膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)
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腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystomy，LC)以其組織損傷小、手術(shù)后病人康復(fù)迅速已成為膽囊切除術(shù)的首選方式[1]。LC聯(lián)合闌尾切除術(shù)，也同樣由于病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而獲得迅速開展[2]。本次研究對31例急或慢性闌尾炎合并有膽囊良性疾病者，采用腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除，均獲得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2003年6月至200年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的31急或慢性闌尾炎合并有膽囊良性疾病者，其中男性13例，女性18例，年齡18~77歲。平均年齡（40.02±2.42）歲。其中，急性闌尾炎合并慢性結(jié)石性膽囊炎8例（有1例病人原有剖宮產(chǎn)史），慢性闌尾炎急性發(fā)作合并慢性結(jié)石性膽囊炎3例，慢性闌尾炎合并膽囊息肉1例，急性結(jié)石性膽囊炎并急性闌尾炎1例。慢性結(jié)石性膽囊炎均有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛史，并且均有經(jīng)B超檢查確診史。1例膽囊息肉為體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)，后在多次隨診確診。同時(shí)發(fā)生急性膽囊炎和闌尾炎的病例為隨診的II型糖尿病人，年齡77歲。慢性闌尾炎病人均有闌尾炎發(fā)作行輸液治療史。急性闌尾炎病人和慢性闌尾炎急性發(fā)作病例均有明確的右下壓痛、反跳痛、肌緊張，白細(xì)胞在13×109/L以上，急性起病在46h以內(nèi)。上述的所有病理標(biāo)本結(jié)果均符合診斷。
1.2方法所有病例術(shù)前均不置胃管、導(dǎo)尿管，選用全身靜脈吸入麻醉，均取臍孔下緣穿刺，建立氣腹使之壓力達(dá)到并控制在12~13mmHg之間，并由此孔置入10mmTrocar和腹腔鏡后（A孔），取頭側(cè)抬高15~20°，身體右側(cè)抬高15°，再在直視下完成B孔（劍突下4~5cm）、C孔（右鎖骨中線與臍水平線交界處）的穿刺，必要時(shí)在右腋前線肋緣下4~5cm處再穿刺一孔（D孔），置入器械后，先按操作常規(guī)切除膽囊，并將膽囊暫放置于肝右側(cè)，然后將鏡頭移換至B孔，改頭低腳高，身體仍左傾相同角度，吸盡闌尾周圍滲液，A孔內(nèi)置入超聲刀，自C孔或D孔提住闌尾，用超聲刀切斷闌尾系膜，距回盲部0.5cm用套扎器套扎闌尾根部后，再用超聲刀切斷闌尾，殘端用小PVP-I棉球擦拭。取出標(biāo)本時(shí)，如見闌尾直徑較粗或炎癥較重，將其置入標(biāo)本袋中，從A孔中取出，再將膽囊從B孔中取出。如果膽囊或闌尾炎癥明顯，腹腔內(nèi)炎性滲液較多，可于C孔或D孔從術(shù)野中引出多孔橡膠管一根。解除氣腹后，僅需縫合A孔和B孔的白線層。用創(chuàng)口貼拉合切口，結(jié)束手術(shù)。
2結(jié)果
31例病人手術(shù)均順利完成,并取得良好的效果，平均手術(shù)時(shí)間為75min，住院時(shí)間為3~10d。住院期間所有病人未出現(xiàn)膽道損傷、腹腔內(nèi)出血、切口感染等并發(fā)癥，僅1例病人術(shù)后出現(xiàn)腸間少量積液、腹脹，經(jīng)過加強(qiáng)抗感染后病人痊愈，延遲至術(shù)后10d出院。術(shù)后隨訪病例無1例出現(xiàn)腸粘連或其他膽囊、闌尾切除的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
3討論
現(xiàn)階段,LC基本取代了開腹膽囊切除術(shù)。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（laparoscopicappendetectomy，LA）與傳統(tǒng)開腹行闌尾切除術(shù)作比較，LA在平均住院時(shí)間、切口感染率、胃腸道并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥和總并發(fā)癥各項(xiàng)指標(biāo)上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的OA[3]?；颊咄瑫r(shí)合并膽囊和闌尾病變需外科處理在臨床上并不少見，在嚴(yán)格的掌握手術(shù)指征和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)下，在一次麻醉下同時(shí)行LC和LA已成為首選手術(shù)方案。
3.1手術(shù)操作體會(huì)①腹壁穿刺孔的選擇：由于手術(shù)需兼顧右上腹、右下腹區(qū)域的操作，選擇好各穿刺孔的位置有利于手術(shù)操作順利進(jìn)行并減少穿刺孔數(shù)量。一般A孔選于臍下緣，但下腹部有手術(shù)疤痕者宜選于臍上緣，可減少穿刺引起的內(nèi)臟損傷。B孔位置選擇較單純膽囊切除者為低，一般可選雙側(cè)鎖骨中線與肋弓交界處的水平連線之中點(diǎn)，這樣既可使膽囊切除順利進(jìn)行，又能在進(jìn)一步作闌尾切除時(shí)，鏡頭換至該孔后，鏡頭不能延伸到所需手術(shù)部位而影響手術(shù)視野的保證，特別是需進(jìn)行盆腔位的操作，如吸引膿液，低位闌尾的切除等。C孔的選擇因術(shù)者而異，如果作3孔法，常選擇右鎖骨中線與臍水平線的交點(diǎn)，可使闌尾殘端套扎易于進(jìn)行。如果選擇4孔法，見位置可適當(dāng)升高，此時(shí)進(jìn)行闌尾殘端套扎可選擇D孔，放置引流管時(shí)也多從此引出；②作膽囊切除時(shí)，A孔作為腹腔鏡套管孔，而作闌尾切除時(shí)，B孔作為觀察孔；③一般可先除去腹腔內(nèi)滲液，以免作體位改變時(shí)滲液隱移。然后選擇感染較輕的部位進(jìn)行操作，再處理感染重的部位，可以減少感染的擴(kuò)散。本次研究31例病人，均先作膽囊切除，后作闌尾切除；④分離闌尾系膜時(shí)，用超聲刀或Rigusure可以邊分離邊作切斷操作，對5mm以下血管無須再用鈦夾等止血。本次研究31例病人無一例加用其他方法止血。闌尾殘端仍選用PVP-I棉球擦拭消毒。所有病例殘端未作荷包包埋；⑤腹腔鏡下闌尾切除時(shí)，常可見盆腔、直腸窩等深處滲液積聚，此時(shí)必須用吸引器吸除，減少術(shù)后殘余感染刺激癥象，在膿液除盡方面遠(yuǎn)較開腹有優(yōu)勢；⑥取出急性炎癥期的闌尾標(biāo)本，最好均先裝入標(biāo)本袋后取出，可以明顯減少A孔感染的機(jī)會(huì)。后者一旦發(fā)生，常需長時(shí)間處理，延長病人住院時(shí)間，增加醫(yī)患雙方的心理負(fù)擔(dān)。對于膽囊的取出，相對可以放低要求；⑦如見膽囊、闌尾感染而腹腔內(nèi)滲液較多的病人，術(shù)畢可以放置引流管，以利炎性滲液的進(jìn)一步引出，可明顯縮短用抗菌素的時(shí)間。引流管孔在3孔法時(shí)從C孔引出，而4孔法時(shí)多從D孔引出；⑧膽囊闌尾聯(lián)合切除手術(shù)術(shù)前應(yīng)仔細(xì)設(shè)計(jì)患者的體位，與手術(shù)室護(hù)士交流更換體位的要求，變換體位時(shí)要注意可能的意外情況，可有效減少術(shù)中并發(fā)癥[4]。
3.2嚴(yán)格選擇病人對于感染發(fā)展較為迅速的病人，大網(wǎng)膜常將感染灶包裹，甚至形成膿腫，故術(shù)前常規(guī)作B超檢查評估病情，有利于決定手術(shù)方式，減少中轉(zhuǎn)開腹的機(jī)會(huì)。急性闌尾炎確診后一般立即手術(shù)，急性膽囊炎膽囊結(jié)石一般應(yīng)在發(fā)病后48~72h內(nèi)手術(shù)，此時(shí)局部水腫粘連一般較輕，易操作[5]。如果膽囊或闌尾炎癥較重，有較大范圍的腹腔炎，并且膽囊炎和闌尾炎不同時(shí)起病，此時(shí)常只能處理急性感染灶。如果膽囊結(jié)石從未出現(xiàn)癥狀且膽囊形態(tài)良好，就無明確的膽囊切除指征，僅需隨訪即可，不必為求手術(shù)病例數(shù)量而鼓動(dòng)病人同意作膽囊一并切除[6]。對于以下情況，則為腹腔鏡下膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的相對禁忌證：①膽囊實(shí)性占位性病變;②急性壞疽性、穿孔性闌尾炎;③有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。
3.3腹腔鏡聯(lián)合切除膽囊、闌尾的優(yōu)勢：①腹腔鏡聯(lián)合切除的手術(shù)方式，可以在一次麻醉、一次手術(shù)中，同時(shí)去除兩種疾病，既能充分體現(xiàn)腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，病人痛苦小，住院時(shí)間短，又能在不需要加作穿刺孔的條件下，充分拓展其手術(shù)的范圍和可行性。并且腹腔鏡手術(shù)是一種有效緩解粘連性腸梗阻引起慢性腹痛的治療方法，而且可減少術(shù)后并發(fā)新粘連的機(jī)會(huì)[7]；②病人術(shù)后大大減少腸粘連的機(jī)會(huì)，同時(shí)腹部也因此而“美容”；③減少醫(yī)療費(fèi)用，只要嚴(yán)格掌握腹腔鏡作聯(lián)合手術(shù)的指征，該術(shù)式能安全、有效處理2種或2種以上的腹部病變，甚至可以跨科聯(lián)合手術(shù)，在同時(shí)作腹腔內(nèi)2個(gè)以上遠(yuǎn)距離臟器的手術(shù)方面更顯優(yōu)勢。
【參考文獻(xiàn)】
1陳訓(xùn)如.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000.2.
2HimalHS.Minimallyinvasive(laparoscopic)surgery[J].SurgEndosc,2000,16(12):1647-1652.
3UlrichG,SheleikaH,HarriettP,etal.Laparoendoseversu-sopenappendectomy：outcomesdatabase[J].AnnSurg,2004,239（1）：43-52.
4胡志前，，周輝，等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合手術(shù)117例臨床報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(5):276-278.
5張寶華，張永杰，劉文達(dá)，等.術(shù)后膽瘺的綜合處理[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(4):106.
6HobbsMS,MaiQ,KnuimanMW,etal.Surgeonexperienceandtrendsinintraoperativecomplicationsinlaparoscopiccholecystectomy[J].BrJSurg,2006,93(7):844-853.
7TittelA,TreutnerKH,TitkovaS,etal.NewAdhesionFormationafterLaparoscopicandConventionalAdhesiolysis:aComparativeStudyintheRabbit[J].SurgEndosc,2001,15(1):446.
