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近年來，我國進行的新醫(yī)改，政府和理論界都高度重視。王紹光（2005）認為，不論市場的力量如何強大，也無法解決醫(yī)療資源分配中的不公平問題和醫(yī)院、患者、保險之間的信息不對稱問題。

我國學者王紹光、李玲、葛延風、顧昕、白重恩等都對醫(yī)療衛(wèi)生給予了不同層面的研究。在建立全民社會醫(yī)療保障制度方面取得了共識。但是，公立醫(yī)院的財政投入制度與治理結構改革，是目前爭論的焦點。面對近年來宿遷式的公立醫(yī)院股份制改革，李玲等持反對態(tài)度。李玲（2008）認為，若醫(yī)院有盈利動機，則醫(yī)院有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益。然而，魏鳳春給“宿遷式醫(yī)改”下的結論是成功的。顧昕（2011）認為，財政對公立醫(yī)院的投入由“補供方”應改為財政“補需方”。

在理論界有一種觀點認為，在新醫(yī)改中，公立醫(yī)院應改制成獨立經(jīng)濟利益的法人治理結構，財政對公立醫(yī)院改為“補需方”，讓醫(yī)院間展開市場競爭，政府向各類醫(yī)療機構購買診療服務和用藥服務。以李玲為代表對此觀點持有不同看法，他們是贊同國家醫(yī)療服務模式。目前公立醫(yī)院改革集中到兩個問題：一是公立醫(yī)院能否改制成獨立經(jīng)濟利益的法人治理結構和醫(yī)院間能否展開市場競爭；二是財政對公立醫(yī)院“補供方”還是“補需方”。一些學者甚至包括政府相關管理部門寄希望于通過財政對公立醫(yī)院“補需方”的確立和公立醫(yī)院改制成獨立經(jīng)濟利益的法人治理結構，政府代表患者購買醫(yī)院服務，迫使醫(yī)院之間進行競爭，達到公立醫(yī)院提高效益、降低成本的目的。本文基于醫(yī)療服務特異性，將得出與此不同的結論。二、醫(yī)療服務特異性分析公共品是相對應于私人品而言，公共品之所以是“公共”，是因為其消費涉及的不是一個人，而是許多人或一個集體。因此，有學者又把它稱之為共用品。公共品具有兩個特點：一是消費的非競爭性（non-rivalry）。二是消費的非排他性（non-excludability）。由此而來的公共品的數(shù)學表達式為Xn+j=Xin+j，其中i=1，2，…，m。即對任意一個消費者，他所消費的該公共品的數(shù)量就是該公共品的總量Xn+j，這意味著公共品在一組消費者中是不可分割的，這就產(chǎn)生了市場失靈。私人品用數(shù)學表示是X=ni=1Σxi，其中i=1，2，…，n。X表示私人品的消費總量是每一個消費者的消費量之和。私人品就具有了競爭性和排他性的特點，私人品的消費總量是可以在每一個消費者之間進行分割。由于私人品的消費可在消費者之間進行分割，因此，在一般情況下，普通商品的買賣雙方就可以通過談判討價還價形成雙方滿意的價格，這就為市場交易提供了可能。一般來說，醫(yī)療是疾病的治療。一般不具有傳染性疾病的治療就具備了消費的競爭性和排他性的私人品特點。正因為如此，有學者認為醫(yī)療服務屬于個人消費品，醫(yī)院可以按市場交易規(guī)則提供。但是，醫(yī)療服務的消費具有不同于普通消費品的特異性，若醫(yī)院按照普通消費品的市場交易方式提供，將無法避免嚴重的市場失靈。

（一）醫(yī)院和醫(yī)生誘導醫(yī)療需求模型

在一個充分競爭市場的模型中，消費者作出理性判斷的基礎是信息充分。因此，供求關系的均衡狀態(tài)是建立在供求雙方擁有價格、質(zhì)量等充分信息的基礎之上。但是，信息這種稀缺資源在現(xiàn)實社會中從生成、傳遞到反饋的過程并不能保證所有社會主體均能獲得。[7]不完全信息和非對稱信息是醫(yī)療服務過程中的突出特征。圖1是醫(yī)院或醫(yī)生誘發(fā)醫(yī)療需求情況。若在市場機制作用下，則醫(yī)院必然追求利潤最大化。尤其是當醫(yī)院是獨立核算、自負盈虧時，醫(yī)院必然要以盈利為目標。以盈利為目標的醫(yī)院必然要把醫(yī)生的收入水平與看病治療（開藥）費用建立關聯(lián)。醫(yī)院和醫(yī)生在利益動機的激勵下，總是想把醫(yī)療（藥）費推高。在現(xiàn)實中常常表現(xiàn)為：一是醫(yī)生讓患者多做檢查、小病大治等。結果是需求曲線從D移動到D1。在醫(yī)藥費用價格不變的條件下，醫(yī)院的總收益是PQ；當需求量從Q0增加到Q1時，醫(yī)院總收益從P0Q0增加到P0Q1，總收益增加量是P0Q1-P0Q0=P0(Q1-Q0)。二是需求量沒有變化，醫(yī)生通過使用價格高的藥品和治療手段等而使價格從P0增加到P1，醫(yī)院總收益從P0Q0增加到P1Q1?？偸找嬖黾恿渴荘1Q0-P0Q0=Q0(P1-P0)。三是上述兩種方法綜合運用，醫(yī)院的總收益的增加量是P1Q1-P0Q0。此時的結果是大于上述兩種方法增加量之和。另一方面，醫(yī)院和醫(yī)生也具備了推高醫(yī)療（藥）的能力和手段。這是因為醫(yī)療服務是一種專家服務，具有天生的非同質(zhì)性和供給方信息壟斷性，醫(yī)生對疾病嚴重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療（藥）服務的適度性等信息更為了解。相比之下，患者及其家屬由于缺乏醫(yī)學知識和對疾病的恐懼心理，對醫(yī)生往往持服從態(tài)度。在這種情況下，即使存在獨立于醫(yī)院的第三方監(jiān)督機構都很難進行有效監(jiān)督。那么，兼具服務建議者和服務提供者雙重身份的醫(yī)院和醫(yī)生就可以很方便地實現(xiàn)誘發(fā)需求的目的。事實上，即使存在獨立于醫(yī)院的第三方監(jiān)督機構，也只能在一定程度起作用。只要醫(yī)院和醫(yī)生以盈利為目標，醫(yī)院和醫(yī)生推高醫(yī)療（藥）費就無法避免。這種情況在美國也是屢見不鮮。哈維•S.羅森指出：“更為復雜的情況是，可能你言聽計從的人，即你的醫(yī)生，恰恰是要向你出售這種商品的人?！盵2]最后的結論是：不論醫(yī)療市場化的競爭程度如何，只要存在醫(yī)院以盈利為目標和醫(yī)生的收入與看病治療（開藥）費用掛鉤的提供方式，醫(yī)院、醫(yī)生誘發(fā)醫(yī)療需求情況就無法避免。

（二）醫(yī)療服務的壟斷性和特殊性導致較強的價格機制失靈

有學者認為，財政對公立醫(yī)院“補需方”，其基本用意就是在醫(yī)療服務領域引入市場機制。這里有必要簡單重復一下市場的概念。市場是一種物品的買者和賣者的相互作用，以決定價格和產(chǎn)量的機制。在市場中，較高的價格趨于減少消費者的購買量，同時刺激生產(chǎn)。較低的價格刺激消費，抑制生產(chǎn)，價格在市場機制中起到了平衡的作用。[8]但問題是，現(xiàn)實中醫(yī)療服務的市場供給與有效競爭市場模型相差甚遠：一是醫(yī)院存在壟斷性?；颊邔︶t(yī)療服務更多地表現(xiàn)為剛性需求。二是醫(yī)生提供的服務具有天然壟斷性。醫(yī)療服務在很多情況下充滿著不確定性。在很多情形下，醫(yī)療服務通過供求關系難以形成有效的市場價格，運用價格的高低調(diào)節(jié)醫(yī)療服務的供求量，在許多時候不起作用。杰弗里•哈里斯講到：“X先生發(fā)燒、咳嗽，于是去看A醫(yī)生。胸部X光透視檢查發(fā)現(xiàn)了陰影，他住進了醫(yī)院，醫(yī)生給他注射了青霉素，這讓他的燒退了，但X光復查發(fā)現(xiàn)陰影沒有消失。于是進行痰液檢查，查出了肺癌。進一步的研究表明，外科手術可以切除病灶。于是進行手術，不幸的是，發(fā)生了術后大出血，盡管如此，隨后還是發(fā)生了心力衰竭，醫(yī)生宣布進行緊急復蘇搶救。X先生被轉移到特護室，插著胸管，戴著呼吸器。血管的專項掃描發(fā)現(xiàn)了出血點，于是再次進行手術。”[9]這說明醫(yī)療服務在很多情況下具有不可預見性，醫(yī)療服務提供者不像市場上普通商品的提供者。在一些情況下，醫(yī)生更像消防員，匆促地為需要者提供服務。要求醫(yī)生在治療前就同患者或者患者的人政府進行談判，并給出一個精確的、就像市場上那樣通過供給與需求形成滿意的價格談判是不可能的。醫(yī)療產(chǎn)品的信息不對稱和信息不完全，也使醫(yī)療產(chǎn)品的消費者難以展開討價還價的談判。這樣，醫(yī)院與患者、醫(yī)生與患P1P0PDD1hgkOQ0Q1Q圖1醫(yī)院和醫(yī)生誘發(fā)醫(yī)療需求者之間的信息不對稱就產(chǎn)生了。即使存在獨立于醫(yī)院和患者的第三方，它所起的作用也很有限。醫(yī)生在治病過程中，在很多情況下是用非價格決策規(guī)則支配他的醫(yī)療行為。如果醫(yī)院和醫(yī)生追逐經(jīng)濟盈利，那么醫(yī)療服務的供給者很容易利用醫(yī)療服務的壟斷性和特殊性而犧牲患者的利益。在政府購買醫(yī)院服務的模式下，政府和醫(yī)院之間不可能像市場交易那樣，運用市場供求機制形成市場價格。醫(yī)院和醫(yī)生是用非市場交易的價格決策規(guī)則進行的，而政府作為第三方是不能夠了解其中的真正成本費用?！肮嫘浴钡尼t(yī)院是患者痛苦的吶喊和尖叫，指引著有良知的醫(yī)生和白衣天使像戰(zhàn)場上的戰(zhàn)士一樣匆忙地進行戰(zhàn)斗，即提供醫(yī)療服務。因此，醫(yī)療服務消費存在著較強的價格機制缺陷，企圖在醫(yī)療服務領域引入市場機制，提供醫(yī)療服務，并運用市場競爭規(guī)則確定價格，這是不可能實現(xiàn)的。醫(yī)療服務領域存在著明顯的市場價格機制失靈。

（三）醫(yī)院間的自由競爭導致醫(yī)療（藥）費越來越貴

假設醫(yī)院是自負盈虧的，且醫(yī)院之間可以自由競爭。醫(yī)院要生存和發(fā)展，必須吸引更多的消費者即患者。如果一個需要手術治療的患者面前有A和B兩家醫(yī)院，A醫(yī)院醫(yī)療設備先進且是個大醫(yī)院，B醫(yī)院醫(yī)療設備次之且是個中型醫(yī)院，那么患者將選擇哪個醫(yī)院就醫(yī)呢？一般來說，患者基于生命攸關、生命無價和手術治療不是普通商品服務，選擇錯了不可以重來這樣的理念來選擇醫(yī)院，他（她）的理性選擇是A醫(yī)院。事實上，不需手術而需其他方法治療的患者也同樣是以這樣的理念選擇醫(yī)院。于是，B醫(yī)院為了吸引患者也必然購買先進的醫(yī)療設備和聘名醫(yī)，以吸引患者。最后的結果是，在自由競爭的醫(yī)院市場中，生存下來的醫(yī)院都是擁有一流的且齊全的醫(yī)療設備的醫(yī)院。一流的且齊全的醫(yī)療設備都需要患者來分攤成本。而患者到醫(yī)院看病，做什么檢查，用什么方法治療都是醫(yī)生安排，這就為患者分攤醫(yī)療設備成本成為可能。因此，醫(yī)院間的自由競爭導致醫(yī)院的醫(yī)療設備競賽，最后是醫(yī)療費的昂貴。下面再用博弈論分析之。A、B兩家規(guī)模基本相同的醫(yī)院都在獨自決定是否引進肺器官移植新技術和新設備。如圖2所示，假設兩家醫(yī)院都不購買，利潤為M億元。若A購買，B不購買，則A得M/2億元，B將損失M/3億元。若A不購買，B購買，則A將損失M/3億元，B將得M/2億元。若A購買，B購買，則A得M/3億元，B也得M/3億元。那么，這兩家醫(yī)院的策略選擇是什么呢？若兩家醫(yī)院的策略是都不購買，則總利潤為M億元是最好的結果。按照博弈論的觀點，這兩家醫(yī)院都將選擇購買。因為，兩家醫(yī)院即使達成一致不購買，這種情況也不會長期保持，盈利和競爭的動機也會促使有的醫(yī)院購買，更何況兩家醫(yī)院是競爭對手，達成一致不購買的協(xié)議較難。

因此，兩家醫(yī)院都有其優(yōu)超策略。即無論B如何選擇，A選擇購買的利潤都將大于不購買，所以A的選擇是購買。類似地，B的優(yōu)超策略也是選擇購買。最終就出現(xiàn)了醫(yī)療設備競賽，競賽的結果是醫(yī)療費越來越貴。三、公立醫(yī)院治理結構與財政投入的實踐考察圖3所示為1978-2009年我國衛(wèi)生總費用支出變化趨勢。首先看1980年至2004年我國的衛(wèi)生費狀況。1980年的衛(wèi)生費是143.23億元，2004年達到7590.3億元，2004年比1980年衛(wèi)生費用增長了53倍，而同期GDP增長了35倍。從1980年至2004年是我國衛(wèi)生費快速增長時期。什么原因?qū)е?980年至2004年衛(wèi)生費的快速增長呢？本文主要從公立醫(yī)院治理結構演變實踐和財政投入方式轉變的視角分析。從1980年開始，財政對公立醫(yī)院實行定項、定額補助，醫(yī)院結余留用，醫(yī)院可以從結余中提取一定的比例資金給職工發(fā)獎金，醫(yī)院為改善經(jīng)營和職工福利，可從結余中提取相當數(shù)額的資金用于基本建設、設備購置和職工福利。[10]雖然財政制度規(guī)定，醫(yī)院收支實行“全額管理”，但是，在醫(yī)院結余由上繳變?yōu)榱粲玫念A算制度之后，醫(yī)院就可以從醫(yī)療服務收費中獲得直接的物質(zhì)利益，并承擔醫(yī)療服務收入下降后的損失。此時，公立醫(yī)院的投入分為兩部分：一是政府財政定項、定額補助；二是醫(yī)院自己的創(chuàng)收即盈利。因此，各地醫(yī)院為適應創(chuàng)收的需要，對醫(yī)院治理結構和評價指標進行了針對性的改革。醫(yī)院在創(chuàng)收動機的支配下，政府對醫(yī)院的“全額管理”制度實際上逐漸變成了一紙空文。各地醫(yī)院基本上都建立了醫(yī)生的看病治療費用與醫(yī)生的收入水平掛鉤的做法。比如，武漢市同濟醫(yī)院推行醫(yī)院成本核算。該醫(yī)院的做法主要有：一是劃小核算單位，將全院分為132個核算單位，每個單位設獨立的內(nèi)部賬戶。二是把職工利益與收入支出緊密聯(lián)系等。[11]這實際上是要把醫(yī)生的看病治療費用與醫(yī)生的收入水平掛鉤。1998年實行成本核算后，該醫(yī)院業(yè)務收入比上年增長了17%。廣東省中醫(yī)院在20世紀80年代末提出了“充分量化，切實掛鉤”的口號。這等于醫(yī)院可以創(chuàng)收，成為一個盈利性部門，一些地方干脆把公立醫(yī)院私有化，醫(yī)療服務按照市場交易規(guī)則提供，誰有錢，給誰看病。醫(yī)院要創(chuàng)收、盈利，就要吸引患者，而要吸引患者，就要進行醫(yī)療設備競賽。

根據(jù)前面的討論知曉，醫(yī)院進行醫(yī)療設備競賽的結果是新技術、新設備和新藥等的過度使用，導致醫(yī)療成本超常增長。醫(yī)院在生存壓力和盈利動機的驅(qū)使下，為了多創(chuàng)收往往誘導患者小病大治、多做檢查、開大處方和用貴藥。醫(yī)院常常想方設法地多收醫(yī)療（藥）費，使病人不堪重負。在醫(yī)療服務存在著嚴重的信息不對稱的情況下，患者如何治療和使用什么藥品都是醫(yī)生給選擇的。這樣，醫(yī)生的看病治療費用與醫(yī)生的收入水平掛鉤的直接結果就是使小病大治、多做檢查、開大處方和用貴藥現(xiàn)象變?yōu)橐环N常態(tài)，即醫(yī)生使用價格虛高藥品→醫(yī)院收入增加→醫(yī)生對醫(yī)院貢獻增加→醫(yī)生收入增加。因此，近年來，療效確切又便宜的藥在各個醫(yī)院基本上沒有了。改革開放以來，在醫(yī)療衛(wèi)生領域的市場化改革下，醫(yī)院盈利變?yōu)槌B(tài)，醫(yī)療設備競賽變?yōu)槌B(tài)，醫(yī)療供給方誘導醫(yī)療需求方變?yōu)槌B(tài)，醫(yī)生用高價藥和多做檢查變?yōu)槌B(tài)，其結果必然是看病越來越貴變?yōu)槌B(tài)。由此清楚地看到，公立醫(yī)院治理結構與評價指標體系的演變逐漸背離了“公益性”，我國衛(wèi)生費超常增長的主要推手是公立醫(yī)院追求盈利。近些年，我國進行的新醫(yī)改取得了巨大成績，但是，卻沒有遏制住衛(wèi)生費的快速增長。2004年至2009年衛(wèi)生費增長速度更快，2004年衛(wèi)生費是7590.3億元，2009年衛(wèi)生費達到17204.81億元，年均增長25.3%，快于財政收入增長率，更快于GDP增長率。如圖4所示，從2006年開始，政府與社會負擔的衛(wèi)生費之和的比重已經(jīng)超越了個人負擔的衛(wèi)生費比重。因此，增加的衛(wèi)生費的大部分主要是政府和社會負擔了。由此可以得出結論：雖然新醫(yī)改提高了政府和社會負擔的衛(wèi)生費的比重，降低了個人負擔的衛(wèi)生費比重，但是，并沒有遏制住衛(wèi)生費的快速增長。按照這種趨勢發(fā)展，最終將拖垮公共醫(yī)保資金?，F(xiàn)實中，醫(yī)院“看病貴”的問題仍然突出，公立醫(yī)院的趨利動機并未消除，公立醫(yī)院治理結構和評價體系還未能回歸“公益性”。目前公立醫(yī)院仍然存在誘導科室創(chuàng)收的指標。筆者在調(diào)研廣州市三甲421醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)，在2010年先進評比欄目中，該醫(yī)院婦產(chǎn)科等獲得了純收入一等獎。美國主要是由第三方為患者購買醫(yī)療服務，醫(yī)院間存在著競爭。在2001年，美國政府支付醫(yī)療保健費占總費用的46%，保險公司支付醫(yī)療保健費占總費用的35%，慈善機構等支付醫(yī)療保健費占總費用的5%，幾項相加是86%，個人僅支付了14%，其結果是主要由第三方為患者購買醫(yī)療服務的模式，導致美國2001年的醫(yī)療保健費占GDP比重高達14.1%，近年甚至已占GDP比重的16%。[12]醫(yī)療領域固有的較強的價格機制失靈，使美國主要以市場競爭為基礎的醫(yī)療保障制度陷入困境。在美國也在進行醫(yī)改，并且成為了疑難雜癥。在醫(yī)院偏離公益性和醫(yī)療領域固有的市場失靈導致美國的醫(yī)療制度陷入困境，并在尋求改革的時候，目前我國卻有一種通過政府為患者購買醫(yī)院服務的觀點，通過財政對公立醫(yī)院由“補供方”變?yōu)椤把a需方”，讓醫(yī)院之間展開競爭，達到公立醫(yī)院提高效益、降低成本的目標。根據(jù)本文第二部分醫(yī)療服務的特異性分析可知，按這樣的改革思路，無法消除醫(yī)療服務的特異性所導致的嚴重市場失靈。只要許可醫(yī)院存在經(jīng)濟利益的追求，就無法消除醫(yī)院、醫(yī)生誘發(fā)醫(yī)療需求，無法消除醫(yī)療領域存在的較強的價格機制失靈，無法消除醫(yī)院間競爭導致醫(yī)療設備競賽。

可見，醫(yī)院間競爭的結果是醫(yī)療（藥）費越來越貴。在全民社會醫(yī)保制度下，最后的結果是：財政支出越來越多，最終也將拖垮政府的醫(yī)保基金。即使在醫(yī)療市場化程度比較高的美國，面對醫(yī)療服務這個特殊領域存在的市場失靈，也對自由競爭的醫(yī)院在一定程度上進行了約束，使其朝著社會福利目標方向發(fā)展。美國營利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的15%，非營利性醫(yī)院是85%，非營利性醫(yī)院中的董事會成員并非就是商業(yè)公司中的董事，非營利性醫(yī)院中的董事會成員是市民領袖，主要由選舉產(chǎn)生，他們更注重在公眾面前的形象。[13]由市民選舉產(chǎn)生的醫(yī)院董事，為了能夠當選或連任，就必須提高在公眾面前的形象。這就會迫使董事會成員為公共利益服務，更加注重醫(yī)院服務的社會福利。四、“公益性”公立醫(yī)院治理結構和財政投入的基本思路卡爾•波蘭尼（1944）曾經(jīng)指出，市場經(jīng)濟制度的構建是由兩大截然相反的力量所推動：一是市場力量的釋放；二是社會保護體系的構建。市場經(jīng)濟體系與社會保護體系的二元發(fā)展，正是西方發(fā)達國家社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的秘訣。[14]本文認為，各國在對醫(yī)院制度構建中慣性運用了市場競爭法則，導致了醫(yī)療保障制度改革成為疑難問題。改革開放以來，我國公立醫(yī)院之所以出現(xiàn)諸多問題，是因為公立醫(yī)院治理結構與評價指標偏離了公益事業(yè)的發(fā)展軌道，而非財政補供方所致。事實上，恰恰是政府為了減輕財政壓力和財政補供方不足且效益低，允許公立醫(yī)院從患者或者說需求方得到補償，迫使醫(yī)院成為了營利性行業(yè)和醫(yī)院服務逐步市場化所致?？唆敻衤?009）認為，醫(yī)療保健不是普通商品，存在市場失靈，美國應建立以公立醫(yī)療機構為基礎的全民醫(yī)療服務模式，他特別推崇美國退伍軍人醫(yī)療體系。美國退伍軍人醫(yī)療體系的運作同我國“公益性”公立醫(yī)院相似。目前世界上有100多個國家主要采取國家直接提供醫(yī)療服務的保障模式，如巴西、泰國、埃及等曾經(jīng)是采取政府購買醫(yī)療服務模式的國家，現(xiàn)在也改為國家醫(yī)療服務模式。[12]我國公立醫(yī)院治理結構與財政投入改革的基本思路是：完善財政預算管理的公立醫(yī)院制度，實行收支兩條線，使公立醫(yī)院沒有盈利動機，真正成為“公益性”事業(yè)單位，同時完善醫(yī)療服務的“守門人”制度。按照經(jīng)濟學中公共品理論，根據(jù)公立醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務公益屬性的程度，把公立醫(yī)院服務劃分為兩類：第一類是純公共品屬性的初級基本醫(yī)療服務；第二類是準公共品屬性的專科醫(yī)療服務?！肮嫘浴惫⑨t(yī)院不允許以盈利為目的來提供醫(yī)療服務?！肮嫘浴钡谋举|(zhì)屬性就是公共性。為了保證其“公共性”，就需要把公立醫(yī)院的工作業(yè)績和預算收支透明化。

因此，公開與監(jiān)督是保證“公益性”公立醫(yī)院的關鍵環(huán)節(jié)。第一類是純公共品屬性的初級基本醫(yī)療服務。初級基本醫(yī)療服務主要是提供防疫、保健和常見病的診斷和治療，并充當有效抑制過度醫(yī)療需求的“守門人”作用。主要包括政府直接舉辦的城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務組織，如政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)院等。政府衛(wèi)生管理部門要對初級醫(yī)療服務組織的基本條件和基本職責、醫(yī)生的基本水平和基本職責等制定詳細標準和規(guī)定。城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務組織的功能要按照純“公益性”運作，屬于第一類公共品，其經(jīng)費來自財政撥款和社會醫(yī)保中的個人賬戶。財政撥款額的多少取決于城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務組織覆蓋的人員數(shù)量、效益、公眾評價、質(zhì)量等。第二類是準公共品屬性的?？漆t(yī)療服務。第二類準公共品屬性的?？漆t(yī)療服務的公立醫(yī)院制度安排是：公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務不再與醫(yī)療（藥）費和醫(yī)生的收入掛鉤，利益誘因不在于推高醫(yī)療（藥）成本來提高其自身收入?；颊呓邮軐？乒⑨t(yī)院服務，首先需要通過初級醫(yī)療服務組織的醫(yī)生診斷（急診等特殊情況除外）?；颊甙凑找欢ū壤愿兜尼t(yī)療（藥）費直接進入財政專戶，不涉及和不經(jīng)過醫(yī)護人員和醫(yī)院之手，實行收支兩條線，以避免醫(yī)院趨利動機。政府主管部門對公立醫(yī)院通過全方位運籌，做出整體預算，管制公立醫(yī)院和醫(yī)生等行為，對納入預算管理的公立醫(yī)院的基本建設項目、新技術、新設備等的購買都要進行審批和統(tǒng)一安排。[15]政府主管部門以公共利益最大化為目標，憑借其掌握的資源舉辦、控制及調(diào)節(jié)公立醫(yī)院。政府主管部門根據(jù)因素法計算確定公立醫(yī)院的財政撥款額，如當?shù)厝丝?、公立醫(yī)院所覆蓋的人數(shù)、發(fā)病率、入院率、住院率、服務質(zhì)量、患者評價和服務態(tài)度等因素綜合計算。政府主管部門應設計一套“公益性”公立醫(yī)院評價標準，其中包括設計一種社會公眾能獨立表達看法的信息反饋機制，運用定性和定量分析的方法科學評價公立醫(yī)院，并且同財政對公立醫(yī)院的支付額建立關聯(lián)?！肮嫘浴惫⑨t(yī)院的核心功能是通過醫(yī)生的專業(yè)操守來運作，提供優(yōu)質(zhì)服務，合理節(jié)省資源。根據(jù)國際慣例，政府雇員制醫(yī)院的醫(yī)生的工資一般是平均工資的五倍左右。給醫(yī)生優(yōu)厚待遇讓他們安心工作，根據(jù)職稱和工作業(yè)績制定不同檔次的工資標準。我國的公立醫(yī)院朝這個方向改革發(fā)展是水到渠成。因為，我國公立醫(yī)院醫(yī)生的工資相當部分就是財政發(fā)放。

作者：王根賢單位：廣東商學院財政稅務學院