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一、資金籌集

（一）進一步提高籌資標準，完善繳費政策。

2014年新農(nóng)合籌資標準提高到每人每年410元。參合人員個人繳費水平由每人每年70元提高到90元；各級財政對新農(nóng)合的補助標準從每人每年280元提高到320元。農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象（含農(nóng)村孤兒）參合的個人繳費部分，由民政部門全額代繳；低收入家庭中的重病患者及60周歲以上人員參合的個人繳費部分，由民政部門按每人每年30元予以代繳。

（二）參合人員范圍的界定。

1.凡具有縣域內(nèi)農(nóng)村戶口、長期居住在縣域內(nèi)且沒有參加其它基本醫(yī)保的外省農(nóng)民（農(nóng)村戶口）均可納入新農(nóng)合保障對象。戶籍為本省外縣的農(nóng)民（與我縣參合農(nóng)民有法定婚姻關(guān)系除外）、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民（農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、失地農(nóng)民除外）不列入?yún)⒑蠈ο?，重?fù)參合無效，不予報銷。本縣農(nóng)民按照戶籍所在村（屯）參合，外省農(nóng)民按照實際居住地參合。參合家庭必須按照戶口簿整戶（有城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員除外）在戶籍所在村（屯）參合。不整戶、不在戶籍所在村（屯）參合的，該戶家庭所有人員參合無效。啟動后，無效參合人員個人參合資金不予退還，留存基金帳戶，不能享受新農(nóng)合待遇。

2．年度內(nèi)出生的新生兒(2014年1月1日-12月31日出生)免費參合，在出生年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)藥費，隨其母親（或父親）一人賬戶予以補償。

（三）參合資金收繳程序。

1.在各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府的統(tǒng)一部署下，各村（屯）籌資小組以村（屯）為單位，按戶發(fā)放2014年新農(nóng)合政策告知書，并在簽收單上簽字。查驗參合家庭戶口薄、參合人員身份證（二代）、合作醫(yī)療證，整戶收繳個人參合資金，出據(jù)財政繳費專用票據(jù)。登記參合登記表，填寫合作醫(yī)療證繳費記錄，加蓋籌資人員印鑒。繳費票據(jù)一式四聯(lián)，按照要求分別裝訂。一聯(lián)存根交縣合管辦，二聯(lián)收據(jù)交參合人員妥善保存，三聯(lián)交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行信息錄入，四聯(lián)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府留存?zhèn)洳?。繳費專用票據(jù)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財政所負責領(lǐng)取，加蓋新農(nóng)合繳費專用章后按照計劃數(shù)發(fā)到各村（屯）籌資工作小組，籌資結(jié)束后，財政所需將剩余票據(jù)和專用票據(jù)使用情況匯總表一同交縣合管辦。民政助理負責將各村（屯）民政全額代繳和部分資助人員詳實名單提供給各村（屯）籌資小組，并在參合登記表中注明，同時上報縣合管辦。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及時將收繳資金全額存入基金專戶，并復(fù)印存款憑證，留存?zhèn)洳椤?/p>

2.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府必須確保轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民應(yīng)保盡保，完成鄉(xiāng)村人口（統(tǒng)計年鑒）95%以上的參合率。繳費截止時間定于年12月26日，逾期不再辦理，運行期間不退不補。繳費結(jié)束后，確認參合人數(shù)、戶數(shù)、登記人數(shù)、入戶資金完全相符后，填報匯總表，并及時將參合資料移交本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)進行參合信息錄入，確保在年12月31日前完成錄入工作，錄入?yún)⒑闲畔⒈仨毰c參合登記原始資料一致。因參合把關(guān)不嚴、政策告知不到位、參合信息登記不準確而導(dǎo)致的影響參合患者就診報銷事宜由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府承擔責任；因省新農(nóng)合信息平臺中參合信息錄入不準確而導(dǎo)致的影響參合患者就診報銷事宜，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。

3.財政部門負責收繳資金的管理，各村（屯）每天必須將當日收繳資金存到鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所，由財政所及時存入縣新農(nóng)合基金財政專戶（開戶地點：縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社營業(yè)部，開戶名稱：縣農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶，開戶帳號：，任何單位和個人不得滯留、擠占、挪用，確保參合資金安全。縣財政配套資金在5月底前足額落實到位。

4.民政部門負責落實農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象（含農(nóng)村孤兒）、低收入家庭中的重病患者及60周歲以上老年人的個人參合資金，確保100%參合。

二、補償方案

（一）基金分配。

新農(nóng)合基金主要包括住院統(tǒng)籌基金（含大病保險金）、門診統(tǒng)籌基金（含一般診療費）和風險基金。2014年，繼續(xù)按人均10元標準提取風險基金，上繳省新農(nóng)合風險基金專戶管理；根據(jù)上一年度大病保險基金結(jié)余情況，按照人均50元標準提取大病保險基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。

（二）補償模式。

2014年按照門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+大病保險（城鄉(xiāng)居民大病保險）模式補償。

（三）門診補償。

1.普通門診補償（限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)）。

普通門診統(tǒng)籌累計補償總封頂線為215元（含一般診療費）。參合患者在參合所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，報銷補償比例為55%，封頂線為165元；納入定點的村衛(wèi)生室必須實行一體化管理、實施國家基本藥物制度和統(tǒng)一信息化聯(lián)網(wǎng)后，具體實施新農(nóng)合補償。普通門診統(tǒng)籌可結(jié)合一般診療費補償，實行總額預(yù)付，超支不補。

2.常見慢性病門診補償（限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)）。

納入新農(nóng)合常見慢性病病種為40種（附表1）。按照可補償藥費的60%比例報銷，封頂線為6500元。報銷僅限于直接用于治療該慢病的目錄內(nèi)藥品，一次開藥不得超過一個月劑量。經(jīng)縣合管辦審批建立慢性病就診卡后，在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)開藥報銷。建卡時間：上半年1月5日至1月20日，下半年7月5日至7月20日；報銷時間：上半年6月1日至6月10日，下半年12月1日至12月10日。

其中，慢性腎功能不全（終末腎?。╅T診血液透析治療，實行按次定額補助?？h級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診血液透析，每次限價不超過360元，新農(nóng)合定額補償280元，民政對低保、五保、重點優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者零自付，其他患者自付80元。?。ㄊ校┘壭罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診血液透析，每次限價不超過400元，新農(nóng)合定額補償280元，民政對低保、五保、重點優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者自付40元，其他患者自付120元。慢性腎功能不全（終末腎?。╅T診血液透析治療每周不超過3次，超出次數(shù)新農(nóng)合不予補償。門診腹膜透析，每袋透析液的最高限價不得超過40元，按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別的住院報銷比例，年度累加予以報銷。

（四）住院補償。

年度住院補償累加封頂線15萬元。縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院使用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)的新農(nóng)合報銷補償比例，提高5個百分點。實行單病種定額付費的病種，按照本年度相應(yīng)報銷比例核定補助額度和自付額度。

（五）外（轉(zhuǎn)）診管理。

1.縣合管辦負責縣域外轉(zhuǎn)診審批。未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批的在縣域外公立定點醫(yī)療機構(gòu)就診，目錄內(nèi)的醫(yī)藥費用低比例起付段按照相應(yīng)比例報銷，低比例起付段以上醫(yī)藥費按30%比例報銷。

2.在縣域外發(fā)生急診的參合患者可就近到公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，但必須在3個工作日內(nèi)到縣合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或電話報告、登記備案，逾期不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或未登記備案的患者，按照未轉(zhuǎn)診審批的補償比例報銷。

3.長期居住外?。ㄒ怨膊块T出具的居住證為準）的參合患者，首診必須在居住地的縣及縣以下新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)（公立）就診，實行逐級轉(zhuǎn)診。在住院3個工作日內(nèi)電話報告縣合管辦登記備案，經(jīng)確認后，按照省級補償比例報銷。未按規(guī)定辦理的，新農(nóng)合不予補償。外（轉(zhuǎn)）診患者醫(yī)藥費用1萬元以上的，必須見到患者本人并核實就診醫(yī)院后，方可報銷。

4.長期居住在本省外縣的參合患者就診必須選擇在當?shù)毓⒍c醫(yī)療機構(gòu)，在省、市級醫(yī)療機構(gòu)就診，需在住院3個工作日內(nèi)到縣合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，其它醫(yī)療機構(gòu)可轉(zhuǎn)診或電話登記備案。在市內(nèi)居住的參合人員必須在認定的市級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，按照市級標準補償。在長春市內(nèi)居住的參合人員必須在省級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，按照省級標準補償。省內(nèi)其他地區(qū)，屬于省級定點醫(yī)療機構(gòu)的，按照省級標準補償，其它一律按照市級標準補償。

5.補償審核時應(yīng)根據(jù)其診斷書、病歷等相關(guān)資料進行認定，不以急診掛號作為唯一判定依據(jù)。所有外診參合患者必須于出院一個月內(nèi)將相關(guān)材料遞交縣合管辦，逾期不予辦理，按照自動放棄處理。

（六）費用補償說明。

1.衛(wèi)生材料和藥品：衛(wèi)生材料繼續(xù)實行限價納入報銷范圍，超過限價標準部分不進入新農(nóng)合統(tǒng)籌。新的限價標準沒出臺前，按照《省新農(nóng)合診療項目及衛(wèi)生材料目錄》及原限價標準執(zhí)行。根據(jù)國家基本藥物目錄（2012年版）及時調(diào)整新農(nóng)合報銷藥物目錄，將基本藥物全部納入新農(nóng)合報銷藥物目錄，在政策調(diào)整前嚴格按照《省新農(nóng)合藥品目錄》、《省抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011年）》和《省抗菌藥物分級管理目錄（2011年）》執(zhí)行。

2.設(shè)有財政專項經(jīng)費支持的公共衛(wèi)生項目（如孕產(chǎn)婦專項補助）和享有國家減免費用政策的治療項目，首先按照財政專項經(jīng)費補助有關(guān)規(guī)定和減免政策執(zhí)行，剩余部分醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。

3.意外傷害。

（1）對非他人因素發(fā)生的意外傷害，如參合人員在家務(wù)勞動和日常生活中因個人非故意原因，意外燒燙傷、蜂、蛇等咬傷；因自然災(zāi)害等不可抗力如地震、水災(zāi)、火災(zāi)、雷電等造成的意外傷害，經(jīng)縣合管辦核實確認后，按普通疾病予以補償。

（2）對經(jīng)核實后仍無法判定傷害原因的意外事故，其目錄內(nèi)的醫(yī)藥費用低比例起付段按照相應(yīng)比例報銷，低比例起付段以上醫(yī)藥費按30%比例報銷。首次出院后再住院所發(fā)生的與外傷相關(guān)的費用，其補償待遇參照首次住院補償政策執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)辦理轉(zhuǎn)診登記的意外事故不予補償。

（3）凡參合人員因工傷事故、醫(yī)療事故、誤服藥品、集體食物中毒、交通事故、打架斗毆、刑事肇事等有責任方所致外傷；因自身故意如自殺、自傷、自殘、醉酒、吸毒、服毒等所致自身傷害；違規(guī)違法駕駛使用機動車、農(nóng)用機械所致外傷；縣域外發(fā)生的意外事故及其他違背合作醫(yī)療政策所發(fā)生的全部醫(yī)藥費用，新農(nóng)合一律不予補償。

4.其它不予補償事項。

（1）不符合2014年縣參合人員條件、未按規(guī)定整戶參合以及未在戶籍地參合的；其它違背新農(nóng)合參合及補償政策的。

（2）使用非正規(guī)財政票據(jù)或票據(jù)復(fù)印件報銷的；省外醫(yī)療機構(gòu)使用地稅票據(jù)報銷的。

（3）超定點醫(yī)療機構(gòu)許可項目，超能力服務(wù)所產(chǎn)生的費用。

（4）冒名頂替所發(fā)生的醫(yī)藥費用不予報銷，且取消該戶家庭全部人員年度內(nèi)補償資格。

（5）在縣域外民營醫(yī)療機構(gòu)或公立醫(yī)療機構(gòu)的承包住院科室就診所發(fā)生的醫(yī)藥費用一律不予報銷。在國外、港澳臺醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)藥費用一律不予報銷。

（6）就診患者不按規(guī)定及時出具身份證、合作醫(yī)療證等有效證件的；不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

（7）使用非《省新農(nóng)合診療項目及衛(wèi)生材料目錄》內(nèi)的診療項目與衛(wèi)生材料以及物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；使用非《省新農(nóng)合藥品目錄》內(nèi)的藥品和出院帶藥口服藥超過7天以上以及注射藥品。

（8）各種美容、非功能性整容、矯形手術(shù)；如各種減肥、增高、斜視、視力矯正；各種計劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥、不孕不育癥、性功能障礙治療等；各種預(yù)防、保健性的診療項目，如各種疫苗、預(yù)防接種及由此引發(fā)并發(fā)癥治療；疾病普查普治、職業(yè)體檢等。

（9）其它沒有規(guī)定到的事項，按照相關(guān)政策執(zhí)行。

三、完善醫(yī)療機構(gòu)管理制度，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

認真貫徹落實定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)管理制度，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出制度，嚴禁營利性醫(yī)療機構(gòu)和承包科室進入定點醫(yī)療機構(gòu)。加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違紀處罰力度，落實新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師制度，規(guī)范和強化協(xié)議管理，進一步完善協(xié)議抵押金制度，縣合管辦每月按新農(nóng)合應(yīng)補償金的90%撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，留存10%補償金作為風險抵押金，制定定點醫(yī)療機構(gòu)考核方案，年底根據(jù)考核結(jié)果，按照考核得分比例，撥付留存補償金。嚴格控制次均費用增長的幅度，嚴禁將住院患者費用轉(zhuǎn)移到門診過費；嚴格控制目錄外藥品、耗材費用和診療服務(wù)項目的費用的比例，鄉(xiāng)、縣、市、省級定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外醫(yī)藥費的比例分別不得超出5%、7%、10%、15%，超出部分，合管辦與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時，直接從抵押金中扣繳，扣沒為止。

四、強化新農(nóng)合基金監(jiān)管，規(guī)范基金使用

堅決貫徹落實新農(nóng)合基金管理政策，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度，加強基金監(jiān)督管理，嚴格執(zhí)行審核支付流程和標準，規(guī)范崗位設(shè)置和職責分工，建立健全內(nèi)部控制制度和違規(guī)責任追究制度，確保新農(nóng)合基金有效用于參合農(nóng)民看病就醫(yī)。要會同公安、監(jiān)察、財政、審計等相關(guān)部門加強對新農(nóng)合基金使用和管理的監(jiān)督檢查，對擠占、挪用、騙取、套取新農(nóng)合基金的單位主要負責人和相關(guān)人員要依法嚴肅追究其相關(guān)責任。各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民采用造假、轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療證和慢病就診卡，私開、亂開醫(yī)療專用收據(jù)等手段騙取新農(nóng)合基金行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，追回被騙取的全部資金，并處以相應(yīng)處罰，追究單位領(lǐng)導(dǎo)相應(yīng)責任，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，對醫(yī)務(wù)人員取消其執(zhí)業(yè)資格，對參合農(nóng)民家庭成員視為自動放棄參合資格，年度內(nèi)不再享受新農(nóng)合補償政策，數(shù)額較大、情節(jié)嚴重的，移交司法機關(guān)處理。

五、積極探索，繼續(xù)深入推進支付方式改革

按照《關(guān)于推進新農(nóng)合醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》精神，探索實施符合實際的新農(nóng)合支付方式，充分發(fā)揮新農(nóng)合的引導(dǎo)作用，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的約束作用。合理制定基金支出控制目標，實施單病種定額付費制度，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長，提高參合農(nóng)民受益水平，確?；鸢踩咝н\行。