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1資料與方法

1．1一般資料

2010年1月～2012年9月在我院肝膽外科診斷并進行手術(shù)的膽管結(jié)石（包括肝內(nèi)和肝外）患者190例，男106例，女84例，年齡29～78歲。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）診斷為肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石并行手術(shù)者；（3）符合1993年《國際疾病分類》ICD－10（第10版）對PTSD和POP的診斷標準［1］；（4）病歷資料齊全。排除標準：（1）1月前有手術(shù)史患者；（2）診斷有精神疾病或有家族精神病史者；（3）術(shù)后代謝障礙（如缺氧、水電解質(zhì)紊亂、酸堿中毒、低血糖等）。根據(jù)診斷標準，按照是否發(fā)生了術(shù)后POP將患者分為兩組：POP組患者26例，非POP組患者164例。對兩組患者的年齡、性別、病程、內(nèi)科合并癥、腹痛部位、合并黃疸、是否伴發(fā)熱、ICU滯留時間進行對比分析。POP組患者由同一治療組醫(yī)師進行手術(shù)，手術(shù)過程均順利，麻醉方式一致，術(shù)后使用藥物一致，每日觀察并收集患者感知覺、情感、認知功能狀態(tài)。

1．2統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17．0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗進行分析，P＜0．05為差異有顯著意義。

1．3結(jié)果

術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)低血容量休克等。26例患者精神障礙發(fā)生在手術(shù)后4h～5d，術(shù)后24～72h發(fā)生POP者最多為18例，占69．2％；術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生POP者為4例，術(shù)后4d及以上出現(xiàn)癥狀的有4例，分別占15．4％。均為突然起病，首次發(fā)生在夜間，白天癥狀減輕。表現(xiàn)為3種形式：譫妄型16例，表現(xiàn)為醫(yī)師障礙、定向不良、情緒焦慮或激惹；抑郁型7例，表現(xiàn)為少活動、少交談，對周圍環(huán)境缺乏興趣、消極悲觀；妄想型3例，表現(xiàn)為與疾病和手術(shù)、自身健康相關(guān)的被害妄想或疑病妄想。一般認為，POP常發(fā)生在手術(shù)后2～7d，高峰在4～5d，多出現(xiàn)于夜間，有夜晚加重、早晨緩解的特點，主要表現(xiàn)有意識障礙、幻覺、迫害妄想及興奮狀態(tài)，常伴有躁狂和恐懼行為［2］。高齡、有內(nèi)科合并癥（高血壓和2型糖尿病）、病程、ICU滯留時間較長者，易發(fā)生術(shù)后精神障礙，兩組比較差異有顯著意義（P＜0．05）；而性別、腹痛情況、合并黃疸、是否伴發(fā)熱的因素對術(shù)后精神障礙發(fā)生無影響，兩組比較差異無顯著意義（P＞0．05）。

2術(shù)后發(fā)生POP的原因分析及護理

2．1原因分析

2．1．1年齡

本研究顯示，發(fā)生POP的患者平均年齡明顯大于非發(fā)生POP的患者（P＜0．05），且發(fā)生POP的患者平均年齡為61．2歲。有研究［3］認為，60歲以上患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的發(fā)生率為年輕人的4倍以上，老年患者本身多伴有高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病，同時對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)降低、代謝功能下降，并且伴有腦血流量減少、藥物和葡萄糖的代謝功能下降，相對于年輕成年人來說，術(shù)后腦部對缺氧更敏感，容易引起腦細胞水腫，以上均是高齡患者容易發(fā)生POP的高危因素。

2．1．2高血壓和糖尿病的內(nèi)科合并癥

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后POP發(fā)生組患者術(shù)前有高血壓、2型糖尿病等內(nèi)科合并癥者多于無POP組。合并高血壓的患者，一旦發(fā)生低血壓，很容易造成腦組織缺血，出現(xiàn)腦組織低灌注，可引發(fā)精神障礙。糖尿病導(dǎo)致代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激、低血壓的情況下易損害大腦［4］。而且較多糖尿病患者本身存在抑郁、焦慮等，可能也是所存在的焦慮抑郁情緒影響到了患者圍手術(shù)期狀態(tài)，導(dǎo)致了術(shù)后精神障礙。而這二者是否有互相影響作用，以及因果關(guān)系還有待進一步研究證明。

2．1．3病程長短

病程較長患者術(shù)后發(fā)生了POP，研究認為，病程時間長的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，術(shù)前反復(fù)感染及長期慢性膽管炎，可在體內(nèi)產(chǎn)生大量毒素，危害器官組織功能，尤其是肝功能損害會導(dǎo)致代謝廢物在體內(nèi)蓄積，穿過血腦屏障達到腦部影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致系列精神癥狀出現(xiàn)。代謝廢物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)不易清除，長期持續(xù)損害神經(jīng)系統(tǒng)功能［5］。

2．1．4ICU滯留時間

POP組患者在ICU滯留時間明顯長于非POP組。一般來說，ICU滯留時間較長，沒有家屬或陪伴，完全陌生的環(huán)境，醫(yī)護人員和患者更多在于治療性質(zhì)交流，術(shù)前對手術(shù)、麻醉的恐懼不能及時得到緩解；并且有較多的特殊治療及護理，加之通宵照明，使患者的睡眠形態(tài)紊亂等，易使其產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等反應(yīng)，進而導(dǎo)致錯覺、譫妄等精神癥狀產(chǎn)生［6］。

2．1．5麻醉及藥物因素

兩組患者麻醉方式和使用藥物基本一致。但人體的大腦是麻醉藥物和輔助用藥的主要靶器官。因此，患者在麻醉和手術(shù)后存在腦認知損害的風(fēng)險，有文獻［7－8］報道，不同的麻醉方式、麻醉藥物及麻醉時間對術(shù)后精神障礙有不同程度的影響，尤以老年人更易產(chǎn)生嗜睡、幻覺、煩躁、定向障礙、精神失常等，這也與本研究結(jié)果中認為年齡是POP發(fā)生的影響因素之一一致。

2．2護理

2．2．1心理護理

術(shù)前做好心理評估，對于術(shù)前存在緊張、焦慮和抑郁的患者，進行心理疏導(dǎo)，必要時行心理治療。尤其對于病程較長的患者，更應(yīng)加強術(shù)前健康宣教，評估患者心理狀況是否有焦慮、抑郁等，給予患者其他治愈病例榜樣，增強患者信心。同時，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)告知患者及家屬疾病基本情況、手術(shù)方法、術(shù)后注意事項、隨訪以及預(yù)后等，使患者及家屬心理準備更充分，提高患者心理承受力，減少術(shù)后心理狀況對創(chuàng)傷的影響。醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)與家屬密切配合共同做好患者圍手術(shù)期心理護理，使患者順利適應(yīng)手術(shù)，患者麻醉蘇醒回病房后，主管護士應(yīng)與患者及其家屬交流，告知手術(shù)順利。尤其在ICU滯留時間較長的患者，術(shù)后應(yīng)給予更多的觀察和心理護理，通過各種方式如暗示、撫摸、談話，減輕患者的不良情緒，根據(jù)患者需要講解各種管道的作用和保護方法，教會患者常用的行為控制技術(shù)，出現(xiàn)癥狀時以自我控制和疏導(dǎo)。

2．2．2病情觀察

術(shù)前觀察記錄患者的基本情況，術(shù)后詢問交接護士患者在術(shù)中的情況，包括出血量、生命體征變化、麻醉情況、輸液輸血量等，并且責(zé)任護士密切觀察和記錄患者的意識、體溫、呼吸、循環(huán)、脈搏。對于術(shù)前合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥患者，不僅圍手術(shù)期要給予合并癥的控制，按時使用藥物，術(shù)后還應(yīng)遵醫(yī)囑予以2～3L／min的低流量吸氧，若患者出現(xiàn)呼吸困難、躁動等特殊情況，可改行面罩吸氧，及時遵醫(yī)囑輸入液體／血液制品，補充血容量，保證水電解質(zhì)平衡，防止酸堿失衡，以減少腦組織缺血缺氧性損傷。對于特殊病人，術(shù)后還應(yīng)積極監(jiān)測血壓、血糖，積極治療患者的原發(fā)病，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑時，要嚴格控制用量，并密切觀察有關(guān)精神癥狀的出現(xiàn)。

2．2．3疼痛護理

肝膽管結(jié)石手術(shù)一般是肋緣下切口，患者肌肉被離斷，故術(shù)后切口疼痛較常見，護士要根據(jù)患者自訴的疼痛情況和患者對疼痛的反應(yīng)來進行護理，而不是一味讓患者忍住疼痛，應(yīng)當(dāng)“按需給藥”、“相信患者感受”，可采用VAS評分方法，在0～10分讓患者主觀選擇符合自己的疼痛級別，然后及時給予藥物和非藥物鎮(zhèn)痛。其中藥物鎮(zhèn)痛可根據(jù)醫(yī)囑進行鎮(zhèn)痛藥物注射，注意觀察患者反應(yīng)，避免濫用藥物影響代謝。非藥物鎮(zhèn)痛包括如：改善病房環(huán)境、保持安靜整潔、疼痛時給予熱敷、聽音樂等方式分散注意力、采用催眠松弛和機體支持技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員進行治療時多采用安慰性語言等多種方法。休息時保證患者處于舒適體位，適當(dāng)?shù)囊r墊，按需要協(xié)助患者每2h翻身一次，及時按摩受壓部位的皮膚，保證舒適，以提高患者對疼痛的耐受力。高齡患者對疼痛的敏感性可能降低［9］，此時應(yīng)注意患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，及時觀察患者意識和生命體征變化。

2．2．4安全護理

術(shù)后防止發(fā)生意外，可采取一定的防范措施。患者在床上翻身活動時，要注意加床檔保護，以防止墜床受傷；下床活動時保證地板的干凈整潔，及時清潔水漬、油漬，防止地滑跌倒。術(shù)后體能較弱和老年患者下床活動、如廁、沐浴等，最好有人陪同或看護。

2．2．5飲食護理

肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后患者應(yīng)禁食24～48h，48～72h后可飲水少量，飲食原則應(yīng)由稀到干、由少到多。在患者可進食后，主管護士指導(dǎo)患者應(yīng)進食高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，少食多餐。

2．2．6發(fā)作期治療及護理

在術(shù)前應(yīng)向家屬講解好術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在精神癥狀發(fā)生時及時告知家屬，不要驚慌，告知POP發(fā)生的原因、誘因、治療方式和家屬配合方法，取得家屬的信任和支持。在患者發(fā)生POP發(fā)作時，如躁動不安、言語紊亂、情緒低落等，應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護，家屬陪伴。責(zé)任護士注意態(tài)度要溫和，及時消除患者的心理障礙，出現(xiàn)幻聽、幻視等癥狀時，保持病房安靜，盡量將患者移到單人間，消除周圍的雜音，以防加重病情。同時，妥善固定好各種管道，注射時應(yīng)固定好患者體位，防止折針意外，必要時可給予約束，并遵醫(yī)囑用藥和觀察記錄治療護理情況。

作者：汪小平羅秀榮黃海英郭少燕單位：廣東省深圳市龍華人民醫(yī)院