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作者：姜永明吳自忠許澤峰

[論文關(guān)鍵詞]膽囊頸部結(jié)石膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[論文摘要]目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊頸部結(jié)石的臨床療效和手術(shù)方式。方法：對68例膽囊頸部結(jié)石行LC的臨床療效和方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：對68例膽囊頸部結(jié)石成功施行LC68例，成功率100%取得了良好的臨床效果。結(jié)論：膽囊頸部結(jié)石施行LC時只要處理恰當(dāng)是安全可行的。

膽囊是呈梨形的囊狀器官，頸部的起始部膨大形成Hartmann囊袋，膽囊結(jié)石多停留于此囊中，與膽囊頸相連的膽囊管內(nèi)有螺旋狀粘膜皺襞稱Heister瓣，當(dāng)膽囊管粗短及膽囊頸管結(jié)石嵌頓時處理有一定困難。如果處理不當(dāng)，可出現(xiàn)膽漏或肝膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院自2003年5月至2008年12月共開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石患者68例，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1、臨床資料

1.1一般資料根據(jù)病史、體征、B超、CT等檢查，本組68例患者診斷膽囊頸部結(jié)石明確，排除膽總管結(jié)石、膽管炎和胰腺炎。其中男22例，女46例；年齡22歲~72歲，平均45歲，本組68例中膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎42例，膽囊管結(jié)石嵌頓并急性膽囊炎18例，膽囊管結(jié)石嵌頓并慢性膽囊炎8例。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉，必要時全麻，常規(guī)消毒鋪巾，緩慢注入CO2建立氣腹，嚴(yán)格控制全腹壓力在13mmHg內(nèi)，取頭高足低左側(cè)臥位，取臍部、劍突下、肋緣下和右鎖骨中線、腋前線交點(diǎn)切口，置入腹腔鏡器械，分離膽囊粘連，解剖膽囊Calot三角，分離出膽囊頸管及膽囊動脈，膽囊頸部結(jié)石嵌頓時其特點(diǎn)是在結(jié)石嵌頓部出現(xiàn)一球形體。具體方法：（1）當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓，距膽總管有約0.5cm距離時，則按常規(guī)距膽總管0.5cm處用7號絲線結(jié)扎膽囊管殘端，順行法或順逆結(jié)合法剝離膽囊。（2）當(dāng)膽囊頸管結(jié)石嵌頓，結(jié)石位置距膽總管較近時，可用彎鉗試行向膽囊方向輕擠壓膽囊管，使嵌頓結(jié)石進(jìn)入膽囊內(nèi)。如擠壓后結(jié)石不能進(jìn)入膽囊內(nèi)，可將膽囊頸管結(jié)石處的遠(yuǎn)端縱行切開，擠壓取石后，用7號絲線結(jié)扎膽囊管殘端，剝離膽囊。結(jié)石雖取出，但膽汁流入腹腔，造成腹腔污染，且近端膽囊管回縮，如用鈦夾夾閉，增加夾閉難度，易造成漏夾、誤夾。我們采取的方法是：在膽囊管的近膽囊端施一鈦夾，完全夾閉膽囊管，防止膽汁流出，然后靠近鈦夾剪開膽囊管，不完全離斷，留小部分作牽引，取出結(jié)石，靠近膽總管完全夾閉膽囊管后，再剪斷膽囊管，有效地防止剪斷膽囊管取出結(jié)石所造成的腹腔污染且不增加夾閉膽囊管難度[1]，（3）當(dāng)膽囊頸管結(jié)石較大并膽囊管粗短時，縱行切開膽囊頸管取石后，用7號絲線結(jié)扎加縫扎膽囊管殘端，剝離膽囊更為可靠，創(chuàng)面止血后，必要時沖洗膽囊窩或放置腹腔引流管，術(shù)后適當(dāng)使用抗生素。

2、結(jié)果

68例膽囊頸部結(jié)石患者，均經(jīng)腹腔鏡膽囊切除，成功率高達(dá)100%，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間最短45min，最長90min,平均65min，所有病例均無膽道損傷，無出血和腹腔殘余感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后4天均順利出院。

3、討論

3.1術(shù)前估計(jì)處理膽囊頸部及膽囊管結(jié)石的難度在LC中我們常規(guī)不使用鈦夾，而是采用絲線打結(jié)，但在處理膽囊頸管結(jié)石嵌頓時就有一定難度，這就需要術(shù)前對膽囊管的解剖及粗細(xì)程度心中有數(shù)。具體有：（1）術(shù)前常規(guī)做B超、肝功能檢查，詢問有無黃疸病史，必要時做CT檢查，以確定膽囊頸管原有性結(jié)石；（2）術(shù)前認(rèn)真閱讀B超對膽囊大小及膽總管有無擴(kuò)張的描述。術(shù)中根據(jù)膽囊是否腫大進(jìn)一步判斷膽囊管的粗細(xì)；（3）膽囊頸管結(jié)石嵌頓時，膽汁排出受阻，術(shù)中可行膽囊穿刺抽吸膽汁觀察其色澤和粘稠度，如有結(jié)石嵌頓，膽汁色澤呈“黑膽汁”或“白膽汁”，膽汁粘稠膽囊管狹窄、閉鎖可能性大。膽囊炎癥明顯，膽囊壁增厚，這種情況可能伴有膽囊管的增粗[2]。

3.2伴膽囊管粗短的膽囊頸管結(jié)石的術(shù)中處理體會。我們的體會是為避免損傷膽總管及發(fā)生膽漏，可將膽囊頸管縱行切開并擠壓取石后，再用7號絲線結(jié)扎膽囊管殘端，切勿將膽總管牽扯拉成角。亦可切開膽囊底部，取出結(jié)石，將結(jié)石放入標(biāo)本袋中后取出。自膽囊底部分離膽囊至膽囊壺腹近膽囊管處，并靠近膽囊管切除大部分膽囊，電凝破壞膽囊床膽囊粘膜，碘伏處理膽囊管處膽囊粘膜，用3-0絲線鏡下閉鎖縫合膽囊殘端，反復(fù)中洗腹腔，放置白紗布塊于膽囊殘端3min，觀察有無膽漏，如有膽漏，加固縫合，術(shù)后即使發(fā)生膽漏量亦較少，容易自行閉合。

3.3預(yù)防肝管及膽總管損傷。膽總管損傷是LC手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，且發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，LC所致膽管損傷的發(fā)生率高達(dá)0.32%~2.8%，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管是造成膽總管損傷的主要原因，膽囊大小，形態(tài)隨嚴(yán)重程度而改變，在Calot三角炎癥水腫時，分離膽囊管一定要治膽囊Hartmann囊袋方向縱行分離，在確定三管一壺腹的關(guān)系后，再結(jié)扎膽囊管。此外還要注意膽囊管匯入右肝管的少數(shù)解剖變異，以免損傷右肝管。如果Calot三角呈致密粘連而又難將膽總管或肝總管解剖清楚時，中轉(zhuǎn)開腹不失為一種預(yù)防損傷的措施。

[參考文獻(xiàn)]：

1、馬萬里，王芳，劉杰，等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)Calot三角的處理體會。中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（3）：250，252

2、金錫尊，孫凌宇，焦成斌，等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管