基本醫(yī)療保險法治化困境與出路
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摘要:我國基本醫(yī)療保險涉及到廣大人民群眾的根本利益，是關系到國計民生的大事。但是當前我國的基本醫(yī)療保險法制化進程滯后，很大程度上影響了實施的效果。因此有必要采取針對性措施，加快我國基本醫(yī)療保險法制化進程。具體包括兩個方面：一是對已有的《社會保險法》進行實質性修改；二是出臺新的《基本醫(yī)療保險條例》。從而全面推進我國基本醫(yī)療保險法治化建設，為我國基本醫(yī)療保險的發(fā)展提供法律保障。
基本醫(yī)療保險制度直接關系到人民群眾的生命健康安全，是我國社會保險制度中不可或缺的重要組成部分。目前在我國依法治國進程不斷加快的大背景下，需要采用法治思維進一步推動我國醫(yī)療保險制度改革，促進我國基本醫(yī)療保險法制化的早日實現。
一、我國基本醫(yī)療保險法律制度的演變
早在1951年我國中央人民政府政務院便出臺了《勞動保險條例》，1953年原勞動部出臺了《勞動保險條例實施細則修正草案》，該條例和該修正草案的出臺為我國勞動醫(yī)療制度的形成奠定了基礎。1979年原國家衛(wèi)生部頒布了《農村合作醫(yī)療章程（試行方案）》，在全國絕大多數的行政村開始推行合作醫(yī)療制度，形成了我國計劃經濟時期基本醫(yī)療保障制度的框架，具體包括城鎮(zhèn)職工勞保醫(yī)療制度、機關事業(yè)單位公費醫(yī)療制度以及農村合作社醫(yī)療制度［1］。隨著我國社會主義市場經濟的不斷發(fā)展和完善，我國基本醫(yī)療保障制度也開始轉型，到上世紀90年代我國基本醫(yī)療保障制度已經開始逐漸向社會化發(fā)展。1993年我國確立了統(tǒng)賬結合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障改革目標；1994年我國在江蘇試點開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革；1998年國務院頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始全國范圍內廣泛實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，改革目標為在全國建立起與當時社會生產力水平相當的基本醫(yī)療保險制度［2］，我國的基本醫(yī)療保險體系開始由免費的福利制度向繳費型社會保險制度轉型。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體制逐漸形成的同時，農村合作社醫(yī)療保險制度也開始發(fā)展。2002年中共中央、國務院制定了《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》；2003年原衛(wèi)生部、財政部、原農業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》；2004年國務院辦公廳下發(fā)《關于進一步做好新型農村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》，這一系列政策的出臺基本上形成了我國新型農村合作醫(yī)療制度。在新型農村合作醫(yī)療制度下，農民由過去的自我負責逐漸轉變?yōu)橛蓢艺娃r民共同分擔。2007年國務院下發(fā)了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，全面加快城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進程。2008年國務院辦公廳下發(fā)了《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》，將基本醫(yī)療保障的對象進一步擴大，涵蓋了所有大學生群體。我國城鄉(xiāng)全體居民基本上都被基本醫(yī)療保障制度所覆蓋，標志著我國基本上建立了社會化的全民醫(yī)保體系，也標志著我國的醫(yī)療保險權利由應然權利逐漸向法定權利與現實權利進行轉變。2010年我國頒布了《社會保險法》，標志著我國基本醫(yī)療保險進入法治軌道。2016年國務院出臺了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，針對二元戶籍制度所帶來的諸多問題進行資源整合，打破城鄉(xiāng)制度壁壘。我國基本醫(yī)療保險三項制度開展轉變?yōu)閮身椫贫?，對于建立面向全體居民的公平統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度起到了積極的促進作用［3］。我國在相當長一段時間內，并沒有形成集中統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險管理體系，醫(yī)療保險管理由人社部以及衛(wèi)健委等多個部門共同管理，這種分散的管理體制在很大程度上浪費了社會資源，降低了醫(yī)療保險制度的運行效率，不利于維護人民群眾的醫(yī)療保險權利。2018年《國務院機構改革方案》重新整合醫(yī)療保障職責，由國家醫(yī)療保障局對城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等進行統(tǒng)一管理，這為我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)一立法提供契機，也為我國基本醫(yī)療保險的法制化奠定了組織基礎［4］。
二、我國基本醫(yī)療保險的法制化困境
（一）基本醫(yī)療保險有效法律制度供給不足
到目前為止，我國尚未針對基本醫(yī)療保險進行專門立法。雖然我國出臺了《社會保險法》，其中第三章針對基本醫(yī)療保險采用10個條款詳細論述了基本醫(yī)療保險的制度體系，規(guī)定了“新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項制度，規(guī)定了基本醫(yī)療保險待遇給付以及相關的支付、結算制度、服務協(xié)議和醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)等”。但是這些規(guī)定過于原則化，內容相對簡單，可操作以及前瞻性不足。目前我國基本醫(yī)療保險的主要法律依據主要為層次相對較低的行政法規(guī)、地方性法規(guī)以及其他相關規(guī)范性文件等，缺乏法律應該具有的權威性、規(guī)范性、強制性以及可訴性［5］。也正是由于我國基本醫(yī)療保險缺乏國家層面的專門立法，導致我國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中所遇到的多項問題比如支付方式以及運行機制等難以達成統(tǒng)一的社會共識，更難以進行有效解決。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中由于缺乏具有權威性以及可操作性的法律保障，導致部分符合醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)律的決策推行效果不理想，在很大程度上影響了我國醫(yī)保制度的現代化。以支付方式為例，醫(yī)療費用支付是醫(yī)療保險的核心，采用科學合理的支付方式有助于妥善協(xié)調醫(yī)保多方參與主體之間的相互關系，有效遏制道德風險，保護人民群眾的根本利益。當前我國的基本醫(yī)療保險已經開始由過去的后付制向預付制進行轉型，由單一服務項目付費向多元付費轉型，但是這些支付方式的轉變在高層次的基本醫(yī)療保險相關法律中沒有依據［6］。所以有必要將當前認為行之有效的支付方式通過立法的方式確定下來，并通過法律的指導在全國范圍內進行推廣，進而從根本上保障我國基本醫(yī)療保險的健康穩(wěn)定發(fā)展。除此之外，支付方式的改變將會引發(fā)基本醫(yī)療保險經辦機構法律定位的變化以及醫(yī)患關系的變化，但是這些方面的立法也處于空白狀態(tài)。
（二）我國基本醫(yī)療保險制度建設滯后于改革發(fā)展形勢
作為我國社會主義法律體系的七大支柱之一，我國《社會保險法》是在中國特色社會主義法律體系建設的大背景下形成的，其在很大程度上是為了完成我國社會主義法律體系建設的政治任務，因此不可避免在諸多地方還不完善。我國《社會保險法》在基本醫(yī)療保險方面的滯后更加明顯，主要體現在沒有及時跟上我國基本醫(yī)療保險改革發(fā)展的形勢。《社會保險法》針對我國城鄉(xiāng)建設的二元治理模式關于新型農村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行了規(guī)定，這具有歷史發(fā)展的合理性［7］。但是目前我國二元治理模式已經逐漸被淘汰，在這種情況下依然將新型農村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行分割并不符合社會的發(fā)展趨勢，在基本醫(yī)療保險改革中急需將新型農村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行并軌。2016年國務院出臺的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，標志著新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間的并軌已經成為不可更改的事實。同時《社會保險法》對生育保險進行了專門的規(guī)定，但是由于生育保險的覆蓋范圍較小，社會保險的“大數法則”難以得到充分體現，這導致很多職業(yè)關聯(lián)女性在生育保險方面難以得到有效保障?；谏ｋU自身在單獨運行過程中難以實現人力以及物力資源的合理優(yōu)化配置，有必要將生育保險與基本醫(yī)療保險進行合并實施，通過基本醫(yī)療保險的全覆蓋來有效拓寬生育保險的覆蓋范圍，同時還可以有效提高社會保險經辦機構的效能［8］。2017年我國出臺了《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，這意味著生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施已經成為我國基本醫(yī)療保險的改革方向。
三、我國基本醫(yī)療保險法制化的出路
（一）對《社會保險法》進行實質性修改
我國基本醫(yī)療保險的根本制度通過國家最高權力機構采用立法的形式明確下來，才可以通過高層次的法律來有效明確基本醫(yī)療保險參與各方主體的權利和義務，為在基本醫(yī)療保險制度實施過程中賦予監(jiān)管機構以及經辦機構明確的權利，保障我國基本醫(yī)療保險的順利運行提供法律支持。我國基本醫(yī)療保險的法制化不僅需要建立發(fā)展新的法律、法規(guī)，還需要對已有的《社會保險法》進行修改完善。《社會保險法》目前是我國關于基本醫(yī)療保險的最高法律依據。但是隨著我國社會的不斷發(fā)展，《社會保險法》存在基本醫(yī)療保險制度有效供給不足以及違背基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)律等問題。2018年底我國對《社會保險法》進行了首次修訂，其內容主要包括兩個方面：一是修訂了基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施后的會計與預算管理，二是對相關的術語進行了明確。整體來說這次對《社會保險法》的修訂主要是在技術層面以及形式層面的改動，并沒有涉及到我國基本醫(yī)療保險制度的實質性修改。我國當前的《社會保險法》已經難以為我國基本醫(yī)療保險的快速發(fā)展提供法律保障，難以充分發(fā)揮法律對于基本醫(yī)療保險的規(guī)范和引導作用［9］。因此有必要對《社會保險法》進行實質性修改，在基本醫(yī)療保險法律制度方面建議將我國基本醫(yī)療保險的立法宗旨明確為保障人民群眾的基本醫(yī)療保險權利，將基本醫(yī)療保險的發(fā)展目標確定為建立公平公正統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度，明確基本醫(yī)療保險經辦機構的法律地位，構建國家層面具有完整性、獨立性以及可操作性的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系［10］。
（二）出臺《基本醫(yī)療保險條例》法規(guī)
關于我國基本醫(yī)療保險制度的完善，還需要出臺專門的規(guī)范性法律文件，進一步確認我國基本醫(yī)療保險的根本制度，同時對我國基本醫(yī)療保險進行具體化和體系化。因此，在我國基本醫(yī)療保險法制化進程中，建議在當前《社會保險法》的基礎上，由國務院出臺相應的《基本醫(yī)療保險條例》，將其作為對《社會保險法》的有效補充?！痘踞t(yī)療保險條例》應該在《社會保險法》關于基本醫(yī)療保險制度的規(guī)范和指導下，對我國當前的基本醫(yī)療保險制度進行進一步明確，具體內容包括我國基本醫(yī)療保險的總則、參保人、基本醫(yī)療保險基金、監(jiān)管管理以及法律責任等多個方面。目前醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理已經成為社會各界普遍關注的重點問題，因此應該將其作為我國《基本醫(yī)療保險條例》的重點內容。同時在《基本醫(yī)療保險條例》中還有必要對醫(yī)療保險違法違規(guī)行為進行進一步細化分析，確定相應的處罰措施，有效解決我國基本醫(yī)療保險執(zhí)法隊伍法律依據不充分的問題。
作者:劉婧 單位:天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)保辦公室
