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為進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民受益面，切實(shí)做好年度全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）籌資工作，根據(jù)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制訂本工作方案。

一、目的意義

建立可持續(xù)發(fā)展的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決城鎮(zhèn)非職工居民的基本醫(yī)療需求，通過(guò)統(tǒng)籌共濟(jì)保障居民住院和門(mén)診的基本醫(yī)療需求，緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，保障居民身體健康，減輕居民家庭負(fù)擔(dān)，推動(dòng)和諧社會(huì)建設(shè)。

二、籌資原則

（一）政府引導(dǎo)，自愿參保，權(quán)利和義務(wù)對(duì)等；

（二）居民醫(yī)?；鹨约彝ダU納為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助；

（三）居民醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持低水平起步，以大病統(tǒng)籌為主，保障住院和門(mén)診慢性特殊疾病發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，逐步提高基本醫(yī)療保障水平；

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度相銜接，統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展。

三、籌資范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的區(qū)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)保。

在城市中小學(xué)就讀的農(nóng)村學(xué)生，已參加新農(nóng)合的不得再參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）全日制高等學(xué)校、中專(zhuān)學(xué)校、各級(jí)各類(lèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)校（院）、中小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)的全日制學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生），未滿(mǎn)18周歲的未入學(xué)、入園的少年兒童（以下簡(jiǎn)稱(chēng)少年兒童）籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年230元，其中，個(gè)人繳費(fèi)30元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不低于200元；在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)少年兒童按學(xué)年籌資，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限為至年。

（二）其他城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元，其中，個(gè)人繳費(fèi)150元（2011年個(gè)人繳費(fèi)90元的居民，繼續(xù)參保仍按90元繳費(fèi)），各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不低于200元。

上述人員中，享受城市最低生活保障待遇的人員、重度殘疾人員個(gè)人每年繳費(fèi)10元，其余由省市區(qū)三級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助；年齡在70周歲以上的老年居民，其個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)財(cái)政全額補(bǔ)助。

籌資享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限為至。

五、籌資方式

（一）城鎮(zhèn)居民在自愿參保的前提下，由鎮(zhèn)（街道）組織勞動(dòng)保障經(jīng)辦人員調(diào)查摸底、登記造冊(cè)、填寫(xiě)《區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》并負(fù)責(zé)將參保人員信息錄入居民醫(yī)保收繳系統(tǒng)，收取個(gè)人參保資金；

（二）學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)以整體參保的方式進(jìn)行，組織專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人員辦理，將所有資料交至所屬鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。未參加區(qū)居民醫(yī)保的，不得組織學(xué)生參加商業(yè)保險(xiǎn)；

（三）鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所（學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)）按要求將收繳的居民個(gè)人參保資金，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上繳至鎮(zhèn)（街道）財(cái)政所。鎮(zhèn)（街道）財(cái)政所及時(shí)足額將居民個(gè)人參保資金上繳至區(qū)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)；

（四）區(qū)直機(jī)關(guān)、企（事）業(yè)單位負(fù)責(zé)職工家屬參加居民醫(yī)保工作，并將所收個(gè)人醫(yī)保費(fèi)繳納至區(qū)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)；

（五）各級(jí)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金按各自承擔(dān)的比例及時(shí)足額劃入?yún)^(qū)居民醫(yī)保基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

居民醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)（調(diào)劑金）統(tǒng)籌，不建立個(gè)人賬戶(hù)；居民醫(yī)?；鸢凑找允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則使用；居民醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線(xiàn)單獨(dú)列賬、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位、個(gè)人不得擠占挪用。

（一）住院就醫(yī)。參保城鎮(zhèn)居民因病住院，符合醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄的，可憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

1.醫(yī)?；鹬Ц秴⒈＞用褡≡横t(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、600元；

（2）在1個(gè)年度內(nèi)從第2次住院開(kāi)始，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低100元。

2.在醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照分檔累加計(jì)算方法由醫(yī)保基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付和計(jì)算：

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一級(jí)（鎮(zhèn)級(jí)）、二級(jí)(區(qū)級(jí))以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，分別支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一級(jí)（鎮(zhèn)級(jí)）、二級(jí)(區(qū)級(jí))以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，5000元以上的部分分別支付60％、55％；

③15000元以上，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，15000元以上的部分按照65％計(jì)算。

（2）未成年居民。醫(yī)?；鹬Ц段闯赡昃用竦淖≡横t(yī)療費(fèi)用比例在成年居民支付比例基礎(chǔ)上分別相應(yīng)提高5％；

3.參保居民在區(qū)確定的居民醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付比例相應(yīng)提高10%；

同一籌資年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹬Ц蹲≡鹤罡呦揞~成年居民為4萬(wàn)元，未成年居民為5萬(wàn)元；

4.參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿(mǎn)5年，住院居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.繼續(xù)將符合計(jì)劃生育政策的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的醫(yī)藥費(fèi)用納入居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍；

6.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且居民醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，居民醫(yī)保基金最低實(shí)際支付比例為30%。即：實(shí)際支付金額與醫(yī)療總費(fèi)用之比低于最低實(shí)際支付比例的，按最低實(shí)際支付比例支付。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。城鎮(zhèn)居民確需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）治療的，由三級(jí)（市級(jí)）綜合定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)管中心審批。起付標(biāo)準(zhǔn)按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。符合居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后再按規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)?；颊叱鲈汉髴{轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、出院診斷書(shū)、費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷復(fù)印件及有效費(fèi)用單據(jù)，兩個(gè)月內(nèi)送區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

（三）異地急診。參保人員因外出、探親等原因發(fā)生急、危、重癥需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診住院的，患者須在入院后5日內(nèi)向區(qū)醫(yī)管中心報(bào)告。報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提供有效醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、急診證明、門(mén)診病歷、住院病歷復(fù)印件及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，兩個(gè)月內(nèi)送區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。其醫(yī)療費(fèi)用首先自付5%后再按規(guī)定比例予以報(bào)銷(xiāo)。

（四）門(mén)診就醫(yī)。

1.普通門(mén)診。參保居民普通門(mén)診推行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制度。在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生符合居民醫(yī)保支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，同一年度內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)總額不超過(guò)30元；

2.未成年居民意外傷害門(mén)診。參加居民醫(yī)保的未成年居民發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，其符合醫(yī)保支付范圍的部分由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，同一籌資年度內(nèi)最高支付限額為1500元；

3.特殊疾病門(mén)診。經(jīng)區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的特殊疾病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，成年居民、未成年居民分別按50%、60%的比例支付。同一籌資年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金支付住院和特殊疾病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的最高限額成年居民為4萬(wàn)元，未成年居民為5萬(wàn)元。

七、支付方式改革試點(diǎn)工作

根據(jù)62號(hào)文件規(guī)定，積極探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等內(nèi)容的支付方式改革試點(diǎn)工作。

八、繼續(xù)實(shí)行“一證通”制度

為方便參保居民就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，繼續(xù)實(shí)行醫(yī)?！耙蛔C通”制度，我區(qū)參保人員持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在市轄區(qū)內(nèi)任何一所由市人社局公布的實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)“一證通”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)手續(xù)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，出院時(shí)只需支付個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)，其余費(fèi)用由醫(yī)院同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

九、時(shí)間安排

（一）業(yè)務(wù)培訓(xùn)。舉辦由各鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干參加的全區(qū)年度新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，就籌資工作的業(yè)務(wù)流程、軟件系統(tǒng)的使用等進(jìn)行全面培訓(xùn)，做好籌資前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（二）宣傳發(fā)動(dòng)。各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)召開(kāi)相關(guān)會(huì)議，采取舉辦宣講會(huì)、張貼公開(kāi)信、發(fā)放明白紙等靈活多樣的形式，大力宣傳居民醫(yī)保制度的重要意義和有關(guān)方針政策，增強(qiáng)居民自愿參加居民醫(yī)保的積極性，為居民醫(yī)?；I資工作營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

（三）集中籌資。鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)，集中辦理。實(shí)行包保責(zé)任制，區(qū)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人包保鎮(zhèn)（街道），包保責(zé)任人員要充分發(fā)揮協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)作用，及時(shí)解決籌資工作中出現(xiàn)的困難和問(wèn)題，確保居民個(gè)人交納資金順利籌集到位。學(xué)生的居民醫(yī)保由所在學(xué)校負(fù)責(zé)到當(dāng)?shù)厮鶎冁?zhèn)（街道）勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)集中辦理。

（四）統(tǒng)計(jì)上報(bào)。各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校將年度參保數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)、匯總并錄入居民醫(yī)保收繳系統(tǒng)；同時(shí)，將所籌集的資金上繳區(qū)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)，區(qū)財(cái)政及時(shí)足額將補(bǔ)助資金撥入居民醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)。

（五）查缺補(bǔ)漏。各鎮(zhèn)（街道）、各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)認(rèn)真核對(duì)參保數(shù)據(jù)、信息，集中糾錯(cuò)，確保各項(xiàng)參保數(shù)據(jù)、信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

（六）檢查驗(yàn)收。區(qū)政府有關(guān)部門(mén)對(duì)居民醫(yī)?；I資情況進(jìn)行全程跟蹤督查、督辦，確?；I資工作按期完成。

十、責(zé)任分工

各級(jí)各有關(guān)部門(mén)單位要認(rèn)真履行職責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，共同做好年度居民醫(yī)?；I資工作。

（一）各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)為第一責(zé)任人，切實(shí)做好本轄區(qū)、本單位籌資工作；

（二）區(qū)發(fā)改局要把建立居民醫(yī)保制度納入全區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；

（三）區(qū)宣傳部門(mén)要做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)及年籌資宣傳發(fā)動(dòng)工作，為籌資工作順利開(kāi)展?fàn)I造良好的輿論氛圍；

（四）區(qū)教體局要做好各級(jí)各類(lèi)學(xué)校的宣傳、引導(dǎo)工作，認(rèn)真組織各級(jí)各類(lèi)學(xué)校的參?；I資工作；

（五）區(qū)民政局要核實(shí)符合條件的低保人口信息，協(xié)助做好低保人口的參保工作；

（六）區(qū)殘聯(lián)要核實(shí)符合條件的殘疾人口信息，協(xié)助做好殘疾人的參保工作；

（七）區(qū)老齡委要核實(shí)符合條件的老齡人口信息，協(xié)助做好老年人的參保工作；

（八）區(qū)財(cái)政局要搞好資金調(diào)度，確保收繳資金和補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位；

（九）區(qū)物價(jià)局要認(rèn)真履行價(jià)格監(jiān)督管理職能，確保居民醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格公正、公平、合理；

（十）區(qū)公安分局要做好全區(qū)參保居民戶(hù)籍審核等工作，為籌資工作提供保障；

（十一）區(qū)統(tǒng)計(jì)局要做好有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，為政府決策提供可靠依據(jù)；

（十二）區(qū)衛(wèi)生局要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，加快鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化和村衛(wèi)生室規(guī)范化及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)步伐；

（十三）區(qū)藥監(jiān)局要切實(shí)加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊制售假冒偽劣藥品行為；

（十四）區(qū)監(jiān)察局、審計(jì)局負(fù)責(zé)做好居民醫(yī)保資金籌集、管理、使用等方面的監(jiān)督和審計(jì)工作，確保專(zhuān)款專(zhuān)用；

（十五）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)；

（十六）區(qū)人資社保局要充分發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，及時(shí)掌握、調(diào)度工作進(jìn)度情況，加強(qiáng)部門(mén)間的配合與協(xié)作并及時(shí)通報(bào)；

（十七）區(qū)醫(yī)管中心負(fù)責(zé)做好籌資工作的培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)。