(yī)管理；醫(yī)療行為的審核、稽核；參保人滿意度的評(píng)價(jià)．相對(duì)應(yīng)制定醫(yī)院履約誠(chéng)信管理公約．

（1）科室有虛擬（假）住院患者，每核實(shí)一例，按百分制扣10分；

（2）分解住院人次，如出院不滿24h再次入院，或出院1周內(nèi)非急診狀況再次入院的患者，每核實(shí)1例，按百分制扣2分；

（3）門診大處方，每百人核實(shí)1例，按百分制扣2分；

（4）掛床住院，每核實(shí)1例，按百分制扣2分；

（5）達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)，降低標(biāo)準(zhǔn)收住院，每核實(shí)1例扣2分；

（6）推諉參保患者，拒絕收治醫(yī)?；颊撸亢藢?shí)一例，按百分制扣2分；

（7）不按發(fā)改委制訂的收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)加價(jià)，每核實(shí)1例，按百分制扣1分；

（8）未如實(shí)上傳住院醫(yī)療費(fèi)用，讓患者自費(fèi)門診交納費(fèi)用，每核實(shí)1例，按百分制扣1分；

（9）1個(gè)結(jié)算周期內(nèi)，每核實(shí)1例有效投訴，按百分制扣3分．投訴在2周內(nèi)未予處理，扣30分；

（10）獎(jiǎng)懲制度管理計(jì)算出被扣分?jǐn)?shù)所值季度結(jié)算費(fèi)用的金額，按扣分換算出等價(jià)扣款金額，由科室勞務(wù)費(fèi)承擔(dān)50%，醫(yī)院承擔(dān)50%。