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一、指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)

年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到年人均290元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為人均240元，農(nóng)民自繳50元。根據(jù)省、市新農(nóng)合工作指導(dǎo)意見(jiàn)，年我縣新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案的總體要求是：在確?；鸢踩那疤嵯?，充分發(fā)揮基金補(bǔ)償效益，提高農(nóng)民實(shí)際受益水平。（一）合理提留風(fēng)險(xiǎn)金，風(fēng)險(xiǎn)金提取總額為全年基金總額的10%。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在10%左右，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的20%。（二）合理分配基金。各級(jí)財(cái)政配套資金240元，8元預(yù)留做風(fēng)險(xiǎn)金；220元用于住院統(tǒng)籌補(bǔ)償；按人均2元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立大病篩查基金；人均10元的標(biāo)準(zhǔn)用于特殊人群針對(duì)性體檢。農(nóng)民自繳50元全部用于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，其中普通門診統(tǒng)籌人均24元，特殊慢性病門診統(tǒng)籌人均18元，門診一般診療費(fèi)統(tǒng)籌人均8元。（三）提高住院統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)全縣新農(nóng)合平均住院補(bǔ)償率達(dá)60%以上，統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償率達(dá)到75%以上。

二、方案內(nèi)容

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1．年內(nèi)每人最高累計(jì)補(bǔ)償（即封頂線）10萬(wàn)元。

2．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（1）住院補(bǔ)償起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為700元、500元、200元、100元。縣內(nèi)定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者年內(nèi)每人只扣一次補(bǔ)償起付線，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次住院均需扣起付線。

（2）可報(bào)費(fèi)用比例。省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為住院可報(bào)費(fèi)用的60%、65%、80%、90%。在我縣中醫(yī)院住院患者的住院補(bǔ)償比例為85%；低保戶在省、市、縣、鄉(xiāng)住院的補(bǔ)償比例在上述住院補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高5%，獨(dú)生子女戶、純二女結(jié)扎戶在縣、鄉(xiāng)住院補(bǔ)償比例分別提高5%、10%。

（3）參合五保戶在省、市、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比率分別為住院可報(bào)費(fèi)用的70%、75%、90%、100%。在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院不設(shè)起付線，其基本醫(yī)藥費(fèi)農(nóng)合補(bǔ)償后剩余部分由民政部門解決。

3．非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

因病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的住院費(fèi)用補(bǔ)償比例統(tǒng)一為住院可報(bào)費(fèi)用的45%，省、市、縣、鄉(xiāng)住院補(bǔ)償起付線分別為800元、600元、300元、200元。

4．無(wú)責(zé)任方意外傷害住院者，補(bǔ)償比例在原基礎(chǔ)上下降15%，單次住院以4萬(wàn)元封頂；交通事故的需提供交警部門出具的事故責(zé)任鑒定書，其余報(bào)賬程序不變；因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、職業(yè)病、醫(yī)療事故、各類有責(zé)任方的意外傷害以及違法亂紀(jì)等引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)一律不予以補(bǔ)償。

5．住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)，補(bǔ)償結(jié)算人應(yīng)當(dāng)出具本人身份證，并提供患者身份證復(fù)印件（60歲以上老人及兒童可用戶口簿代替）、合作醫(yī)療證、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、出院小結(jié)。無(wú)責(zé)任方的意外傷害住院補(bǔ)償時(shí)，除了提供上述資料外，另需提供鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府或相關(guān)部門出具的無(wú)責(zé)任方調(diào)查證明及本人的承諾書。

（二）門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1．門診診療費(fèi)補(bǔ)償。在實(shí)行基本藥物制度并落實(shí)了基本藥品零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般診療費(fèi)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人·次，其中由合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌基金支付8元，患者自付2元。實(shí)行基本藥物制度并落實(shí)了基本藥品零差率銷售的村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般診療費(fèi)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為5元/人·次，其中由合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌基金支付4元，患者自付1元。門診診療費(fèi)用以鄉(xiāng)為單位實(shí)行總額預(yù)付制，年內(nèi)費(fèi)用總額控制在本鄉(xiāng)參合人員數(shù)×8元，由鄉(xiāng)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，超出部分醫(yī)院自付，結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度使用。

2．凡年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶，普通門診醫(yī)療費(fèi)用按每人24元/年的標(biāo)準(zhǔn)，在年內(nèi)以戶為單位限額予以補(bǔ)償。

參合五保戶在縣內(nèi)縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)院看普通門診，按50%予以補(bǔ)償，年內(nèi)400元封頂。

3．特殊門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（1）特殊門診規(guī)定病種30種，具體為：惡性腫瘤、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、柯興氏綜合癥、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、精神分裂癥、肝硬化、活體器官移植后治療、重癥肌無(wú)力、風(fēng)心?。ㄐ墓δ苋?jí)以上）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎、帕金森氏綜合癥、尿毒癥、腦癱、心肌病、股骨頭缺血性壞死、銀屑病、慢性活動(dòng)性乙型肝炎、腰椎間盤突出癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、地中海貧血（海洋性貧血）、強(qiáng)直性脊柱炎、腎病綜合征、糖尿?。ㄏ抻胁l(fā)癥患者）、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ苋?jí)以上）、高血壓（血壓2級(jí)以上，高危、極高?；颊撸?。

（2）以上30種特殊病種年內(nèi)就醫(yī)就診的醫(yī)療費(fèi)用，自確診之日起，不扣起付線，可報(bào)費(fèi)用補(bǔ)償比例按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每人每年補(bǔ)償最高限額為1200元。

（3）特殊門診補(bǔ)償結(jié)算時(shí)，補(bǔ)償結(jié)算人應(yīng)當(dāng)出具本人身份證，并提供患者身份證復(fù)印件（60歲以上老人及兒童可用戶口簿代替）、合作醫(yī)療證、縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書，門診病歷、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單及就醫(yī)就診發(fā)票。

4．國(guó)家規(guī)定的9項(xiàng)殘疾人住院康復(fù)項(xiàng)目按政策納入報(bào)銷范圍。

5．被狗等動(dòng)物咬傷抓傷注射了狂犬疫苗者，年內(nèi)每人定額補(bǔ)償120元，隔年加強(qiáng)注射不予補(bǔ)償。補(bǔ)償結(jié)算人須出具本人身份證，并提供患者身份證復(fù)印件、合作醫(yī)療證、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或我縣疾控中心診斷證明及注射狂犬疫苗發(fā)票。

6．活動(dòng)性結(jié)核病患者，在我縣疾控中心就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按70%比例予以補(bǔ)償，年內(nèi)每人定額補(bǔ)償400元。補(bǔ)償結(jié)算時(shí)，補(bǔ)償結(jié)算人應(yīng)當(dāng)出具本人身份證，并提供患者身份證復(fù)印件、合作醫(yī)療證、縣疾控中心的診斷證明、就醫(yī)發(fā)票、費(fèi)用清單。

（三）政策內(nèi)生育住院分娩醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1．在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院政策內(nèi)生育住院分娩者，平產(chǎn)按300元定額補(bǔ)償；剖宮產(chǎn)按650元定額補(bǔ)償。

2．在縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策內(nèi)生育住院分娩者平產(chǎn)按550元定額補(bǔ)償；剖宮產(chǎn)按1000元定額補(bǔ)償。

3．政策內(nèi)生育住院分娩患有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥者，每例扣除中央和省財(cái)政補(bǔ)助的300元后，其余部分按正常住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

4．政策內(nèi)生育住院分娩醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算時(shí)，補(bǔ)償結(jié)算人應(yīng)當(dāng)出具本人身份證，并提供分娩者身份證復(fù)印件、合作醫(yī)療證、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、出院小結(jié)及生育證、出生證復(fù)印件。

（四）單病種住院費(fèi)用定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

1．單病種費(fèi)用限額補(bǔ)償。子宮肌瘤、急性單純性闌尾炎、成人腹股溝斜疝、小兒腹股溝斜疝、甲狀腺良性腫瘤、腰椎間盤突出癥、鎖骨骨折、股骨干骨折、骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)、腎、輸尿管結(jié)石、痔瘡、肛瘺、白內(nèi)障、慢性宮頸炎等14種病種在市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院手術(shù)的，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)限制住院醫(yī)療費(fèi)用，定額予以補(bǔ)償。除血制品、人工晶體和鎮(zhèn)痛裝置等需要額外收費(fèi)外，醫(yī)院不得再向患者收取其他任何診療費(fèi)用。在實(shí)際治療過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，經(jīng)批準(zhǔn)后退出臨床路徑，按普通住院標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。具體事項(xiàng)依照《縣單病種費(fèi)用定額及基金支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表（試行）》執(zhí)行。

2．農(nóng)村大病救治試點(diǎn)單病種

（1）兒童先心?。菏议g隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。

（2）兒童白血?。杭毙粤馨桶籽　⒓毙栽缬琢＜?xì)胞白血病。

（3）其他農(nóng)村重大疾病：宮頸癌、乳腺癌、耐多藥結(jié)核病、重性精神病、農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療。

以上重大疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)參照省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步提高全省農(nóng)村重大疾病醫(yī)療救治保障水平的意見(jiàn)》（湘衛(wèi)合醫(yī)〔〕3號(hào)）文件執(zhí)行。

（五）患者住院期間因病情需要到縣內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行CT、彩超、胃鏡、腸鏡、病理切片五種輔助檢查，所發(fā)生的檢查費(fèi)用按檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)的補(bǔ)助比例計(jì)算，并列入補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償時(shí)須提供檢查費(fèi)用發(fā)票及報(bào)告單作為補(bǔ)充資料。

（六）特殊處理四種特殊大病病種，即尿毒癥患者實(shí)施門診透析治療（含血液透析、腹膜透析），活體器官移植后的抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療、惡性腫瘤患者在門診實(shí)施的放療、化療，腦癱患者在門診實(shí)施的康復(fù)治療。以上四種治療方案所發(fā)生的門診費(fèi)用，按住院標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，不同日期的發(fā)票一起報(bào)賬時(shí)每?jī)蓚€(gè)月扣一次起付線。補(bǔ)償時(shí)必須提供縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書、治療方案及陽(yáng)性檢查報(bào)告單作為補(bǔ)充資料。

（七）診療項(xiàng)目與用藥在新政策出來(lái)之前嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍（試行版）》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010版）》，如遇省、市下發(fā)新文件，按新文件規(guī)定執(zhí)行。

（八）參合標(biāo)準(zhǔn)

1．堅(jiān)持以戶為單位自愿參加的原則，每人每年繳納參合基金50元。進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民、隨遷家屬、進(jìn)城就讀農(nóng)村學(xué)生可自愿選擇參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得重復(fù)參加，不重復(fù)享受報(bào)賬補(bǔ)償。補(bǔ)償時(shí)必須憑就診票據(jù)原件報(bào)銷，不得使用復(fù)印件。

2．母親已經(jīng)參合的政策內(nèi)生育新生兒（0～28天）住院醫(yī)藥費(fèi)用在繳納當(dāng)年全部農(nóng)合基金后，納入農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償，參照我縣補(bǔ)償政策執(zhí)行補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；28天以后住院費(fèi)用自繳納參合款一個(gè)月后開(kāi)始享受補(bǔ)償政策。復(fù)轉(zhuǎn)軍人在辦理入籍手續(xù)后可即時(shí)繳費(fèi)參合，但應(yīng)補(bǔ)齊各級(jí)財(cái)政配套資金，并在3個(gè)月后開(kāi)始享受新農(nóng)合政策。

3．對(duì)連續(xù)參合跨年度住院治療的患者，住院補(bǔ)償按入院年度補(bǔ)償政策予以補(bǔ)償；未連續(xù)參合的，按參合年度的補(bǔ)償政策對(duì)當(dāng)年住院期間的醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償。