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第一章總則

第一條未參加我市城鎮(zhèn)各種形式基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）各類中、小學(xué)校（包括小學(xué)、初中、高中、職業(yè)高中、學(xué)制在兩年以上的民辦中專及職業(yè)技能學(xué)校）的在校學(xué)生（含本市農(nóng)村戶籍和非本市戶籍的在籍學(xué)生，不含參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的學(xué)生），具有我市城鎮(zhèn)戶籍的嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童及18周歲以下的非在校未成年人（以下簡稱未成年人）；

（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍的其他非從業(yè)居民。

第二條為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第三條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

（一）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的原則；

（二）堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則；

（三）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對等的原則；

（四）堅(jiān)持低費(fèi)率、廣覆蓋的原則；

（五）堅(jiān)持保住院、保大病的原則。

第四條市勞動和社會保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第五條各鎮(zhèn)政府和市財(cái)政、人事、教育、民政、殘聯(lián)、統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生、藥監(jiān)、公安、審計(jì)等部門，應(yīng)當(dāng)按照法定職責(zé)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第六條各鎮(zhèn)政府所屬的勞動保障事務(wù)所和社區(qū)勞動保障工作站負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保的登記、信息采集、證卡發(fā)放和政策宣傳、咨詢等服務(wù)工作。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享有下列權(quán)利：

（一）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)以下義務(wù)：

（一）及時(shí)、足額繳納參保費(fèi)用；

（二）遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度；

第二章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和補(bǔ)助

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

1、未成年人。每人每年繳納130元，其中，個(gè)人繳納30元，政府補(bǔ)助100元；低保家庭及重度殘疾未成年人，個(gè)人繳納20元，政府補(bǔ)助110元。

2、成年居民。每人每年繳納430元，其中，個(gè)人繳納230元，政府補(bǔ)助200元；低保居民、重度殘疾居民及低收入家庭60周歲以上的老年居民個(gè)人繳納30元，政府補(bǔ)助400元。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳數(shù)額隨本市經(jīng)濟(jì)、社會事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用水平的變化，適時(shí)調(diào)整。

第十條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)，退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi)，出國定居、參軍、升學(xué)（大學(xué)）、戶籍遷出本市及死亡的，退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)年個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)予以退還。

第三章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不計(jì)算繳費(fèi)年限，不建立個(gè)人帳戶，只享受住院和規(guī)定的特殊慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。暫不享受異地安置待遇。

第十二條參保居民可以持醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員患病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目管理和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定執(zhí)行。

第十三條參保居民因病情需要或本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平限制，需轉(zhuǎn)往外地治療的，其管理辦法及費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十四條參保居民患惡性腫瘤門診放化療、器官組織移植術(shù)后門診服抗排異藥物治療和需長期進(jìn)行門診透析的相關(guān)費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院每次300元、二級醫(yī)院每次200元，二級以下醫(yī)院每次100元，由個(gè)人自付。

中小學(xué)生按上述標(biāo)準(zhǔn)每檔降低50元執(zhí)行。

第十六條在一個(gè)年度內(nèi)，參保居民累計(jì)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的起付標(biāo)準(zhǔn)以上3萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，按下列比例支付：

（一）中小學(xué)生：統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%；

（二）其他居民：統(tǒng)籌基金支付65%，個(gè)人自負(fù)35%。

（三）參保居民在住院治療中使用乙類藥品的，先由本人自負(fù)20%，再按上述比例支付。

（四）心臟彩超、核磁共振、CT和ECT、體外震波碎石治療機(jī)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定單項(xiàng)費(fèi)用100元以上項(xiàng)目的住院特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%。

（五）參保居民患惡性腫瘤門診放化療、器官組織移植術(shù)后門診服抗排異藥物治療和需長期進(jìn)行門診透析的符合規(guī)定的合理醫(yī)療費(fèi)用,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人自付40%。

第十七條參保人員發(fā)生下列醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，但急診除外；

（二）在國外或者港、澳、臺地區(qū)治療的；

（三）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪的；

（四）交通事故、醫(yī)療事故或其它責(zé)任事故造成傷害的；

（五）生育和整形、美容的；

（六）意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。

第四章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和基金監(jiān)督

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和基金監(jiān)督辦法參照《*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行單獨(dú)核算，單獨(dú)管理。

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市財(cái)政補(bǔ)助資金列入財(cái)政預(yù)算。由于參保人數(shù)不足或突發(fā)重大疫情疾病造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，由市財(cái)政承擔(dān)。

第五章法律責(zé)任

第二十一條參保居民有下列行為之一的，由市勞動和社會保障部門責(zé)令退還違規(guī)費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任：

（一）將本人《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人使用的；

（二）用他人《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》冒名就醫(yī)的；

（三）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）利用《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；

（五）其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，由市勞動和社會保障部門視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評、限期整改、暫停定點(diǎn)資格及依法進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：

（一）為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和服務(wù)的；

（二）不按照規(guī)定開藥、搭車開藥或串換藥品的；

（三）無正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹?；

（四）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的；

（五）將非參保對象的醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒎轻t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）采取掛床住院、分解住院等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（七）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第二十三條社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列情況之一的，由市勞動和社會保障行政主管部門責(zé)令改正，并給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任；

（一）貪污、挪用、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（三）違反基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

（四）利用職權(quán)和工作之便索賄、徇私舞弊、損公肥私的。

第二十四條市勞動和社會保障行政主管部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任：

（一）對舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

第六章附則

第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。

每年1—10月的1—20日為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期（在啟動當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)參保的，自繳費(fèi)次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇）。

在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)一次性繳納大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金,參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)，享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金未成年人每人每年80元，其他參保居民每人每年144元。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)具體的支付標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法按《*市人民政府關(guān)于印發(fā)*市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理暫行辦法的通知》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未成年人附加三萬元以內(nèi)的意外傷害保險(xiǎn)。

第二十六條2009年1月1日以后參保的人員，從本辦法施行之日起開始補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全額由參保人員承擔(dān)。補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

新生落戶嬰兒、與單位解除勞動關(guān)系的人員等新產(chǎn)生的城鎮(zhèn)居民在當(dāng)年參保繳費(fèi)的，次年享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，否則自產(chǎn)生之日起開始補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全額由參保人員承擔(dān)。補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十七條參保居民每年應(yīng)按規(guī)定時(shí)間辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)。參保后中斷繳費(fèi)的，應(yīng)在下一年度繳費(fèi)期內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)，續(xù)保時(shí)必須補(bǔ)交中斷期費(fèi)用，全額由居民承擔(dān)，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。欠費(fèi)人員不得以新參保人員身份參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十八條參保居民具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資格，可轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《*市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條各類學(xué)校的在校學(xué)生，由所在學(xué)校統(tǒng)一組織到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

符合參保條件的嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、非在校未成年人及其他非從業(yè)居民以戶為單位，到戶籍所在社區(qū)的勞動保障事務(wù)所（站）辦理參保手續(xù)，并到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障金的家庭成員及低收入家庭60周歲以上老年人參保時(shí)，還應(yīng)提供民政部門的低保身份證明或低收入證明，并在每年年初進(jìn)行身份確認(rèn)。

重度殘疾居民參保時(shí)，還須提供殘聯(lián)部門確認(rèn)的重度殘疾證明材料。

第三十條本辦法自之日起施行。

第三十一條本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。