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一、一般資料

2010年3月至2012年12月在我院治療的術(shù)后病理診斷有雞乳溝深組姜巴結(jié)轉(zhuǎn)移姜巴癌患者共66例，其中同期行改良腹乳溝姜巴清掃組35例，傳統(tǒng)腹乳溝姜巴清掃組31例，兩組間的年齡及原發(fā)灶分期等項(xiàng)目的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），術(shù)前30min常規(guī)預(yù)防使用抗生素。

二、手術(shù)方法

傳統(tǒng)的腹乳溝姜巴結(jié)清掃術(shù)在術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死和下肢水腫，1988年Catalona提出針對(duì)不肯定有腹乳溝姜巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行改良術(shù)，其特點(diǎn)是切口小、切除姜巴結(jié)少、保留了大隱靜脈，切除范圍內(nèi)界為內(nèi)收長(zhǎng)肌、外界是股動(dòng)脈、上界是精索、下界為卵圓窩［2］。Catalona改良的腹乳溝姜巴結(jié)清掃術(shù)，明顯降低了皮瓣壞死等相關(guān)并發(fā)癥［3］，但該方法減少了股動(dòng)脈外側(cè)的清掃范圍。這種手術(shù)介于前哨姜巴結(jié)活檢和標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大清掃術(shù)之間。我科自創(chuàng)了一些改良腹乳溝姜巴清掃方法，即在Catalona的基礎(chǔ)上進(jìn)一步做了一些改變且沒(méi)有減少股動(dòng)脈外側(cè)的清掃范圍，自創(chuàng)部分包括①小切口：切口為位于腹乳溝韌帶下1．5cm的橫形切口，長(zhǎng)約10～14cm，切口雖小，但是用深部拉鉤能夠分離到傳統(tǒng)姜巴清掃的范圍。在Scarpa筋膜下向上潛行剝離，用深部拉鉤拉開(kāi)，范圍上到髂前上棘水平，游離并保護(hù)精索，向下剝離6cm，內(nèi)界為內(nèi)收肌，外界為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，下界為股三角頂端，頂端將其所包含的脂肪及淺組姜巴組織一起切除，后打開(kāi)股管及血管鞘，將大隱靜脈和股管的深組姜巴一并切除；②盡量冷刀分離；③術(shù)后稍加壓包扎及吸引器吸引：術(shù)后加壓包扎能夠使皮瓣與肌層很好的粘在一起，使皮瓣更好的形成分支血供，每一側(cè)留置上下二根引流管并接負(fù)壓，術(shù)后采用上下二根引流管負(fù)壓輪流用吸引器吸引，每次吸引半小時(shí)，這樣就能夠保持引流通暢且減少姜巴液，利于皮瓣生長(zhǎng)。

三、觀察項(xiàng)目

記錄所有病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后皮膚壞死情況（是否需要植皮）和住院時(shí)間。

四、討論

腹乳溝姜巴結(jié)轉(zhuǎn)移是姜巴癌患者存活最重要的影響因素，在患者姜巴轉(zhuǎn)移PN3之前行腹乳溝姜巴結(jié)清掃具有治愈性價(jià)值。臨床上沒(méi)有觸及姜巴結(jié)腫大是否常規(guī)進(jìn)行徹底姜巴清掃至今仍有爭(zhēng)議。姜巴癌轉(zhuǎn)移的主要途徑是姜巴系統(tǒng)，腹乳溝姜巴結(jié)是姜巴癌最早和最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，臨床上腹乳溝姜巴結(jié)未觸及的顯微鏡下癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率可達(dá)10％～20％，原發(fā)腫瘤切除后不能定期隨訪者主張行腹乳溝姜巴結(jié)清掃術(shù)。姜巴癌是否伴有姜巴結(jié)轉(zhuǎn)移比腫瘤本身的惡性程度更明顯影響預(yù)后，姜巴癌伴有腹乳溝轉(zhuǎn)移沒(méi)有進(jìn)行清掃很少生存2年，5年生存率為零，也沒(méi)有姜巴癌伴姜巴結(jié)轉(zhuǎn)移后自然消退的報(bào)道。姜巴癌切除同期行改良根治性腹乳溝姜巴結(jié)清掃術(shù)可保證控瘤效果，不增加手術(shù)后并發(fā)癥，是適合姜巴癌患者的治療策略。目前行腹乳溝姜巴清掃的方法越來(lái)越多，有傳統(tǒng)方法，改良方法，還有腹腔鏡方法。俞洪元等主張隨機(jī)活檢腹乳溝姜巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性才行清掃手術(shù)。鄒子君等認(rèn)為患姜巴癌者多處山區(qū)貧困地區(qū)，姜巴部分切除后很難施行對(duì)腹乳溝姜巴結(jié)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，主張同期行雙腹乳溝姜巴清掃術(shù)以保證治療效果。等的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果認(rèn)為N2期改良的雙腹乳溝姜巴結(jié)清掃明顯減少傳統(tǒng)的腹乳溝姜巴結(jié)清掃的并發(fā)癥且術(shù)后姜巴結(jié)復(fù)發(fā)率低。雖然現(xiàn)在生活條件明顯改善，但那些位于邊遠(yuǎn)山區(qū)的姜巴癌患者，難以得到隨訪，因此對(duì)于姜巴癌患者我們一般同期行一期腹乳溝姜巴清掃，深組姜巴結(jié)送快速病理，如為陽(yáng)性則行盆腔姜巴結(jié)清掃。同期行姜巴清掃主要問(wèn)題在于其術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是切口皮膚瓣壞死和術(shù)后姜巴滲液，傳統(tǒng)手術(shù)方式易出現(xiàn)上述情況主要考慮有以下原因：皮膚切口過(guò)長(zhǎng)；血運(yùn)保護(hù)欠佳；術(shù)后姜巴液滲出較多，皮膚難以與下面肌層黏連，易壞死。改良組經(jīng)過(guò)一些改進(jìn)后能明顯減少上述并發(fā)癥。本組改良組手術(shù)特點(diǎn)：采用小切口，直徑約10～14cm，改良組采用平行腹乳溝切口，破壞血管較少，切除范圍達(dá)到傳統(tǒng)組范圍。在保護(hù)真皮層的同時(shí)找到準(zhǔn)確的平面且用冷刀分離，即保護(hù)好真皮層下的血管網(wǎng)，利于皮瓣生長(zhǎng)，腹乳溝淺組姜巴結(jié)位于Camper筋膜深層。韓輝等報(bào)道認(rèn)為Camper筋膜深淺層之間有一層白色半透明膜，以此作標(biāo)志分離皮瓣，能很好的保護(hù)血供，這與我們的操作一致。術(shù)后不僅負(fù)壓吸引還采用吸引器交叉吸引，這樣皮膚與下面肌層貼得更緊，增加血運(yùn)，減少皮瓣壞死。本組對(duì)照研究表明改良手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，諸如減少皮瓣壞死，大面積皮瓣壞死少，需植皮者更少，改良組只有2例需要植皮。姜巴液能夠及時(shí)引出，減少感染，如果術(shù)后姜巴積液會(huì)致皮膚壞死，需植皮。術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。病例對(duì)照結(jié)果表明我們的改良手術(shù)確實(shí)能達(dá)到減少并發(fā)癥的效果，值得臨床推廣。

作者：蔣書(shū)算曾福華韓惟青謝宇劉志中莫曾南單位：中南大學(xué)