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1胃管的改進(jìn)

1.1硅膠胃管

硅膠胃管與橡膠胃管相比優(yōu)點(diǎn)較多,與組織相容性大,已逐漸取代與組織相容性小的橡膠胃管;且硅膠胃管頭端較硬,便于順利插入,管壁柔軟,對患者刺激小;末端連接一小塞子,灌注后只需將小塞子塞住末端開口,不必反折末端并包裹紗布,節(jié)約衛(wèi)生材料;管道是透明的,便于觀察管內(nèi)情況;管前端側(cè)孔較大,便于灌注食物或引流。

1.2彎頭胃管

在傳統(tǒng)胃管基礎(chǔ)上,對管前段進(jìn)行改造,其前約為一長4cm的實(shí)心段,實(shí)心段向端頭漸漸變細(xì)并向一側(cè)弧形彎曲30°角,端頭為一圓滑尖頭;實(shí)心段與空心段夾角處有一側(cè)孔,且向管尾每隔4cm有一孔,共4個,繞管鑿出,不在同一直線上;距管前端15cm、25cm、45cm、55cm、65cm、75cm各有一刻度線,距管尾4cm處一側(cè)稍凸起與彎頭相對應(yīng),用于判斷彎頭的指向。該胃管與傳統(tǒng)胃管比,具有引流效果好、操作時不需要患者特殊配合,不需特殊體位,易插入,避免普通胃管在吻合口盤旋的弊端,為昏迷、危重等患者解決了誤入氣管、插管困難的難題。[1]

1.3一次性滴噴藥胃管

劉志蘭、趙紅研究的一次性滴噴藥物胃管[2]是用小號硅膠管行胃管插入并將胃端制作多孔,置入胃賁門,另一端連接一次性輸液器使藥滴入,適當(dāng)擠壓莫菲氏滴管可使藥液呈噴射狀布滿胃粘膜,可達(dá)到及時有效治療的目的。

1.4帶有三通閥的胃管

馬振芝[3]等研制了一種帶有三通閥的胃管,即由一根端頭為實(shí)心的塑料管作為胃管,其插入端的端頭部有與管腔相通的、向外上方傾斜的斜孔,在靠近斜孔管壁上有相互錯開的壁孔,通過插接在胃管外露端口上的三通閥構(gòu)成。其避免了飼后反折胃管,夾子固定等程序;管接頭與注射器、輸液管連接緊密,從而解決了注入液外溢的問題。

2不同患者置入胃管的方法

2.1新生兒插胃管方法

由于新生兒吞咽、咳嗽反射均不完善,因而加大了插管難度,賀雪琴提出改良新生兒插胃管法,[4]即在插胃管過程中當(dāng)胃管下至5~7cm時(快到達(dá)咽喉部)助手迅速用消毒棉簽蘸少許溫度適宜的糖水或奶汁放入患兒口腔,使其安靜并產(chǎn)生吸吮動作,此時操作者迅速將胃管往下插至胃內(nèi)。

2.2小兒插胃管方法[5]

對能配合的3歲以上小兒采用同服鹽水法:當(dāng)胃管到達(dá)咽部時助手用湯匙給患兒喂生理鹽水,邊喂邊將胃管插至胃內(nèi)。對昏迷、哭鬧不合作小兒使用簡易開口器法:患兒仰臥位,固定頭部,將特制注射器(一次性5ml注射器去掉活塞,剪去乳頭及根部,修整切面使其平滑)插入口腔至舌根部,助手固定口腔外空筒柄部,操作者將胃管沿注射器內(nèi)壁送下直至胃部。上述方法與常規(guī)法相比降低了患兒痛苦,便于護(hù)士操作,提高了插管成功率。

2.3成年人一般插胃管法

從解剖學(xué)上分析,咽部有喉上神經(jīng)分布,對刺激較敏感。采用常規(guī)法留置胃管時,當(dāng)胃管通過咽部刺激喉上神經(jīng)易引起惡心、嘔吐而致插管失敗。因此,成功的關(guān)鍵是減少對喉上神經(jīng)的刺激?？焖俨逦腹芊╗6,7]正是由于縮短對喉上神經(jīng)的刺激的時間,減輕插胃管時惡心嘔吐癥狀而獲成功。郭素珍、莊雪珍則提出飲水插胃管法:[8,9]當(dāng)胃管插入14~16cm時用小勺喂水并囑其下咽,在下咽同時送入胃管。此法可分散患者注意力,緩解緊張情緒,減輕胃管對咽喉部刺激,通過吞咽反射使胃管易進(jìn)入食道而不易誤入氣管。石尚英等采用按摩耳穴插胃管,[10]即通過按摩耳部“咽喉穴”(耳屏內(nèi)側(cè)上1/2處)至耳部發(fā)熱,有輕微痛感時迅速插入胃管,其目的也是減輕咽部對刺激的反應(yīng)。也可在插管前在咽喉部噴局麻藥,降低其對胃管刺激的敏感性。

2.4昏迷患者插胃管方法

2.4.1為深昏迷合并舌根后墜患者插胃管方法

傳統(tǒng)的給昏迷患者插胃管方法是在插管前去枕,協(xié)助患者頭向后仰,當(dāng)胃管插入15cm時,左手將患者頭部托起,使下頜靠近胸骨柄,以增大咽部通道弧度,便于管端沿后壁滑行,徐徐插入至預(yù)定長度。[11]在臨床工作中發(fā)現(xiàn),此法為深昏迷并舌根后墜患者插胃管往往難以奏效,其原因在于這類患者因咽部組織松弛、舌根后墜堵塞了口咽部通道,將患者頭部托起難以改善堵塞狀況。徐亞金摸索出側(cè)位拉舌插胃管法,[12]患者側(cè)臥位時舌向后墜的重力作用減少,舌后墜減輕,同時由于拉舌鉗作用,口咽部不再受堵且比正常情況還要增大,所以便于胃管插入。該法節(jié)省材料,減輕護(hù)士工作量,避免常規(guī)法插管導(dǎo)致誤吸、粘膜損傷等并發(fā)癥。

2.4.2淺昏迷患者插胃管方法

由于昏迷患者不能配合作吞咽動作,常規(guī)法插胃管易進(jìn)入氣管而致失敗。陳健春采用刺激法,[13]即將胃管插入15cm時先用一些刺激手段使患者產(chǎn)生吞咽反射,在此一瞬間迅速送入胃管,此法成功率達(dá)94%。劉亞紅采用側(cè)位置胃管法:[14]患者取側(cè)臥位,操作者面對患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入。此法不依賴患者做吞咽動作,成功率達(dá)98%,且特別適用于腦出血急性期、有明顯顱內(nèi)壓增高患者及頸強(qiáng)直患者。張金華介紹雙枕墊頭快速插胃管法:[15]將雙枕直接置于患者頭下,使下頜盡量貼近胸骨柄,雙手交替快速插管至胃內(nèi),此法可節(jié)省人力和術(shù)者體力,尤其可使躁動患者頭部固定,方便夜班護(hù)士一人操作。用不銹鋼細(xì)密彈簧絲支撐胃管法[16]可增加胃管硬度順利通過食管的3個狹窄,從而提高插管成功率。

2.5氣管插管或氣管切開患者插胃管方法

昏迷且氣管切開患者由于氣管套的壓迫,使胃管插入受到阻力,因此蘇素提出改進(jìn)方法是[17]將患者保持頭、頸、軀干水平位,當(dāng)胃管置入16~18cm感阻力增加時由助手拔出氣管套管0.5~1cm,操作者將胃管順勢插下,待胃管通過氣管切開部位后再將氣管套管返回原位,然后繼續(xù)將胃管插至胃內(nèi)。對氣管切開清醒的患者置管關(guān)鍵在于有效的溝通、減輕對鼻部和咽部的刺激。李雪英報道[18]用潤滑麻醉劑(2%利多卡因和適量石蠟油)滴0.3ml于一側(cè)鼻孔、0.5ml于舌根部,并涂于胃管前10cm處,由于患者反應(yīng)輕而獲成功。趙禾欣等對15例氣管插管患者采用氣管導(dǎo)管引導(dǎo)插胃管法獲得100%成功。[19]對機(jī)械通氣患者插胃管方法也大有改進(jìn),傳統(tǒng)觀念認(rèn)為卡弗充氣會造成插管困難,往往放氣后才插管,但此法會帶來一些不利影響,田永明的研究表明卡弗不放氣直接插管與放氣后插管相比其插管一次成功率沒有顯著性差異,但造成患者SpO2下降與誤吸發(fā)生率卻有顯著性差異。建議不放卡弗直接插管對患者有利。[20]以上各法解決了氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等特殊情況下插胃管這一棘手的難題。

3留置胃管應(yīng)重視的幾個問題

3.1插管時機(jī)

插胃管對沒有顱內(nèi)壓增高的腦血管病患者有益,但對伴有顱內(nèi)壓增高的腦血管病患者插胃管可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腦疝而致死亡,因此插胃管前要了解患者顱內(nèi)壓情況,插管時間宜選擇在采用降顱壓措施后,[21]在生命垂危、生命體征極不穩(wěn)定時應(yīng)避免插入胃管。

3.2判斷胃管位置

置管位置錯誤臨床并不少見,易發(fā)生于咳嗽及吞咽反射減弱的患者。準(zhǔn)確無誤地判斷胃管是否在胃內(nèi)至關(guān)重要,在患者痰液較多時胃管盤曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液體,陳澤紅、陳麗芳分別報道沒有認(rèn)真驗(yàn)證胃管誤入氣管致呼吸困難、死亡的教訓(xùn),[22,23]應(yīng)引起重視。插管后證實(shí)胃管是否在胃內(nèi)需同時使用基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)所介紹的3種方法,缺一不可,若結(jié)合用pH試紙測會更穩(wěn)妥,胃液pH值在1.5~3。

3.3胃管的固定

由于胃管粗、硬,加上患者面頰部出汗,采用常規(guī)固定胃管法,固定膠布易松脫導(dǎo)致胃管滑出。我院在臨床上探索出一種新的固定方法,可明顯減少以上不足,方法是用線在胃管近鼻翼處打一個外科結(jié),在眉心處打第2個結(jié),用一根1cm×1cm膠布固定線于鼻梁中段,一根2cm×2cm膠布固定第2結(jié)于眉心處,第3根膠布固定胃管于頰部,膠布最好用布膠布,不宜選用一次性微孔膠布。

3.4胃管留置時間

按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[11]要求,長期鼻飼患者7天更換1根胃管,改插另一側(cè)鼻孔,以預(yù)防鼻、咽粘膜刺激性損傷。但車杰等研究表明硅膠胃管留置適宜時間是21~30日,[24]可降低反復(fù)插管對鼻、咽粘膜的刺激,減少插管時患者痛苦,材料的損耗及費(fèi)用。

3.5鼻飼誤吸問題

顱腦外傷、意識不清、腦血管意外或氣管切開的患者均有鼻飼誤吸危險,咳嗽、嘔吐有可能會使胃管變更位置,增加誤吸可能性,鼻飼過快引起大量胃殘留和腸動力低下,胃排空延遲均可導(dǎo)致發(fā)生誤吸性。[25]誤吸性肺炎發(fā)生率為10%~77%。[26]護(hù)士應(yīng)掌握預(yù)防對策,首先每次鼻飼前均需驗(yàn)證胃管位置正確,吸盡氣管內(nèi)痰液防吸痰嗆咳、憋氣使腹內(nèi)壓增高引起返流?；颊唧w位也是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵,鼻飼時應(yīng)取半坐臥位,借重力作用可防止返流、誤吸。注入食物前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出,注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況,如鼻飼前抽出100ml,應(yīng)適當(dāng)延長間隔時間。鼻飼后30min內(nèi)不可翻身,嚴(yán)密觀察,若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時,應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物返流誤吸,出現(xiàn)誤吸盡早處理以防意外發(fā)生。