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1CNS的基本概念
在長(zhǎng)期的臨床護(hù)理實(shí)踐中,護(hù)士群體中往往自然形成或出現(xiàn)這樣一些人才,他們?cè)谀硞€(gè)臨床護(hù)理領(lǐng)域具有廣博的、豐富的工作經(jīng)驗(yàn),具有先進(jìn)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和高超的臨床技能,能向病人提供最高質(zhì)量的護(hù)理。[3]這種建立在經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和技能基礎(chǔ)上的非同一般的臨床能力,使他們具有權(quán)威性。這種權(quán)威的地位是得到同行、其他醫(yī)務(wù)工作者以及服務(wù)對(duì)象的普遍認(rèn)同的。他們?cè)谧龊貌∪说闹苯幼o(hù)理工作的同時(shí),還常常承擔(dān)起同行和病人的咨詢(xún)者、指導(dǎo)者等角色。在習(xí)慣上,人們稱(chēng)這些人才為“護(hù)理臨床專(zhuān)家”(nurseclinician)。[3]
傳統(tǒng)概念上的這些“護(hù)理臨床專(zhuān)家”,可以說(shuō)是現(xiàn)代意義上的CNS的雛形?,F(xiàn)在的CNS同樣需要具有上述“護(hù)理臨床專(zhuān)家”的特征,不同之處在于,CNS還需具備一定的執(zhí)業(yè)資格,遵循相應(yīng)的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn),可有其專(zhuān)門(mén)的工作崗位和崗位職責(zé)。換言之,CNS已成為一種正式的職業(yè)稱(chēng)謂,如同開(kāi)業(yè)護(hù)士(nursepractitioner)、護(hù)士助產(chǎn)士和護(hù)士麻醉師一樣,CNS是在護(hù)理專(zhuān)門(mén)化(specializationinnursing)的進(jìn)程中,形成的護(hù)理專(zhuān)業(yè)中的一種分工,一種專(zhuān)門(mén)化的角色。[1]
在香港地區(qū),已將CNS翻譯為“專(zhuān)科護(hù)士”。近年來(lái),國(guó)內(nèi)報(bào)道了一些“專(zhuān)科護(hù)士”的工作和活動(dòng),例如糖尿病護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士。從其培訓(xùn)和工作內(nèi)容來(lái)看,我國(guó)報(bào)道的這些“專(zhuān)科護(hù)士”也相當(dāng)于西方國(guó)家的CNS。值得注意的是,這里所指的“專(zhuān)科護(hù)士”是CNS,是高級(jí)臨床護(hù)理工作者,不可與“在某一專(zhuān)科工作的護(hù)士”等同起來(lái)或相混淆。
2CNS的基本執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)
美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)要求CNS必須是注冊(cè)護(hù)士(reg-isterednurse,RN),并具備以下條件:①通過(guò)碩士、博士學(xué)位學(xué)習(xí)獲得與某個(gè)護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)的科學(xué)知識(shí)和高級(jí)臨床實(shí)踐訓(xùn)練,具有分析復(fù)雜的臨床問(wèn)題的能力,具有廣博的理論知識(shí)并能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用,并能預(yù)見(jiàn)護(hù)理措施的短期和長(zhǎng)期效果;②獲得專(zhuān)業(yè)資格和證書(shū);③以病人/顧客(client)/家庭為專(zhuān)業(yè)服務(wù)對(duì)象。[3]這3方面的條件分述如下。
2.1學(xué)歷要求
在美國(guó),培養(yǎng)CNS的研究生層次的教育始于半個(gè)世紀(jì)之前。70年代初,美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)提出CNS應(yīng)具有碩士學(xué)位。至80年代中期,全美已有100多個(gè)經(jīng)評(píng)審合格的CNS碩士學(xué)位課程。然而,對(duì)CNS的學(xué)歷要求并未以立法形式規(guī)定,故并非現(xiàn)在所有的CNS都具有碩士、博士學(xué)位?,F(xiàn)有的CNS訓(xùn)練課程均為RN的畢業(yè)后教育,時(shí)間從為期數(shù)個(gè)月的專(zhuān)科證書(shū)課程,到通常為2年(以全日制計(jì))的碩士學(xué)位課程不等。[4]其他一些國(guó)家和地區(qū)也是兼有學(xué)位課程和非學(xué)歷教育的專(zhuān)科證書(shū)課程。在現(xiàn)實(shí)中,有不少CNS是先完成專(zhuān)科證書(shū)課程,取得執(zhí)業(yè)資格,再攻讀碩士學(xué)位。
2.2資格認(rèn)定
CNS訓(xùn)練課程的辦學(xué)資格,需獲得有關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或團(tuán)體的評(píng)審和認(rèn)定,學(xué)員畢業(yè)或結(jié)業(yè)時(shí)才能獲得相應(yīng)專(zhuān)科CNS的執(zhí)業(yè)資格。例如,中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院、香港大學(xué)專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)院和香港造瘺治療師學(xué)會(huì)聯(lián)合開(kāi)辦了中國(guó)內(nèi)地第一所造口治療師學(xué)校,招收具有注冊(cè)護(hù)士資格的、有相關(guān)專(zhuān)科實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)士,課程內(nèi)容包括造口護(hù)理、大小便失禁護(hù)理、傷口護(hù)理以及護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展等方面的理論知識(shí)和護(hù)理技術(shù)。2001年4月,該校第一期學(xué)員已完成學(xué)業(yè),結(jié)業(yè)時(shí)獲得了世界造口治療師協(xié)會(huì)認(rèn)可的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。這所學(xué)校的成立,對(duì)促進(jìn)我國(guó)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展具有重要意義。
2.3服務(wù)對(duì)象
既然CNS是護(hù)理臨床專(zhuān)家,就必須以某個(gè)臨床領(lǐng)域?yàn)槠鋵?zhuān)業(yè)方向,以某個(gè)特定的人群為其服務(wù)對(duì)象。CNS工作的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域很多,例如兒科、新生兒、婦兒保健、老年科、腎病和腎移植、癌癥、腸造口、大小便失禁問(wèn)題、CCU、心肺疾病、糖尿病等。如果離開(kāi)了對(duì)其服務(wù)群體的臨床工作,就不再成其為CNS。
3CNS的工作內(nèi)容和職責(zé)
CNS的工作內(nèi)容和職責(zé)不是標(biāo)準(zhǔn)劃一的,既沒(méi)有現(xiàn)成的模式可以參照或依循,亦無(wú)法簡(jiǎn)單界定其工作范疇。筆者曾就此話題與幾位CNS交談,她們各自的工作內(nèi)容和職責(zé)范圍就毫無(wú)相似之處。
美國(guó)紐約市的1位老年科CNS受聘于一家大醫(yī)院,服務(wù)對(duì)象為因患急癥或慢性病病情加重而到該醫(yī)院各科住院治療的當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老院的老人。她的工作職責(zé)一是從老人入院到出院,全面評(píng)估、掌握、隨訪老人的情況;二是運(yùn)用她在老年護(hù)理方面的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng),例如對(duì)老人的壓瘡、造口及皮膚病患的護(hù)理,老年性癡呆、譫妄或精神錯(cuò)亂的處理,老年糖尿病的處理,營(yíng)養(yǎng)和液體的攝入,吞咽能力的評(píng)估和吞咽問(wèn)題的處理,疼痛的評(píng)估和處理,廢用性損害的預(yù)防等,協(xié)助醫(yī)院各科醫(yī)務(wù)人員給老人提供全面的治療護(hù)理;三是在老人、家屬、養(yǎng)老院和醫(yī)院之間起溝通、協(xié)調(diào)作用,減少因環(huán)境條件改變而影響對(duì)老人的照料,使老人得到連續(xù)性的護(hù)理。因老年人常常患有多種疾病或功能障礙,她對(duì)老人健康狀況的全面評(píng)估,對(duì)老年科問(wèn)題的獨(dú)到見(jiàn)解,以及她在有關(guān)各方之間所做的協(xié)調(diào)工作,使醫(yī)務(wù)人員不至于因老人急癥住院,而中斷或忽略了對(duì)老人其他慢性病癥或功能障礙的全面處置。這位CNS說(shuō),她能以統(tǒng)計(jì)數(shù)字向院方證明,她的工作使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、效率提高,使老人住院時(shí)間縮短,從而為醫(yī)院節(jié)省了開(kāi)支。
紐約市另一家大醫(yī)院有1位CCU的CNS,她每周部分時(shí)間參與CCU的日常護(hù)理工作(參加輪班),同時(shí)負(fù)責(zé)全院護(hù)士的心臟急癥急救課程的組織和授課,還作為當(dāng)?shù)刈o(hù)理學(xué)院的兼職教師,為護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生講授相應(yīng)的課程。
澳大利亞巴臘德地區(qū)的1位大小便失禁問(wèn)題的CNS在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開(kāi)設(shè)專(zhuān)科診室已達(dá)10年之久,前來(lái)診治的病人中,有不少人是由醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來(lái)的。除了門(mén)診,她還到養(yǎng)老院、老人公寓和病人家中出診,服務(wù)對(duì)象包括從兒童到各年齡段的成人。筆者觀看了她為1位初診病人診治的全過(guò)程,評(píng)估內(nèi)容之詳盡,原因分析之透徹,治療指導(dǎo)之具體,無(wú)不反映出她的專(zhuān)業(yè)水平。前來(lái)初診的這位70多歲的女病人說(shuō),尿失禁問(wèn)題已困擾她2年多,使她不敢出遠(yuǎn)門(mén),白天每小時(shí)上廁所,夜間也得起床4次。這位CNS說(shuō),病人尿失禁的原因和程度不同,能為他們解除難言的痛苦,她感到自己的工作是很有意義的。
通過(guò)分析以上幾位CNS的談話,歸納出她們的工作主要有以下特點(diǎn):①CNS的工作有相當(dāng)大的獨(dú)立性,可以是獨(dú)立于常規(guī)臨床護(hù)理分工的工作者;②CNS提供專(zhuān)門(mén)化的護(hù)理服務(wù),這些服務(wù)是常規(guī)的醫(yī)護(hù)工作未能提供的,或未能全面地、系統(tǒng)地、連續(xù)地提供的,故CNS的工作彌補(bǔ)了常規(guī)醫(yī)護(hù)工作的不足;③CNS的工作內(nèi)容因崗位責(zé)任、工作機(jī)構(gòu)的需要、服務(wù)對(duì)象的特征等各種影響因素而異,也與CNS本人的專(zhuān)長(zhǎng)和工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān);④CNS的工作范圍可以是以醫(yī)院中某個(gè)部門(mén)為主,可以是面向全醫(yī)院,也可以是面向整個(gè)社區(qū);⑤CNS的專(zhuān)長(zhǎng)需要大量的臨床實(shí)踐加上專(zhuān)業(yè)教育才能形成;⑥CNS的成長(zhǎng)和成熟需要一定的時(shí)間和得到支持,才能達(dá)到充分發(fā)揮其潛在能力的目的。
由于CNS的工作方式、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和崗位職責(zé)與傳統(tǒng)的臨床護(hù)理分工有如此大的區(qū)別,就不難理解在CNS這支隊(duì)伍的發(fā)展過(guò)程中,有必要界定CNS的基本角色作用,也不難理解CNS在工作中可能遇到的問(wèn)題或困難。
4CNS的角色作用
在臨床護(hù)理專(zhuān)門(mén)化的分工中,與開(kāi)業(yè)護(hù)士、護(hù)士助產(chǎn)士和護(hù)士麻醉師比較而言,CNS的工作內(nèi)容、形式最為多樣化。界定CNS的角色作用有利于在這一問(wèn)題上形成基本共識(shí)。關(guān)于CNS的角色作用有各種觀點(diǎn)和歸類(lèi)方法,根據(jù)Ryan-Merritt等人的分析可分為6個(gè)方面:①作為病人的直接護(hù)理者和護(hù)理的指導(dǎo)者,提供、管理、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)護(hù)理;②作為協(xié)作者,為實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)與各學(xué)科專(zhuān)業(yè)的人員協(xié)調(diào)合作;③作為教師,幫助和促進(jìn)他人學(xué)習(xí);④作為顧問(wèn),向咨詢(xún)者提供專(zhuān)家意見(jiàn)和建議;⑤作為研究者,通過(guò)科學(xué)研究獲取新的知識(shí)以豐富護(hù)理知識(shí)體系和改進(jìn)護(hù)理實(shí)踐;⑥作為管理者,應(yīng)用管理程序(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、控制和評(píng)價(jià))營(yíng)建一個(gè)有利于護(hù)理實(shí)踐的環(huán)境。[5]
以上6個(gè)方面,對(duì)CNS提出了相當(dāng)高而且全面的要求。在實(shí)踐中,不可能賦予這些要求以同等重要性,一個(gè)CNS的角色作用會(huì)因崗位職責(zé)的不同需要而有所側(cè)重,或因本人工作經(jīng)驗(yàn)的積累而循序漸進(jìn)地?cái)U(kuò)展變化。如前所述,CNS的專(zhuān)長(zhǎng)的形成需要大量的臨床實(shí)踐,其成長(zhǎng)和成熟是需要一定時(shí)間的。
5CNS角色存在的問(wèn)題
Harrell等人列舉了CNS在工作中可能遇到的問(wèn)題或困難:①工作職責(zé)不明確;②學(xué)歷要求未以立法形式規(guī)定;③工作不為普通護(hù)士理解和接受;④提出的意見(jiàn)或建議缺乏權(quán)威性;⑤缺少支持特別是來(lái)自行政管理層的支持;⑥擔(dān)任行政、教學(xué)職務(wù)的CNS過(guò)多地陷于行政事務(wù)或教學(xué)工作而失去了臨床工作的角色作用。[4]
CNS是傳統(tǒng)的護(hù)理分工中不存在的“新工種”,作為一種新事物,遇到一些問(wèn)題或困難是很自然的。一個(gè)CNS必須接受挑戰(zhàn),因勢(shì)利導(dǎo)地應(yīng)對(duì)和處理好這些問(wèn)題。Harrell等人曾建議數(shù)個(gè)CNS在同一個(gè)單位(例如一家醫(yī)院)工作,以便形成一個(gè)群體,有利于同事之間的溝通、協(xié)調(diào)、支持,分享信息,互相促進(jìn),共同提高,也共同面對(duì)和解決遇到的問(wèn)題。[4]一般說(shuō)來(lái),這“數(shù)個(gè)CNS”指的是不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的CNS,因?yàn)镃NS是有著特定工作職責(zé)的高級(jí)臨床護(hù)理工作者,一家醫(yī)院不大可能為同一專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域聘用多個(gè)CNS。
在CNS遇到的問(wèn)題或困難中,有些問(wèn)題本身具有雙重性,例如工作職責(zé)和范圍不明確,對(duì)于有開(kāi)拓精神的CNS來(lái)說(shuō),這可能是機(jī)遇,是給他們提供了開(kāi)展創(chuàng)新性工作的空間;而在另一些人,則可能會(huì)感到無(wú)所適從。
6CNS在護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展中的意義
縱觀一些國(guó)家?guī)资陙?lái)CNS的發(fā)展歷程,可以肯定地說(shuō),CNS角色的形成和確立是護(hù)理專(zhuān)業(yè)化和專(zhuān)門(mén)化發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志。CNS的工作實(shí)踐著護(hù)理工作的宗旨———促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、協(xié)助康復(fù)、減輕痛苦。CNS提供專(zhuān)門(mén)化的護(hù)理服務(wù),這些服務(wù)彌補(bǔ)了常規(guī)醫(yī)護(hù)工作的不足,滿(mǎn)足了人民群眾對(duì)衛(wèi)生保健的各種需求,也體現(xiàn)了護(hù)理專(zhuān)業(yè)在衛(wèi)生保健服務(wù)中的獨(dú)特價(jià)值和貢獻(xiàn)。臨床護(hù)理是護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展的根基所在,CNS在各個(gè)專(zhuān)門(mén)領(lǐng)域的刻苦鉆研和經(jīng)驗(yàn)積累,豐富了護(hù)理學(xué)知識(shí)體系,對(duì)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。同時(shí),CNS這一高級(jí)臨床護(hù)理工作者的角色的形成和確立,給臨床護(hù)士在專(zhuān)業(yè)上的發(fā)展展示了一個(gè)全新的領(lǐng)域。
7CNS在我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)中的發(fā)展前景
培養(yǎng)和使用CNS這一高級(jí)臨床護(hù)理工作的角色,是符合我國(guó)社會(huì)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生保健事業(yè)的需求的,因而有著很好的發(fā)展前景。隨著人口老齡化、疾病譜變化、以及人民生活水平的提高,社會(huì)對(duì)衛(wèi)生保健包括護(hù)理服務(wù)提出了新的要求,例如擴(kuò)展護(hù)理工作的范疇、提供各種專(zhuān)門(mén)化的護(hù)理服務(wù)。這些新的要求對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)既是挑戰(zhàn),也是機(jī)遇,CNS角色的提出就是對(duì)這一挑戰(zhàn)和機(jī)遇的積極回應(yīng)。
我國(guó)CNS的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段。其他國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐表明,CNS在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的角色和地位的形成不是一帆風(fēng)順的,CNS的成長(zhǎng)和成熟需要時(shí)間和得到支持,CNS專(zhuān)長(zhǎng)的形成需要大量的臨床實(shí)踐加上專(zhuān)業(yè)教育,這其中有些經(jīng)驗(yàn)是值得我們借鑒的。在我國(guó),有大量自然形成的“護(hù)理臨床專(zhuān)家”活躍在臨床工作的各個(gè)領(lǐng)域,也已經(jīng)出現(xiàn)“專(zhuān)科護(hù)士”的角色。愿中國(guó)護(hù)理界在不遠(yuǎn)的將來(lái),通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)及資格認(rèn)定,培養(yǎng)更多的CNS,并使她們的角色和地位得到確認(rèn),以充分發(fā)揮其作用和潛力,讓CNS作為高級(jí)臨床護(hù)理工作者,為人民衛(wèi)生保健事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
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