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1臨床資料

本組患者8例，年齡21～37歲，平均29．3歲，孕周31～40周，平均（36±3）周，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～10年，流產(chǎn)次數(shù)1～4次，并發(fā)胎盤植入3例，占37％，術(shù)前無陰道流血2例，有陰道流血6例，其中2例為大量出血，8例均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中1例失血過多，止血困難，行子宮次切術(shù)，經(jīng)住院治療7～15d，均康復(fù)出院。新生兒出生Apgar評(píng)分1例為7分，5例為9～10分，2例早產(chǎn)兒送NICU治療，6例新生兒按常規(guī)母嬰同室，母嬰均康復(fù)出院。

2護(hù)理

2．1術(shù)前護(hù)理

2．1．1期待療法期間的護(hù)理

兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長(zhǎng)孕周，糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，酌情使用抗生素預(yù)防感染等措施，對(duì)于沒有產(chǎn)前出血的前置胎盤患者，不使用藥物，僅密切觀察更為合理。期待過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng)和胎心，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位為主，以減輕下腔靜脈受壓，增強(qiáng)回心血量，糾正妊娠子宮的右旋，以利子宮胎盤血液循環(huán)，提高灌注量，增強(qiáng)胎兒的氧供和營養(yǎng)。告知患者避免撫摸乳頭、腹部，禁止肛查、灌腸，以免誘發(fā)子宮收縮，囑患者增加新鮮蔬菜、水果的攝入，保持大便通暢。其中2例在期待療法過程中出現(xiàn)產(chǎn)前出血而提前終止妊娠。

2．1．2術(shù)前準(zhǔn)備

兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量及兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于一般的剖宮產(chǎn)出血。為此，手術(shù)前儲(chǔ)血、配血準(zhǔn)備，預(yù)存式自體輸血是目前相對(duì)安全的臨床用血方式。前置胎盤患者為產(chǎn)科自體輸血的適應(yīng)癥，患者紅細(xì)胞壓積＞0．34，血紅蛋白＞110g／L，一般情況較好者，于妊娠32周開始自體儲(chǔ)血，每周1次，每次抽血200ml，抽血的同時(shí)靜脈滴注500～1000ml晶體液以補(bǔ)充血容量，嚴(yán)密觀察自覺癥狀、血壓、宮縮及胎心變化，補(bǔ)充含鐵制劑，增強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)前48～72h行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查并配血，建立良好的靜脈通路和保證足量的同型血源。本組2例患者符合自體輸血條件，行預(yù)存式自體輸血。

2．2大出血的搶救及護(hù)理

胎盤前置和胎盤植入是兇險(xiǎn)性前置胎盤出血的主要原因，由于胎盤植入造成胎盤剝離面不全，胎盤血竇開放引起的產(chǎn)后出血十分兇險(xiǎn)。本組產(chǎn)前大出血2例，均為短期內(nèi)一次性出血達(dá)500～2000ml，產(chǎn)后出血4例，出血量達(dá)500～5000ml，其中1例發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)，其余均發(fā)生在術(shù)中。本組患者術(shù)前均制定大出血急救預(yù)案，備好氧氣、急救藥品（縮宮素、卡前列素氨丁三醇、碘仿紗條），同時(shí)做好子宮次切的手術(shù)準(zhǔn)備，開通兩條靜脈通路，其中一路為頸內(nèi)靜脈。本組術(shù)中均運(yùn)用縮宮素卡前列素氨丁三醇等促進(jìn)子宮收縮藥。輸血6例，輸入前將血袋置于35～38℃的溫水中，輕輕搖動(dòng)血袋并不斷測(cè)試水溫，15min后取出備用［3］。本組6例因出血過多輸入2～10U紅細(xì)胞，其中1例輸入2U紅細(xì)胞30min后出現(xiàn)寒顫，立即予靜脈注射地塞米松10mg，15min后寒顫停止，其余未發(fā)生反應(yīng)。經(jīng)過密切的觀察和積極搶救，本組患者均脫離危險(xiǎn)，其中1例因植入胎盤面積大，各種止血治療無效，行子宮次切術(shù)。

2．3子宮切除的護(hù)理

由于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者高胎盤植入率，術(shù)前即告知孕婦及家屬在手術(shù)過程中可能由于胎盤植入引起大出血，若經(jīng)積極處理無效時(shí)，為挽救產(chǎn)婦生命需要作子宮切除，使患者及家屬對(duì)病情有充分了解，做好心理護(hù)理，對(duì)可能出現(xiàn)的產(chǎn)后出血、切除子宮等不良后果有足夠的心理準(zhǔn)備，以減少手術(shù)時(shí)與患者溝通的時(shí)間，減輕患者的恐懼感。本組1例因胎盤植入面積大，各種止血治療無效，行子宮次切術(shù)，未發(fā)生醫(yī)患糾紛。

2．4術(shù)后護(hù)理

2．4．1病情觀察

胎兒娩出后24h內(nèi)是產(chǎn)婦出血的高危時(shí)段，且兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率更高，剖宮產(chǎn)術(shù)后24～48h連續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色、生命體征、尿量的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)，特別是陰道流血情況，一旦患者出現(xiàn)大出血，立即啟動(dòng)搶救應(yīng)急方案。本組1例發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)，護(hù)士觀察到患者精神萎靡、胸悶，按壓宮底，壓出宮腔積血1500ml，血壓67／48mmHg，心率128次／min，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑注射催產(chǎn)素20U，輸入懸浮紅細(xì)胞2U，新鮮冰凍血漿250ml，代血漿500ml?；颊哐獕盒穆蕽u恢復(fù)正常，子宮收縮佳。

2．4．2感染的預(yù)防及護(hù)理

兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的感染與手術(shù)、產(chǎn)后出血、貧血、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、化療藥物的使用（胎盤植入保守治療），機(jī)體免疫力下降等多種因素相關(guān)。術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者的體溫變化，嚴(yán)密觀察惡露量、性狀、有無異味，保持病室清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制探望人數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口敷料干燥。每天給予溫水擦浴，協(xié)助翻身拍背，每天2次，并檢查全身皮膚，尤其是背部、尾骶部皮膚，避免壓瘡，嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗生素。本組3例病人術(shù)后1～2d體溫超過38℃，最高達(dá)38．7℃，3d后體溫恢復(fù)正常。3小結(jié)兇險(xiǎn)性前置胎盤因其產(chǎn)后出血率高，出血兇險(xiǎn)嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，對(duì)此類患者術(shù)前足夠重視，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察，積極快速有效搶救是護(hù)理重點(diǎn)。然而，積極做好婦女保健宣傳教育工作，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生更為重要。

作者：陶曉琴袁慧琴史玲美單位：浙江省湖州市中心醫(yī)院