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2013年上半年，保險(xiǎn)管理科在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的直接指導(dǎo)下，在局領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)籌安排下，圍繞提升創(chuàng)業(yè)服務(wù)水平的要求，以完善制度、創(chuàng)新機(jī)制為主線，以強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為重點(diǎn)，不斷夯實(shí)工作基礎(chǔ)，經(jīng)過科里人員的積極學(xué)習(xí)、努力進(jìn)取，自身業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提升，業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力得到顯著提高，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步增強(qiáng)，服務(wù)流程進(jìn)一步規(guī)范，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。從整體上看，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保人群的各種待遇得到了較好地保障。現(xiàn)將半年來所做的工作及不足之處總結(jié)如下：：

1、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保、續(xù)保工作：截止目前，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保續(xù)保人數(shù)23198人，其中老紅軍3人，離休干部與建老人員47人，遺孀16人，二乙軍人58人，較去年年底增加3842人；工傷保險(xiǎn)64個(gè)單位共計(jì)4475人參保，生育保險(xiǎn)29個(gè)單位共計(jì)1148人參保。

年初，我們向各參保單位送發(fā)了《關(guān)于做好2013年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的通知》、《關(guān)于做好2013年度工傷生育保險(xiǎn)工作的通知》，敦促各相關(guān)參保單位前來辦理好三種保險(xiǎn)；3月份，經(jīng)過調(diào)查摸底、資料整理、審核上報(bào)，我們順利完成了2010年度國(guó)有已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)和困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的審核上報(bào)工作；5月份，按照省文件要求，及時(shí)對(duì)老工傷人員進(jìn)行了調(diào)查摸底，審核上報(bào)，圓滿完成了此項(xiàng)工作。

2、醫(yī)務(wù)監(jiān)管工作：上半年，我市職工醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范了服務(wù)質(zhì)量和信用等級(jí)管理，有力地保障了參保職工的各項(xiàng)待遇，未發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策的人和事發(fā)生。截止目前，我市共有職工門診33699人次，基金支付27萬元；972人次住院，基金支付371萬元；轉(zhuǎn)院198人次，基金支付168萬元、工傷對(duì)象33人次、生育對(duì)象4人次享受了相關(guān)的保險(xiǎn)待遇。

3、團(tuán)險(xiǎn)理賠工作：我們對(duì)2010年度發(fā)生的、積存下來的超醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，向中國(guó)人壽保險(xiǎn)分公司提出了理賠申請(qǐng)，2010年共有65人合計(jì)280萬元，目前有26位參保人員的費(fèi)用共145萬元得到了理賠，還有39位人員的費(fèi)用正在審核理賠中。對(duì)于2013年上半年以來發(fā)生的22例超醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，我們正著手向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

雖然我們盡了最大的努力，做了大量的工作，但與上級(jí)的要求還存在很大差距，在醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳方面，特別是工傷、生育保險(xiǎn)方面，還有許多困難需要我們?nèi)タ朔?，還有許多問題需要我們?nèi)ソ鉀Q，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、參保續(xù)保進(jìn)展緩慢。從目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，三種保險(xiǎn)參保續(xù)保工作進(jìn)展緩慢，力度不大，成績(jī)不太理想。有不少單位雖經(jīng)我們發(fā)送文件、發(fā)催繳通知、電話催辦等途徑，但他們?nèi)耘f不來我局辦理參保續(xù)保工作。直至我們采取凍結(jié)醫(yī)保IC卡職工享受不到待遇才來；報(bào)送的相關(guān)資料老是存在這類那類的問題；還有，業(yè)務(wù)人員相關(guān)業(yè)務(wù)不熟練，沒能把握好各個(gè)環(huán)節(jié)，常常出現(xiàn)紕漏。

2、工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行已出現(xiàn)危機(jī)。我市工傷保險(xiǎn)基金還是依靠歷年來的積存下來的100多萬，至目前已經(jīng)告罄，捉襟見肘了，主要是因?yàn)樾碌墓ｋU(xiǎn)條例把一些原本不屬于基金支付范圍的費(fèi)用納入基金支付，增加了支出。

3、醫(yī)務(wù)監(jiān)督監(jiān)管乏力。我市職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)局限于市內(nèi)幾家，大部分衛(wèi)生院因種種原因都還未安裝讀卡器、部分參保人員未領(lǐng)取到醫(yī)保IC卡，在參保人員生病住院時(shí)只能先用現(xiàn)金支付，出院后再報(bào)帳，存在監(jiān)管漏洞；現(xiàn)在又實(shí)行醫(yī)保一卡通，而我們有限的工作人員無法分身去監(jiān)管。下半年，我們將對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期檢查和抽查。

2013年下半年，我們計(jì)劃在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，通過“加強(qiáng)科室效能建設(shè)，提升創(chuàng)業(yè)服務(wù)水平”，早計(jì)劃，早著手，打好2013年度社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作尤其是工傷保險(xiǎn)的攻堅(jiān)戰(zhàn)。為此，下半年的工作重點(diǎn)就是：

1、繼續(xù)加大加強(qiáng)各種社會(huì)保險(xiǎn)的宣傳、擴(kuò)面力度，利用各種新聞媒體和有效的方式、方法，大力宣傳我市的各種保險(xiǎn)政策，宣傳進(jìn)企業(yè)、進(jìn)單位、進(jìn)社區(qū)；聯(lián)合各相關(guān)單位等部門，利用一切可以利用的積極因素，推進(jìn)我市社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作，力爭(zhēng)全面完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，熟練掌握醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的有關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，做好各項(xiàng)保險(xiǎn)的宣傳、參保及保費(fèi)的征繳工作。下半年，我們計(jì)劃在局里領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，組織科里的業(yè)務(wù)人員去好的縣市或上級(jí)單位參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

3、擴(kuò)大醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。我市的一些衛(wèi)生院，不愿納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任和義務(wù)，參保職工對(duì)此頗有微詞。社會(huì)保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策最終能否落實(shí)到位，這就需要我們對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的設(shè)置和規(guī)范的管理。我們將采取定期與不定期，抽查與督查，暗訪與明查，獎(jiǎng)與罰等方式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)朝著健康、平穩(wěn)、順利的方向發(fā)展。