心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統(tǒng)稱“慢性病”）是影響我國(guó)居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時(shí)也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。我區(qū)是全省僅有的三家創(chuàng)建國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)（縣）試點(diǎn)之一。為加快示范區(qū)的建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，推動(dòng)全區(qū)慢性病預(yù)防控制工作深入開(kāi)展，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔〕6號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案〉的通知》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔〕172號(hào)）和省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案〉的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)號(hào)）精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

（一）在全區(qū)建立政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

（三）規(guī)范開(kāi)展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。

（四）探索適合于本區(qū)的慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式，利用4-5年時(shí)間，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作相結(jié)合，開(kāi)展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，并通過(guò)國(guó)家達(dá)標(biāo)驗(yàn)收。

具體要求

（一）完善年社區(qū)診斷報(bào)告，修訂綜合防控方案。

年社區(qū)診斷報(bào)告是由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，會(huì)同區(qū)環(huán)保、民政、公安、街道等部門(mén)組織人員收集本地區(qū)的地理、氣候、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現(xiàn)狀、主要危險(xiǎn)因素、生活場(chǎng)所污染現(xiàn)狀和重大污染源、居民慢性病知識(shí)知曉水平、防控措施等情況，集中相關(guān)部門(mén)專家力量制定的。區(qū)衛(wèi)生局將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善診斷報(bào)告，為創(chuàng)建示范區(qū)工作提供相關(guān)材料。

（二）建立慢性病個(gè)人資料，實(shí)現(xiàn)檔案電子化管理。

區(qū)衛(wèi)生局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)資料診斷、疾病診斷、電話調(diào)查等方式，對(duì)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群進(jìn)行診斷和登記，建立健全慢性病基礎(chǔ)資料，“一病一檔、一人一案”，進(jìn)一步推廣居民健康檔案電子化管理，對(duì)慢性病資料進(jìn)行微機(jī)化錄入，并使用全區(qū)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)軟件進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關(guān)人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

（三）組織健康教育活動(dòng)，深入推進(jìn)慢性病防控工作。

1加強(qiáng)健康教育網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

健康教育網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是慢性病綜合防控的重要組成部分，市政府成立健康教育工作委員會(huì)，成員由多個(gè)相關(guān)部門(mén)構(gòu)成。健康教育網(wǎng)絡(luò)中工作人員分級(jí)負(fù)責(zé)，層層包干，形成了有組織、有領(lǐng)導(dǎo)，縱向到底、橫向到邊的三級(jí)健康教育網(wǎng)絡(luò)。健康教育與健康促進(jìn)工作已形成了政府主導(dǎo)、部門(mén)配合、全社會(huì)積極參與的良好局面。

2做好工作人員和重點(diǎn)人群的培訓(xùn)工作

2.1加強(qiáng)健康教育工作人員的工作能力培訓(xùn)，提高健康教育

工作人員在慢性病防控中的能力，建設(shè)舉辦了3期的市、鄉(xiāng)、村健康教育工作人員社區(qū)健康教育工作方法、社區(qū)健康指導(dǎo)員等培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)增強(qiáng)了健康教育工作人員的能力，能夠?qū)β圆∽龊眯麄鳎垢嗟娜巳褐獣月圆?，從而做好預(yù)防工作。

2.2抓好重點(diǎn)人群的慢性病防控知識(shí)培訓(xùn)

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市化和老齡化進(jìn)程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢性病”）已經(jīng)成為威脅人群生命健康的重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發(fā)病呈上升趨勢(shì)，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監(jiān)測(cè)是持續(xù)、系統(tǒng)地收集、分析主要慢性病相關(guān)資料，了解人群慢性病的發(fā)病趨勢(shì)、流行特點(diǎn)以及影響因素。對(duì)制定我市慢性病防治規(guī)劃、干預(yù)措施，探討慢性病流行規(guī)律和病因、評(píng)價(jià)衛(wèi)生規(guī)劃以及為我市各級(jí)政府制定公共衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)等方面都具有重要意義。

一、組織建設(shè)

1、成立監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心、縣級(jí)以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領(lǐng)導(dǎo)組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防?？瓶崎L(zhǎng)任主任。

2、成立監(jiān)測(cè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組。由各縣（市）疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防?？?、慢病科等監(jiān)測(cè)業(yè)務(wù)人員組成，縣（市）疾病預(yù)防控制中心分管主任任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)科長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。

3、建立三級(jí)慢性病監(jiān)測(cè)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。由疾病預(yù)防控制中心、婦保所（院）、縣級(jí)以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關(guān)業(yè)務(wù)人員、村會(huì)計(jì)組成。

二、職責(zé)分工

為進(jìn)一步提高我縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，突出高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病(以下簡(jiǎn)稱“三病”)等重點(diǎn)疾病的防治，提高“三病”的發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范管理率和控制率，為患者提供個(gè)性化服務(wù)和實(shí)施精細(xì)化管理，建立完善的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

通過(guò)“三病”綜合防治方案的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)開(kāi)展“三病”的篩選，為患者提供個(gè)性化服務(wù)和實(shí)施精細(xì)化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)慢性病防治工作的深入開(kāi)展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

（二）具體目標(biāo)

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測(cè)壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識(shí)知曉率≥70%。