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【摘要】目的探索腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC）致膽管損傷的防治策略。方法回顧性分析1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生11例膽管損傷的原因及處理措施。結(jié)果本組9例小破口損傷（破損范圍在3mm以下），行可吸收線一期修補(bǔ)及T管引流；2例破損嚴(yán)重者行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。隨訪6個(gè)月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論解剖變異、病變程度、術(shù)者的責(zé)任心和技術(shù)因素是LC致膽管損傷的主要原因。膽道損傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)分型正確處理，以達(dá)到滿意的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽管損傷

Analysisof11casesofbileductinjuryinlaparoscopiccholecystectomy

【Abstract】ObjectiveToexplorethepreventiveandtherapeuticstrategyofbileductinjurycausedbylaparoscopiccholecystectomy(LC）.MethodsWeretrospectivelyanalyzed11casesofbileductinjuryin138595casesoflaparoscopiccholecystectomyperformedfromJune1991toNovember2005.ResultsAccordingtoStrasbergclassification,9cases(TypeⅣ）withdiameter≤3mmwerecuredbysewingupthewoundofbileductandplacingTtypetubetodrainbile,whiletheothertwocases(TypeVandⅧ）werecuredbycholangioplastyandcholangiojejunumRoux-en-Yanastomosis.Through6monthsto12years’follow-up,nosuchcomplicationsasbileductstrictureorlithiasiswerefound.ConclusionTheprimaryreasonislackofunderstandingoftheanatomyvarietyandpathologicalchange,aswellasresponsibilityandexperienceorskilloftheoperaters.ThebileductinjurycausedbyLCshouldbefoundandtackledintimeinordertoachievesatisfactoryprognosis.

【Keywords】laparoscope;cholecystectomy;bileductinjury

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC）已經(jīng)成為臨床治療膽囊良性病變的首選術(shù)式，但出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥仍然是影響LC療效和安全性的重要因素。其中膽管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.32%［1］。我科自1991年6月在國(guó)內(nèi)率先開展LC，至2005年11月已施行138595例，發(fā)生肝外膽管損傷11例（0.008%），明顯低于國(guó)內(nèi)平均水平，現(xiàn)就其發(fā)生原因及處理措施進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探討防治的策略。

1資料與方法

1.1一般資料本組11例患者，男10例，女1例，年齡27～68歲，平均41.6歲。術(shù)前診斷除1例為膽囊多發(fā)性息肉外，其余10例均為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，其中急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎2例。11例均有反復(fù)發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程6個(gè)月～15年。上腹部B超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內(nèi)可見結(jié)石或息肉，后伴減弱回聲。

1.2手術(shù)方法本組患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行，采用的手術(shù)方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細(xì)心解剖Calot三角及膽囊頸部淋巴結(jié)，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時(shí)損傷膽管。避免過多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，取出膽囊后細(xì)致辨認(rèn)有無其他膽管開口。

1.3損傷類型及原因按損傷機(jī)制分機(jī)械傷9例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管5例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因?yàn)橛腋喂茉诟瓮庥坞x段較長(zhǎng)，膽囊因反復(fù)炎癥與右肝管粘連致密，分離時(shí)撕裂。肝總管2例，其中1例因急性膽囊炎術(shù)中滲血嚴(yán)重，勉強(qiáng)解剖三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁；另1例損傷左右肝管匯合部，破裂口較大，其損傷原因?yàn)槟懩椅s、結(jié)石嵌頓于膽囊管與肝總管之間（Mirizzi綜合征），Calot三角粘連嚴(yán)重，呈“冰凍化”，分離時(shí)電灼致傷。膽總管2例，其中橫斷傷1例，損傷原因?yàn)槟懩夜艿臀粎R合，分離位置偏低，把游離過長(zhǎng)的膽總管當(dāng)作膽囊管處理。

1.4膽管損傷的處理本組病例均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。對(duì)于膽管小破裂傷者以5-0Vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置T管支撐3個(gè)月。對(duì)于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開整形及肝管空腸內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)并置T管支撐引流，T管放置時(shí)間不少于3個(gè)月。

2結(jié)果

手術(shù)均獲成功，11例均放置T管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個(gè)月，膽腸吻合后放置T管者，放置3～6個(gè)月，經(jīng)造影證實(shí)膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。隨訪6個(gè)月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)秀率（無任何癥狀）81.8%，良好率（偶有膽管炎癥狀）18.2%。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹內(nèi)臟器干擾少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但出血、膽漏、膽管損傷（撕裂、橫斷、夾閉、電灼傷）仍然是LC術(shù)后常見的并發(fā)癥，亦是LC中轉(zhuǎn)開腹（包括延期開腹）的主要原因。

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1解剖變異如膽囊管過短或缺如，特別是在病變情況下膽囊頸部與膽總管粘連時(shí)，術(shù)中誤將膽總管作為膽囊管而切斷，或在分離頸部和壺腹部時(shí)易損傷粘連的膽管前壁或側(cè)壁；與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管，未解剖清晰即行鉗夾切斷會(huì)造成膽總管的損傷；或膽囊管匯入走行位置低的右肝管，在分離膽囊與肝門的結(jié)締組織時(shí)可將右肝管切斷；而在結(jié)扎膽囊管過于靠近膽總管時(shí)，可結(jié)扎部分膽總管側(cè)壁而致狹窄。本組中最嚴(yán)重的1例膽總管橫斷傷就是因?yàn)槟懩夜芘c膽總管并行并低位開口，未解剖清楚即上鈦夾橫斷，不得以行膽腸吻合，增加了患者的痛苦，教訓(xùn)深刻。

3.1.2病變程度急性膽囊炎：漿膜充血、滲出、壁水腫、組織脆弱，膽囊三角解剖欠清。萎縮性膽囊炎：壺腹與肝總管粘連，壁纖維組織增多、增厚、硬化，腔內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊三角封閉。肝硬化并膽囊結(jié)石：肝門區(qū)及膽管周圍往往被曲張的靜脈所包繞覆蓋，術(shù)中止血困難。我院1例急性膽囊炎行急診LC，術(shù)中滲血多，勉強(qiáng)解剖Calot三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁，被迫行修補(bǔ)+T管引流。另1例膽囊萎縮伴Mirizzi綜合征，Calot三角纖維化瘢痕形成，電灼傷及左右肝管匯合部，術(shù)中即見大量膽汁流出，經(jīng)肝門部膽管整形+膽腸吻合后治愈。

3.1.3技術(shù)和人為因素麻醉不完善、術(shù)野顯露差、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、基本功不扎實(shí)、術(shù)中操作不當(dāng)、盲目自信等是造成LC膽管損傷不可忽視的因素，在LC開展初期更屬高發(fā)。初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，LC時(shí)將膽囊向右上方牽拉過度致使膽囊三角解剖位置改變，肝總管與膽囊管夾角變小，易誤將肝總管或膽總管、右肝管當(dāng)成較長(zhǎng)的膽囊管鉗夾或剪傷；或是分離Calot三角時(shí)遇到出血，手術(shù)視野顯露不清，盲目電凝或亂上鈦夾亦易造成膽管損傷。

3.2膽管損傷的類型

3.2.1Bismuth分型［2］Ⅰ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長(zhǎng)度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管匯合部下方肝總管殘端長(zhǎng)度＜2cm；Ⅲ型：左右肝管匯合部完整，左右肝管系統(tǒng)相通；Ⅳ型：左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統(tǒng)被隔離不相通；Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型+右側(cè)副肝管或迷走膽管狹窄，右側(cè)副肝管或迷走膽管狹窄。

3.2.2Strasberg分型［3］Ⅰ型：進(jìn)入膽囊床或膽囊管的小膽管切斷后未結(jié)扎，伴有膽漏；Ⅱ型：副肝管損傷，兩斷端結(jié)扎，不伴有膽漏；Ⅲ型：副肝管損傷，一側(cè)斷端未結(jié)扎，伴有膽漏；Ⅳ型：膽管部分撕裂，伴有膽漏；Ⅴ型：左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長(zhǎng)度＞2cm；Ⅵ型：左右肝管匯合部下方肝總管殘端長(zhǎng)度＜2cm；Ⅶ型：左右肝管匯合部完整，左右肝管系統(tǒng)相通；Ⅷ型：左右肝管匯合部損傷，左右肝管系統(tǒng)被隔離不相通；Ⅸ型：Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ+右副肝管或迷走膽管損傷。在臨床實(shí)踐中筆者認(rèn)為Strasberg分型更適應(yīng)于LC中膽管損傷的分型，本組Ⅳ型9例，Ⅴ型1例，Ⅷ型1例，利于指導(dǎo)術(shù)式的選擇。

3.3膽管損傷的預(yù)防LC術(shù)中預(yù)防膽管損傷應(yīng)注意以下幾方面：（1）Calot三角的顯露，牽拉膽囊壺腹部向右外側(cè)牽引，方向與膽管長(zhǎng)軸方向垂直，以便顯露Calot三角；（2）膽囊管的解剖、分離，應(yīng)先分離Calot三角的外側(cè)腹膜后向膽囊管的后方分離，待膽囊管顯露后再處理膽囊管內(nèi)側(cè)，避免誤傷膽管；（3）Calot三角區(qū)的解剖，盡量鈍性解剖，待三管顯露清晰后再處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管；（4）膽囊管的離斷，盡量無張力，以防止膽管牽拉成角；（5）離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)應(yīng)用剪刀銳性離斷；（6）創(chuàng)面膽囊床的處理，創(chuàng)面應(yīng)地毯樣電凝，以避免迷走膽管漏；（7）術(shù)后仔細(xì)解剖膽囊，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷；（8）解剖不清盡早中轉(zhuǎn)開腹。筆者認(rèn)為下列情況下應(yīng)果斷及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：（1）難以控制的動(dòng)脈出血，或大量靜脈出血難以止血，使術(shù)野顯示不清；（2）發(fā)現(xiàn)或疑有膽管、腸管損傷；（3）腹腔粘連嚴(yán)重，進(jìn)腹困難者；（4）膽囊三角或膽囊周圍有堅(jiān)固的瘢痕性粘連難以分離者；（5）不能辨認(rèn)正常解剖關(guān)系，或發(fā)現(xiàn)有解剖異常者；（6）發(fā)現(xiàn)與膽道無關(guān)而需手術(shù)處理的病變。

3.4膽管損傷的處理對(duì)于LC所致膽管損傷強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早處理，應(yīng)根據(jù)損傷時(shí)間、部位、程度選擇合適術(shù)式［4］。（1）膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)：適用于術(shù)中電灼傷、肝總管或膽總管破口在3mm以下者，膽管破口若單純行一期縫合會(huì)因組織水腫和愈合不良而致膽道梗阻、膽漏和后期的膽管狹窄，因此強(qiáng)調(diào)放置的T管在管腔內(nèi)通過縫合處1.5cm。若系部分膽管壁＞1.5cm的毀損性損傷難以有效修補(bǔ)時(shí)，可局部切除，做Kocher切口游離和松解胰頭十二指腸區(qū)，再行對(duì)端吻合，或用自身組織片修補(bǔ)，并行T管支撐引流；（2）膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：適應(yīng)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷嚴(yán)重或膽管橫斷者，因常伴膽管壁組織的缺損和鈦夾的鈍挫傷而不宜行對(duì)端吻合，可切開近端膽管，必要時(shí)整形備大口徑與空腸行Roux-en-Y吻合，重建膽腸通路，吻合口內(nèi)放置支撐管，注意膽腸吻合時(shí)用無創(chuàng)傷線縫合，做到吻合口處無張力、黏膜對(duì)黏膜、吻合口兩側(cè)血運(yùn)良好，T型管不宜過粗，支撐時(shí)間3～6個(gè)月。本組2例行膽腸吻合者隨訪數(shù)年均未出現(xiàn)膽管狹窄、繼發(fā)泥沙樣膽管結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量良好，關(guān)鍵在于術(shù)中即期發(fā)現(xiàn)膽管損傷、處理得當(dāng)。

總之，LC膽管損傷的關(guān)鍵是預(yù)防［5］，腹腔鏡手術(shù)者應(yīng)具備熟練的操練技巧，清晰的膽管解剖知識(shí)，精細(xì)分離以便做到只離斷那些毫無疑問且能最終辨認(rèn)的組織結(jié)構(gòu)，以及及時(shí)正確中轉(zhuǎn)開腹的理念，盡量使膽管損傷降低到最小程度。一旦發(fā)生膽管損傷，應(yīng)盡早明確分型和采取措施，及時(shí)正確的處理可減少患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

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