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本文作者：宋燕州王瑞濤許鑫森魏吉超劉昌作者單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科

一般情況

72例中晚期膽囊癌患者的基本臨床病理特征見表1。不同手術(shù)方式治療組患者的基本臨床病理特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

不同手術(shù)方式組患者的生存情況

不同手術(shù)方式組患者的生存情況見表2和圖1。中晚期膽囊癌患者接受膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)后的中位生存時(shí)間（12個月）明顯優(yōu)于姑息性切除術(shù)（4個月）、單純膽管內(nèi)或膽管外引流術(shù)（2個月）或剖腹探查術(shù)（3個月），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)患者的1年和2年生存率分別為52.6%和26.3%，姑息性切除術(shù)患者的1年和2年生存率分別為7.7%和0.0%，單純膽管內(nèi)或膽管外引流術(shù)患者的1年和2年生存率分別為4.5%和0.0%，剖腹探查術(shù)患者的1年和2年生存率均為0.0%。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)患者的1年和2年生存率均明顯高于其余3組（P＜0.05）。

術(shù)后并發(fā)癥

除1例多器官功能衰竭綜合征患者死亡以外，其余5例患者經(jīng)對癥和保守治療后均好轉(zhuǎn)，無患者行二次手術(shù)治療。13例接受姑息性切除術(shù)的患者中，有3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括肝功能異常2例和膽瘺1例。25例接受單純膽管內(nèi)或膽管外引流術(shù)的患者中，有1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（膽瘺）。14例接受剖腹探查術(shù)的患者中無一例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（表3）。

膽囊癌的發(fā)生與膽囊炎和膽囊結(jié)石密切相關(guān)[2]，是一種惡性程度極高的惡性腫瘤。隨著超聲、CT和MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽囊癌的診斷率已有了明顯的提高[3]。然而，由于缺乏特異性的早期癥狀和體征，大多數(shù)膽囊癌患者在確診時(shí)已屬于中晚期[4]。研究報(bào)道指出，中晚期膽囊癌5年生存率為2%～5%，平均術(shù)后生存時(shí)間＜6個月，80%以上的患者在1年內(nèi)死亡[5]。

膽囊癌的病理類型以腺癌為主（＞90%），對單純放療和化療均不敏感。目前，手術(shù)切除仍是根治膽囊癌的唯一方法[6]。既往研究表明，早期膽囊癌患者接受標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)治療可明顯延長術(shù)后生存時(shí)間，但中晚期患者往往因腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而大多接受姑息性保守治療，由此導(dǎo)致中晚期膽囊癌患者術(shù)后生存時(shí)間極短。在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，很少有研究報(bào)道膽囊癌患者的5年生存率[5]。近年來，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步、新型手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用以及麻醉技術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)在中晚期膽囊癌患者中的應(yīng)用日益廣泛，并顯著延長了患者的術(shù)后生存時(shí)間[7]。

就膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)而言，目前較為公認(rèn)的手術(shù)指征包括：（1）無明顯的腹腔積液或少量可以控制的腹腔積液；（2）膽囊癌已侵犯至膽囊外，但尚屬可切除范圍；（3）伴有一葉（右或左）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；（4）侵犯肝門部膽管（以右側(cè)為主），發(fā)生近端膽管梗阻和黃疸；（5）侵犯鄰近臟器（多為橫結(jié)腸）；（6）無遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移。實(shí)行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)可提高膽囊癌手術(shù)清掃的徹底程度，手術(shù)方式主要包括膽囊切除術(shù)聯(lián)合肝切除（半肝切除或肝三葉切除）、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃、胰十二指腸切除術(shù)以及其他受累臟器切除術(shù)等，主要根據(jù)腫瘤浸潤深度確定手術(shù)切除范圍。通常在完整切除膽囊以及距離膽囊床2cm以遠(yuǎn)處的肝組織切除和肝十二指腸韌帶骨骼化的基礎(chǔ)上，實(shí)施更為廣泛的淋巴結(jié)清掃術(shù)（清掃范圍包括胰十二指腸上后淋巴結(jié)、肝總動脈周圍淋巴結(jié)、門靜脈后淋巴結(jié)的第2站淋巴結(jié)、部分主動脈旁淋巴結(jié)、腸系膜上動脈淋巴結(jié)和腹腔動脈旁淋巴結(jié)的第3站淋巴結(jié)），并根據(jù)腫瘤侵犯組織和器官的情況切除肝段、肝葉、胰頭、十二指腸以及胃遠(yuǎn)端和部分結(jié)腸[8]。

本研究結(jié)果表明，中晚期膽囊癌患者接受膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)與接受姑息性切除術(shù)、單純膽管內(nèi)或膽管外引流術(shù)或剖腹探查術(shù)相比，不僅能改善患者癥狀，還能明顯延長患者的術(shù)后生存時(shí)間。然而，由于膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的手術(shù)切除范圍廣、切除的組織和器官較多、手術(shù)復(fù)雜以及手術(shù)時(shí)間較長，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)方式，嚴(yán)重者可導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡。此外，由于中晚期膽囊癌患者的體能狀況較差，因此絕大多數(shù)已失去行擴(kuò)大根治術(shù)的機(jī)會。有研究表明，術(shù)中及術(shù)后輔助放化療可在一定程度上改善膽囊癌患者的預(yù)后[9]，今后應(yīng)對此開展進(jìn)一步的研究。

綜上所述，膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)治療中晚期膽囊癌可延長患者的術(shù)后生存時(shí)間，但因其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此只有在嚴(yán)格篩選合適病例的前提下，才能使患者的受益最大化。