一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

一是通過各種媒體報道。我們借助基于醫(yī)療保險視角的醫(yī)患關(guān)系研究吳陽陶四海*王喆華以中文搜索為主的百度搜索引擎，對“醫(yī)患關(guān)系”進(jìn)行搜索，共搜索到1800萬條記錄。二是通過學(xué)術(shù)研究文獻(xiàn)。我們利用中國知網(wǎng)，共檢索到篇名含有“醫(yī)患關(guān)系”或“醫(yī)療糾紛”的文獻(xiàn)11469篇，其中學(xué)術(shù)論文9526篇，新聞報道1943篇。自醫(yī)改前2007年醫(yī)患關(guān)系或醫(yī)療糾紛文獻(xiàn)1251篇以來，近年來相關(guān)研究文獻(xiàn)逐年減少，2013年相關(guān)文獻(xiàn)降低到849篇。然而，醫(yī)改以來雖然醫(yī)患關(guān)系總體上有所改善，但是一些惡性醫(yī)患沖突仍然時常發(fā)生，造成了惡劣的社會影響。特別是近年來浙江溫嶺殺醫(yī)，哈醫(yī)大附院實(shí)習(xí)醫(yī)生被殺，安醫(yī)大二附院醫(yī)護(hù)人員被殺，齊齊哈爾醫(yī)生被高中生用鐵棒打死，南京官員夫婦狂毆護(hù)士，廣東潮州辱醫(yī)事件等，都表明當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張而嚴(yán)峻。暴戾化的醫(yī)患關(guān)系，也迫使醫(yī)生在工作中不得不通過挑選患者來權(quán)衡利弊，規(guī)避風(fēng)險，而這往往又會引起患者的不滿，加重醫(yī)患矛盾。頻頻發(fā)生的醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，而緊張的醫(yī)患關(guān)系又促進(jìn)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、醫(yī)療保險制度對醫(yī)患關(guān)系的影響

盡管我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，取得了重大進(jìn)展，但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動、國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管理的松動等，現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險體制存在的一些矛盾和問題，也逐漸暴露出來。我國醫(yī)患矛盾產(chǎn)生激化的根源，與我國醫(yī)療保險制度不完善是分不開的。具體表現(xiàn)在：

1．補(bǔ)償機(jī)制不盡合理一是補(bǔ)償比例低。雖然近年來城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的報銷比例逐年提高，但由于醫(yī)療費(fèi)用上漲，個人支付費(fèi)用的絕對數(shù)還是在增加，群眾對看病貴的問題反應(yīng)比較強(qiáng)烈。比如，兒童急性粒細(xì)胞性白血病，可通過骨髓移植治愈，但其總花費(fèi)高達(dá)五十多萬，普通城市工薪家庭和廣大農(nóng)村家庭一般無力承擔(dān)[2]。雖然我國目前開始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險，但是由于處于試點(diǎn)階段，難以覆蓋到全部人群。二是補(bǔ)償限制過多。對于異地就醫(yī)來說，異地就醫(yī)申請以及報銷程序繁瑣。高昂的個人衛(wèi)生支出和繁瑣的報銷程序，增加了患者的不滿，而醫(yī)生受制于醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)保規(guī)定，在處理相關(guān)程序時，加大了醫(yī)患沖突風(fēng)險發(fā)生的概率。

2．醫(yī)療保險的支付方式不改善目前，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采用的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，在這種支付方式下，醫(yī)生往往誘導(dǎo)患者多做檢查，造成醫(yī)療費(fèi)用快速增漲，為了控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓芏嗟胤竭M(jìn)行了醫(yī)療保險基金支付方式改革。但在改革支付方式的過程中發(fā)生因推諉病人而造成醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)象。河北保定市采取“總額預(yù)付制”，出現(xiàn)醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標(biāo)，醫(yī)院給科室定指標(biāo)，醫(yī)生限收職工醫(yī)保病人，“超額得醫(yī)生墊付”等情況。意在“減少醫(yī)?；鹆魇А钡恼?，卻出現(xiàn)公立醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人，造成醫(yī)患關(guān)系對立的情況。

摘要：

最近幾年我國社會醫(yī)療保險費(fèi)用漲勢迅猛，醫(yī)療保險支出越來越高。醫(yī)療保險費(fèi)用的不斷增長已經(jīng)成為當(dāng)前國內(nèi)社會各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。如何有效控制醫(yī)保費(fèi)用的漲勢直接關(guān)系到我國醫(yī)療保險改革的成敗和社會經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。針對社會醫(yī)療保險領(lǐng)域普遍存在的道德風(fēng)險問題，論文從社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的產(chǎn)生機(jī)理和表現(xiàn)形式等方面進(jìn)行深入研究，在此基礎(chǔ)上總結(jié)歸納社會醫(yī)療保險下道德風(fēng)險的防范和規(guī)避措施，以遏制道德風(fēng)險的蔓延。

關(guān)鍵詞：

社會醫(yī)療保險;道德風(fēng)險;風(fēng)險規(guī)避

一、我國社會醫(yī)療保險下道德風(fēng)險的產(chǎn)生以及表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險是社會醫(yī)療保險下普遍存在的問題，從根本上來說是市場失靈的一種表現(xiàn)形式。道德風(fēng)險是在某種保險機(jī)制下，由于人和委托人之間的信息不對稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風(fēng)險的產(chǎn)生源于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷。目前我國在社會醫(yī)療保險制度提供方面采用的是第三方付費(fèi)的模式，這種模式下使得參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)交易過程中缺乏規(guī)避和防范道德風(fēng)險的動力，容易滋生雙方過度醫(yī)療的動機(jī)，因此造成道德風(fēng)險問題。具體來說，這種模式下造成道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因包括以下幾個方面：1.信息不對稱造成對醫(yī)療保險參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機(jī)會”?，F(xiàn)實(shí)環(huán)境下，不同行為人所掌握的信息不對稱，掌握信息多的一方往往利用信息優(yōu)勢制定更有利于自己利益的決策，從而造成對他人利益的損害；2.道德風(fēng)險產(chǎn)生的心理基礎(chǔ)來源于人的機(jī)會主義，個人機(jī)會主義的存在使得行為人更容易產(chǎn)生投機(jī)取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當(dāng)手段追逐利益最大化。雖然從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來看則是不道德的行為；3.社會保險制度本身所存在的漏洞也為道德風(fēng)險的發(fā)生提供了機(jī)會。醫(yī)療保險制度的缺陷為醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險提供了現(xiàn)實(shí)的土壤。在我國社會醫(yī)療保險制度體系下，道德風(fēng)險從表現(xiàn)形式上來分主要包括需求方道德風(fēng)險、供給方道德風(fēng)險以及醫(yī)患合謀道德風(fēng)險三種具體形式。其中，需求方道德風(fēng)險主要是指患者對醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)，造成醫(yī)療保險費(fèi)用的不合理增長，如患者消費(fèi)更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)、藥品等醫(yī)療資源；供給方道德風(fēng)險則主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對于患者的誘導(dǎo)需求行為，致使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，如為患者開大處方、開高價藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監(jiān)管，還會存在醫(yī)患合謀騙保詐保的現(xiàn)象，如為吸引患者就醫(yī)，醫(yī)方為患者開營養(yǎng)方、串通騙保等問題。

編者按：本論文主要從個人賬戶的基本知識；個人賬戶推行中存在的問題；個人賬戶的出路等進(jìn)行講述，包括了設(shè)計(jì)違背了社會醫(yī)療保險的基本原則、主管部門監(jiān)督不力、個人賬戶管理成本高，收益小、個人賬戶的約束功能沒有實(shí)現(xiàn)、個人賬戶的積累功能沒有得到體現(xiàn)、引入互濟(jì)功能、推廣健康保險、建立激勵型個人賬戶等，具體資料請見：

摘要：違規(guī)濫用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象在全國已不是個別現(xiàn)象了。醫(yī)?？▎栴}的出現(xiàn)，其實(shí)反映的是醫(yī)療保險中個人賬戶的問題。從三個方面對個人賬戶進(jìn)行論述：第一部分介紹醫(yī)保個人賬戶的基本知識；第二部分結(jié)合濫用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象談?wù)搨€人賬戶在運(yùn)行中存在的問題；第三部分論述個人賬戶的出路。

關(guān)鍵詞：個人賬戶；醫(yī)療保險；激勵型賬戶

1個人賬戶的基本知識

(1)個人賬戶設(shè)計(jì)的初衷。我國實(shí)行個人醫(yī)療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強(qiáng)制性儲蓄達(dá)到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫(yī)療保障中的責(zé)任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費(fèi)用，個人賬戶用于支付門診或小病費(fèi)用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費(fèi)。從功能上講，支付現(xiàn)時醫(yī)療費(fèi)用是個人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。

(2)個人賬戶的優(yōu)點(diǎn)。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩(wěn)地解決公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經(jīng)濟(jì)改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補(bǔ)了共濟(jì)型醫(yī)療保險的缺陷，使我國的社會醫(yī)療保險制度更有可持續(xù)性。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

論文摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

編者按：本論文主要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題；街道社區(qū)醫(yī)療保險工作的對策思考等進(jìn)行講述，包括了社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設(shè)滯后、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則、構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系、建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制、強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力等，具體資料請見：

全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議召開后，已有79個城市作為流動城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險試點(diǎn)城市，并計(jì)劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會保障體系的重要組成部分，也是構(gòu)建和諧社會的必經(jīng)之路。國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確要求開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險制度改革，能否順利進(jìn)行的重要保證。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點(diǎn)的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：

第一，較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。