前言：本站為你精心整理了醫(yī)保門診病種管理意見范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

各地級以上市勞動保障局（東莞市社會保障局）：

為加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理，根據(jù)《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作領(lǐng)導小組關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度若干指導原則的通知》（粵醫(yī)改[*]7號）精神，提出如下指導意見：

一、門診特定病種概念

門診特定病種是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用高，并經(jīng)各地級以上市醫(yī)療保險行政管理部門確定，在門診治療的費用可以由統(tǒng)籌基金支付的疾病。

二、確定基本醫(yī)療保險門診特定病種的原則

（一）確定基本醫(yī)療保險門診特定病種應向治療周期長、發(fā)病率和死亡率高的病種傾斜。

（二）病情相對穩(wěn)定，但必須長期接受門診治療，否則會惡化。

（三）要本著定性準確、慎重考慮的原則，嚴格界定特定病種及其并發(fā)癥的門診治療范圍。

（四）應充分考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，堅持循序漸進、逐步納入的原則。

三、申請程序

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的情況，原則上必須確定門診特定病種診斷醫(yī)院，并由診斷醫(yī)院的2名副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師在體檢表上同時簽名，醫(yī)務(wù)科加蓋公章。

（二）參保人享受門診特定病種的申請。參保人員如患有當?shù)厮_定的門診特定疾病，可向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請享受門診特定病種的醫(yī)療待遇，并辦理有關(guān)手續(xù)。

（三）建立門診特定病種復查制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立復查制度，對享受門診特定病種的參保人，定期進行復查，復查結(jié)果作為享受相關(guān)醫(yī)保待遇的依據(jù)。

四、醫(yī)療待遇

（一）納入門診特定病種范圍的疾病治療所使用藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，所發(fā)生的費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍；與治療不相符的藥品和治療項目所發(fā)生的費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的治療費用，必須嚴格執(zhí)行《*省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》規(guī)定，規(guī)定以外的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費用，一并計算在統(tǒng)籌基金年度累計支付最高限額內(nèi)。

五、結(jié)算辦法

原則上采用年度限額支付的辦法，各地應充分考慮統(tǒng)籌基金承受能力，科學嚴謹對門診特定病種進行測算，合理確定統(tǒng)籌基金限額標準。

六、相關(guān)規(guī)定

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本指導意見有關(guān)規(guī)定和參考范圍，結(jié)合本地實際情況制訂門診特定病種具體管理辦法和具體病種范圍。

（二）各地要加強管理，規(guī)范審批手續(xù)。發(fā)現(xiàn)診斷醫(yī)師有違規(guī)行為的，應停止該醫(yī)師接診參保病人資格，情節(jié)嚴重的，應停止該定點醫(yī)院的定點資格；參保人如造假的，要追回所支付的費用。

（三）各地制定的具體管理辦法和病種范圍，報省勞動保障廳備案。