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慢性病精細(xì)化管理范文第1篇

一、工作目標(biāo)

建立完善與慢性病防治形勢相適應(yīng)的工作機制，優(yōu)化政策支持環(huán)境，為患者提供個性化診療服務(wù)和精細(xì)化防治管理，有效降低慢性病發(fā)病率、致殘率和死亡率。

（一）全區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為單位，高血壓、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率在3.5‰以上。對常住人口“三病”患者實行區(qū)政府指定的藥品免費配送治療。

（二）社區(qū)35歲以上首診病人測量血壓率≥95%；高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%，服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。

（三）建立完善的區(qū)、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構(gòu)，對每位“三病”患者實行精細(xì)化管理，提供個性化干預(yù)治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。建立完善“三病”綜合防治長效運轉(zhuǎn)機制。

二、實施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（5月1日至5月31日）

1、組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標(biāo)和重點。

2、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3、召開“三病”防治專家技術(shù)論證會，確定治療方案。

（二）完善組織，制定方案（6月1日至6月30日）

1、區(qū)政府成立“三病”防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)防治項目辦公室，負(fù)責(zé)日常工作。各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和有關(guān)單位設(shè)立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機構(gòu)。

2、衛(wèi)生部門建立專家指導(dǎo)組、質(zhì)量控制組、宣傳報道組、檢查督導(dǎo)組等小組。

3、組建4支診療團隊。每支診療團隊由區(qū)級心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相應(yīng)臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責(zé)任醫(yī)生、聯(lián)絡(luò)員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負(fù)責(zé)重性精神疾病患者的診治。.

4、召開全區(qū)動員大會，統(tǒng)一思想認(rèn)識，明確各單位工作職責(zé)和任務(wù)目標(biāo)，建立上下一心、步調(diào)一致的運轉(zhuǎn)機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細(xì)管理（7月1日至12月）

1、建立區(qū)“三病”信息管理平臺，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復(fù)診核查，開具個性化健康處方。

2、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對現(xiàn)場復(fù)診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

3、專家指導(dǎo)組開展巡回指導(dǎo)、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預(yù)指導(dǎo)等。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識

“三病”綜合防治項目是惠及我區(qū)千家萬戶的民生工程，減少慢性病的發(fā)生有利于提高全區(qū)人民的健康水平，從基本上緩解“看病難”。各單位務(wù)必提高認(rèn)識，按照本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責(zé)，形成合力

區(qū)委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預(yù)防、管理等方面的知識宣傳，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

公安分局：重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴(yán)重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應(yīng)急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

區(qū)民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將符合條件的慢性病、精神病困難戶納入最低生活保障，并享受醫(yī)療救助政策。

區(qū)財政局：負(fù)責(zé)建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

區(qū)人力資源社會保障局：著重研究逐步提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重性精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；努力為康復(fù)后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)機會。

區(qū)衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂具體實施方案和計劃；提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓(xùn)、指導(dǎo)；負(fù)責(zé)項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

區(qū)殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和社會服務(wù)等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

區(qū)慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關(guān)部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)，落實任務(wù)；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員制度；加強對村、社區(qū)的督導(dǎo)，強化組織、宣傳和指導(dǎo)，定期召開例會，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1、區(qū)衛(wèi)生局要定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質(zhì)量進行督導(dǎo)控制，每月通報工作進展情況，保證工作質(zhì)量。

慢性病精細(xì)化管理范文第2篇

關(guān)鍵詞：社區(qū)精細(xì)管理；高血壓；依從性

高血壓是人類較常見的慢性疾病之一，是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總?cè)藬?shù)的40%以上，其中高血壓是主要危險因素[1-3]。因此，有效的進行血壓控制可以減少心腦血管疾病的發(fā)生及死亡。目前，高血壓控制主要方案是藥物治療和改善不良生活習(xí)慣，患者血壓得不到有效的控制重要的一方面是患者藥物治療的依從性差。本臨床旨在觀察社區(qū)高血壓精細(xì)化管理對高血壓患者服藥依從性的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 我區(qū)全部是電子系統(tǒng)網(wǎng)格化管理，對所管轄居民建立健康檔案、家庭檔案、電子病歷一體化，能夠更好地進行高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病的管理。本觀察為電腦隨機選取我社區(qū)站2013年1年精細(xì)化管理的125例高血壓患者及一般管理的125例高血壓患者。所有患者符合以下條件：明確診斷為高血壓；在我社區(qū)建立正式健康檔案并長期接受管理的患者。

1.2方法

1.2.1精細(xì)化管理 全科醫(yī)生每月主動對其管理的患者進行面對面的隨訪，了解高血壓相關(guān)癥狀變化及有無并發(fā)癥的情況，進行詳細(xì)查體，詢問服藥的規(guī)律及血壓控制情況，對患者進行生活行為指導(dǎo)，如低鹽飲食鹽攝入量

1.2.2一般管理 是指每年不少于4次的面對面隨訪，了解相關(guān)病情，進行詳細(xì)查體，詢問服藥的規(guī)律及血壓控制情況，對患者進行一般的健康教育指導(dǎo)。對于病情有變化的患者每2w進行1次隨訪，待病情穩(wěn)定后常規(guī)隨訪。

1.3評估方法 調(diào)取2013年1月～12月1年的電子病歷，通過健康指導(dǎo)記錄，測定的收縮壓、舒張壓，及規(guī)律服藥情況進行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行分析與檢驗，P

2結(jié)果

通過對250例高血壓患者1年不同管理方式的研究發(fā)現(xiàn)，通過精細(xì)化管理的觀察組患者依從性與對照組患者相比明顯提高，觀察組患者收縮壓及舒張壓和對照組患者相比顯著降低，見表1，表2。

3討論

高血壓是社區(qū)最常見的慢性疾病，并且患患者數(shù)持續(xù)增長，但知曉率、治療率及控制率仍然很低，2010年高血壓防治指南指出我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，若血壓控制達(dá)標(biāo)不但能減緩高血壓病情發(fā)展和嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生而且會減少心腦血管事件的發(fā)生。在一定程度上節(jié)約醫(yī)療資源，降低了患者個人及社會醫(yī)療費用。

國內(nèi)外很多研究證明高血壓的規(guī)范化管理取得了很好的效果。在我國，社區(qū)高血壓患者治療依從性較差，血壓控制不理想，通過規(guī)范化管理可顯著提高治療依從性及血壓控制率[4，5]。社區(qū)規(guī)范化管理是降低患者血壓，預(yù)防高血壓繼發(fā)疾病，保證患者生活質(zhì)量的有效措施[6-8]。所以，對于社區(qū)高血壓患者進行系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，制定嚴(yán)格的飲食治療、運動治療和藥物治療可顯著提高社區(qū)高血壓患者的自我管理能力，很好的控制血壓水平、延緩并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。

社區(qū)實行電子信息網(wǎng)格化管理后在很大程度上為全科醫(yī)生進行高血壓等慢性疾病精細(xì)化管理提供了平臺，能夠更好地、更個體的進行健康指導(dǎo)。根據(jù)我社區(qū)電子病歷1年的記錄指出高血壓精細(xì)化管理能夠使患者的服藥依從性明顯提高，有效的提高了高血壓的控制率。通過精細(xì)化管理的高血壓患者能夠?qū)Ω哐獕杭膊〉奈ｋU因素、發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥有了充分的認(rèn)識，建立了正確的健康理念及良好的生活行為方式，能夠改正不良生活習(xí)慣，提高了服藥的依從性。因此，規(guī)范高血壓精細(xì)化管理能夠針對不同患者進行更加個體的健康指導(dǎo)及藥物使用，提高高血壓的控制率，提高患者藥物使用的依從性，從而減少心腦血管事件的發(fā)生。

參考文獻：

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[4]Antihypensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent HeartAttack Trial Collaborative Reasearch Group.Diuretic versus al phablocker as first result from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial（ALL HAT）[J].Hypertension，2003，42：239-246.

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慢性病精細(xì)化管理范文第3篇

1．1方法

1．1．1建立健全臨床護理工作制度，明確崗位職責(zé)。依據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和要求，進一步修訂完善了護理安全管理、護理管理核心、病區(qū)管理等臨床護理各項工作制度。建立了?？萍膊∽o理常規(guī)，完善了各級護理人員的崗位職責(zé)，并規(guī)范了工作流程及重大突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，統(tǒng)一了護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及績效考核制度等，從根本上規(guī)范了執(zhí)業(yè)行為。

1．1．2開展全員培訓(xùn)，強化服務(wù)理念。通過參加培訓(xùn)班、現(xiàn)場演示、外出參觀學(xué)習(xí)、院內(nèi)業(yè)務(wù)講課等多種形式，加強了對全院護理人員的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要涉及護理專業(yè)基礎(chǔ)知識，護理技術(shù)操作技能，護士職業(yè)禮儀，行為規(guī)范等。

1．1．3改善條件，營造氛圍。醫(yī)院籌集資金加強軟、硬件建設(shè)。購置了先進的醫(yī)療器械，對部分病房、餐廳、活動室的設(shè)施進行改造、修繕，病房還進行了藝術(shù)化的布置，加強院內(nèi)環(huán)境的綠化美化工作。

1．1．4建立垂直護理管理體制，提高了管理效率。為加強醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動的開展，對臨床科室進行了調(diào)整，精簡了護理行政層級，護理部直接參與全院護士的人員調(diào)配、績效考核等，實現(xiàn)了護理部的權(quán)責(zé)統(tǒng)一。增加了臨床一線護士的數(shù)量，清理了非護理崗位占編人員，最大限度地保障了臨床護理崗位的人員供給。全院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例達(dá)到了95%以上，病房床位數(shù)與護理人員之比達(dá)到了1:0．5，醫(yī)院還建立了機動護士庫，以滿足節(jié)假日和突發(fā)事件等的應(yīng)急調(diào)配使用。

1．1．5改革護理模式，提升護理質(zhì)量。探索了臨床護理責(zé)任組工作模式，根據(jù)實際工作量，實行彈性排班制度。以實施責(zé)任制整體護理為切入點，積極開展健康教育和指導(dǎo)，加強了與患者的溝通交流，滿足了患者的知情需要，提升護理質(zhì)量。

1．2評價標(biāo)準(zhǔn)

采用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表調(diào)查優(yōu)質(zhì)服務(wù)前后患者的滿意度，內(nèi)容包括入院情況介紹、病區(qū)環(huán)境設(shè)施、護患溝通交流、健康教育指導(dǎo)、護理工作效率、護理服務(wù)態(tài)度、護理技術(shù)水平、護理管理水平等八個方面。在患者出院前發(fā)放調(diào)查表，采取不記名填寫，填寫完直接收回。共發(fā)放調(diào)查表520份，回收有效調(diào)查表520份，有效回收率100%。

1．3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15．0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動后，入院情況介紹患者滿意度上升了7．7%，病區(qū)環(huán)境設(shè)施患者滿意度上升了5．4%，護患溝通交流患者滿意度上升了11．5%，健康教育指導(dǎo)患者滿意度上升了11．1%，護理工作效率患者滿意度上升了11．9%，護理服務(wù)態(tài)度患者滿意度上升了5．8%，護理技術(shù)水平患者滿意度上升了8．5%，護理管理水平患者滿意度上升了8．9%。實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)后患者滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0．05)。

3討論

3．1隨著經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，工業(yè)化速度加快，社會人口老齡化，人群中出生率、生育率的下降，傳染病發(fā)生率和死亡率的下降，慢性非傳染性疾病(NCD)逐漸成為危害人類健康的主要衛(wèi)生問題。據(jù)有關(guān)資料顯示，我國現(xiàn)有確診慢性病患者2．6億人，慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。老年人慢性患病率已發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，感染性疾病下降、非感染性疾病上升，疾病轉(zhuǎn)型的趨勢與全人群的變化一致，慢性病的突發(fā)增長期在50～59歲期間。因此，加強對慢性病的防治刻不容緩。有學(xué)者指出，慢性病需要綜合防控，預(yù)防和醫(yī)療必須緊密結(jié)合，要把人作為一個整體，以健康教育及健康促進、健康管理和疾病管理為主要手段提供全方位服務(wù)，才能實現(xiàn)防治結(jié)合。在慢性病的防治過程中，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)顯然是非常重要的環(huán)節(jié)。

3．2開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有利于提升慢性病患者的滿意度?；颊邼M意度是指患者在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的滿意程度，也是患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗和親身感受。由表1可見，在活動實施前260例患者的滿意度調(diào)查中，護理工作效率，護患溝通交流，健康教育指導(dǎo)等這3項的滿意度相對是較低的，分析原因可能與護士對護理工作的重要性認(rèn)識不足有關(guān)。另病房護士的年齡整體偏低，他們更傾向于做技術(shù)操作性強的工作。而臨床護士人員數(shù)量配備不足客觀上也進一步造成護士沒有足夠的精力為患者提供滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動的開展，使廣大護士對護理工作有了新的認(rèn)識，護理觀念有了新的轉(zhuǎn)變，認(rèn)為，只有從根本上解決患者住院期間存在的問題，讓患者感受到住院的關(guān)愛、實惠與方便，才能大大提升患者及家屬對護理工作的滿意程度，才能保證護理質(zhì)量。

3．3通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，護士工作的積極主動性明顯增強。護士的辛勤工作是患者利益最大化的根本。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范活動的開展提升了護理工作在整個醫(yī)院尤其是在臨床工作中的重要程度。尤其是責(zé)任制護理模式的開展，使護士分工明確，責(zé)任到人。解決了原功能制護理模式中護士相互依賴、服務(wù)主動性和責(zé)任心差的問題。護士的責(zé)任感明顯增強，對所負(fù)責(zé)患者的服務(wù)更加精細(xì)化，患者的滿意度大大提高。而患者滿意度提高反過來進一步激發(fā)護士的職業(yè)認(rèn)同感和榮譽感，也使護士自身價值得到了進一步的體現(xiàn)，實現(xiàn)了患者、護士雙滿意。

慢性病精細(xì)化管理范文第4篇

關(guān)鍵詞：社區(qū)慢?。还芾?；現(xiàn)狀；分析探討

在當(dāng)前醫(yī)改的大趨勢，社區(qū)醫(yī)院的地位變得越來越重要，成為我國醫(yī)療體系中不可或缺的一部分，隨著生活水平的提高，食物的精細(xì)化程度增加，各種慢病患者的人數(shù)也急劇攀升[1]。因此，慢病患者的管理工作也被納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作當(dāng)中。但是，在具體實踐操作當(dāng)中，慢病管理工作往往難以達(dá)到預(yù)期的工作效果，只能成為一種形式主義。本文就目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理工作的現(xiàn)狀以及醫(yī)務(wù)人員和患者的對慢病管理工作的意見，從自身問題出發(fā)，探尋社區(qū)慢病工作的改革方向和未來發(fā)展趨勢。

1資料與方法

1.1一般資料 寧波市鄞州區(qū)古林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于1951年，下轄24個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，服務(wù)面積47平方公里，轄區(qū)戶籍人口5.5萬，外來人口約10萬，是本市較早開展規(guī)范化社區(qū)健康服務(wù)的地區(qū)。中心現(xiàn)有社區(qū)工作人員158名（是全院職工）。

1.2 方法 自2012年開始，我寧波市鄞州區(qū)古林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心便對社區(qū)內(nèi)的高血壓、糖尿病等慢性病患者進行針對性的規(guī)范化管理。拿糖尿病舉例來說，我們依據(jù)患者血糖水平、現(xiàn)存的危險因素進行危險項分析，分析后估計患者治療存在的問題，并進行相應(yīng)的預(yù)防[2]。隨訪時要根據(jù)患者危險度不同分別納入不同管理體系中，然后按照各級不同要求按時進行隨訪。有門診隨訪、集體隨訪、個體隨訪這三種不同的隨訪形式。這三種不同的隨訪形式交替進行，但是以集體隨訪為主，并制定相應(yīng)的隨訪的規(guī)章制度和隨訪流程。在管理制度實施1年之后，我們對服務(wù)中心的158名醫(yī)務(wù)人員全部發(fā)放調(diào)查問卷I，對下設(shè)的24個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的慢性患者都進行隨機的調(diào)差問卷II的發(fā)放，每個服務(wù)站各發(fā)放調(diào)差問卷200份，并要求患者現(xiàn)場作答，并及時將調(diào)差問卷收回，及時進行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析。

1.3調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查問卷I您認(rèn)為目前社區(qū)慢性病管理的工作中所存在的問題有哪些？ （可多選）A：患者意識不強，不愿意配合管理。B：自身綜合業(yè)務(wù)能力不足。C：患者過多，任務(wù)繁重，勞動價值未能充分體現(xiàn)，缺乏工作動力。D：慢病管理制度不夠完善，工作無所適從。調(diào)查問卷II：您認(rèn)為在過的1年中我們社區(qū)慢病的管理工作對您的健康有沒有幫助？ A：有；B：一般；C：沒有。

2結(jié)果

調(diào)差問卷I發(fā)放158份，調(diào)差問卷I收回158份，調(diào)差問卷I的回收率達(dá)到100%，其中答案A有53份33.78%）、答案B有27份16.89%）、答案C有27份（16.89%）、答案D有51例（32.44%）；調(diào)查問卷II發(fā)放4800份，回收4500份，回收率達(dá)到 93.75%，答案A有2400份（53.33%）、答案B有1367份（30.3%）、答案C有733份（16.29%）。

3討論

在過去幾年甚至是過去的幾十年中我國社區(qū)醫(yī)療條件和服務(wù)水平明顯落后于三甲等大型醫(yī)院，這也是造成民眾看病難的一個原因。但是，近年來，我國的社區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)療得到了國家的重視與扶持，社區(qū)醫(yī)療條件和服務(wù)水平明顯提高。在日后，對于慢性病的預(yù)防和治療來說，社區(qū)醫(yī)院將承擔(dān)著越來越重要的責(zé)任。

通過數(shù)據(jù)可以看出，影響社區(qū)慢病管理的主要因素還是在于慢病患者的不配合上，因此，在未來的工作中要加強與慢病患者的交流，讓患者對于社區(qū)慢病管理有一個正確的認(rèn)識。有48位（32.44%）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為管理體制存在缺陷，社區(qū)慢病管理體制的改進也是不容遲疑的，讓新的體制全面合理，具有科學(xué)性，能夠規(guī)劃好慢病管理的各個步驟和流程，讓每一位參與慢病管理的工作人員都能參與到具體的工作過程中去做到人盡其才，避免人才浪費，每一位管理人員做到心中有數(shù)，能夠有章可循，有據(jù)可查。有2400位患者認(rèn)為我們的社區(qū)慢病管理對他們提供相應(yīng)的幫助了。我們社區(qū)慢病管理在過去的工作中還是取得了一定的成效，并且應(yīng)該保持下去，取得更好的成績。

社區(qū)慢病管理的工作對醫(yī)務(wù)人員和管理者具有較高的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的要求 ，除了要求參與者掌握專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識以外，還需要工作人員掌握一定的心理知識，具有一定溝通技巧、良好的交流和組織協(xié)調(diào)能力等，同時工作人員中要有預(yù)防專業(yè)的人才。這就要求在日后的慢病管理工作需要新鮮血液的加入，現(xiàn)有的工作人員也必需不斷學(xué)習(xí)新的知識，提高自身的綜合素質(zhì)和能力[3]。

要切切實實做好社區(qū)慢病管理工作需要各個方面的統(tǒng)籌結(jié)合，需要領(lǐng)導(dǎo)重視，國家政策的支持，更需要工作人員的不斷學(xué)習(xí)和宣傳，患者的支持配合，三者缺一不可。社區(qū)慢病管理工作要在在摸索中不斷前進和發(fā)展。

參考文獻：

[1]曾念彬.深圳市福田區(qū)社區(qū)慢病管理影響因素分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21（7）：754.

慢性病精細(xì)化管理范文第5篇

關(guān)鍵詞：老年糖尿病 慢性疾病 空腹血糖 血脂 血壓

隨著人們生活水平的提高,高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病的發(fā)病率也逐年提高,我國人口基數(shù)大,老年人口比例逐年上升,據(jù)調(diào)查我國65周歲以上的人口約為1.5億,約占全國總?cè)丝诘?0.8%[1]。WHO規(guī)定≥65歲的糖尿病患者為老年糖尿病,老年糖尿病患者占我國糖尿病患者的比例也不斷增大。老年糖尿病具有異質(zhì)性大、病程長、并發(fā)癥不典型等特點[1]。其遵醫(yī)治療的依從性、生活方式直接影響著糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,影響著患者的身心健康和生活質(zhì)量。自2009年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施到現(xiàn)在,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對老年疾病的管理已較為規(guī)范,為更好地開展老年糖尿病患者的管理工作,提高其生活質(zhì)量,對濟南市某社區(qū)老年糖尿病患者的健康狀況進行調(diào)查分析?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

濟南市某社區(qū)轄區(qū)面積6.2平方公里,服務(wù)人口2.8萬,其中19731人建立了健康檔案,建檔率70.46%,65歲以上老年人4557人,占建檔人數(shù)的16.27%,其中糖尿病患者663例,占老年人口14.55%,轄區(qū)有4所高等院校、2家省級醫(yī)院、多家省市級事業(yè)單位,醫(yī)療資源豐富,具有良好的經(jīng)濟條件。調(diào)查對象來源于濟南市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心且已經(jīng)建立了健康檔案的663例老年糖尿病患者,隨機抽取資料完整者162例作為調(diào)查對象,調(diào)查時間為2019年3月1日～8月 31日。男64例(39.51%)、女98例(60.49%),年齡(72.31±5.88)歲,其中65～74歲112例(69.14%),75～84歲43例(26.54%),≥85歲7例(4.32%);受教育程度:初中及以下36例(22.22%),初中以上126例(77.78%)。

1.2 方法

采用“山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)”,調(diào)取濟南市歷下區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的≥65歲的老年糖尿病患者的電子檔案,然后從663例糖尿病患者中隨機抽取資料完整的老年2型糖尿病患者162例進行調(diào)查,收集患者2019年度體檢數(shù)據(jù),統(tǒng)計飲食、運動、煙酒嗜好等生活方式及空腹血糖、血脂等生化指標(biāo)數(shù)據(jù),分析患者血糖血脂等代謝指標(biāo)控制水平并制定相應(yīng)的管理措施。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的診斷根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床醫(yī)生確診;老年糖尿病患者體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)情況的診斷參照中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示,非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示;計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 162例老年糖尿病患者一般資料

男64例(39.51%)、女98例(60.49%),年齡:65～74歲112例(69.14%),75～84歲 43例(26.54%),≥85歲7例(4.32%);婚姻狀況:已婚138例(85.19%),未婚/喪偶/離婚24例(14.81%);受教育程度:初中及以上36例(22.22%),初中以上126例(77.78%);飲食狀況:葷素搭配141例(87.04%),素食/葷食21例(12.96%);吸煙7例(4.32%),不吸煙155例(95.68%);飲酒6例(3.7%),不飲酒156例(96.3%);合并疾病數(shù):0種47例(29.01%),1種71例(43.83%),2種37例(22.84%),3種 7例(4.32%);用藥情況:口服118例(72.84%),口服+胰島素20例(12.85%),胰島素6例(3.7%),不用藥18例(11.11%)。

2.2 162例老年糖尿病患者口服降糖藥情況

93.48%的老年糖尿病患者應(yīng)用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑進行治療,其中應(yīng)用雙胍類54例(39.13%),應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑32例(23.19%),兩者同時應(yīng)用者43例(31.16%),僅有9例(6.52%)應(yīng)用其他藥物治療。

2.3 162例老年糖尿病患者代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

對患者體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血脂情況、血壓情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),體質(zhì)指數(shù)為(25.60±3.13),達(dá)標(biāo)者54例(33.33%),不達(dá)標(biāo)者108例(66.67%);空腹血糖為7.29(6.42,8.82)mmol/L,達(dá)標(biāo)者79例(48.77%),不達(dá)標(biāo)者83例(51.23%);總膽固醇(4.64±1.07)mmol/L,低密度脂蛋白(2.65±0.79)mmol/L,三酰甘油中位數(shù)為1.37(1.03,1.79)mmol/L,高密度脂蛋白(1.23±0.28)mmol/L,血脂四項都達(dá)標(biāo)者27例(16.67%),不達(dá)標(biāo)者135例(83.33%);收縮壓為(141.88±16.72)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓為(74.10±9.78)mm Hg,血壓同時達(dá)標(biāo)者73例(45.06%),不達(dá)標(biāo)者89例(54.94%)。

3 管理對策

3.1 家庭醫(yī)生式簽約管理

新醫(yī)改以來,針對老年慢性病的管理模式呈現(xiàn)多樣化,在國家政策的支持下,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也逐漸興起,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊,與患者建立契約式服務(wù)關(guān)系,對患者進行日常血糖和血壓監(jiān)測、健康咨詢、用藥指導(dǎo)、疾病隨訪、出診服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等健康管理。家庭醫(yī)生式簽約管理一方面能幫助患者更好地控制血糖,另一方面能提升基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平[2]。

3.2 患者日常生活照護管理

對老年糖尿病患者而言,由于年齡及疾病的影響,在日常生活中往往存在各種各樣的問題,對患者的管理更多地體現(xiàn)在日常生活的照護管理,如為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者提供適合其自身的運動方式,為健忘老年糖尿病者設(shè)置鬧鐘或應(yīng)用智能藥盒進行服藥提醒等,處處體現(xiàn)以人為中心的照護理念[3]。

3.3 照護人員的技能培訓(xùn)

老年人隨著年齡的不斷增長,視力、體力、記憶力等不斷下降,易發(fā)生跌倒、墜床、摔傷等意外,照護人員的護理專業(yè)知識、責(zé)任心、愛心、敬業(yè)精神等對確保老年人的身心健康、提高他們的生活質(zhì)量具有重要意義。照護人員不僅要有豐富的照護知識,還應(yīng)該具有嫻熟的護理技能。照護人員應(yīng)積極參加各種相關(guān)技能培訓(xùn),不斷提高自己的照護水平,注重理論與實踐相結(jié)合,減少“只會說不會做”“只會做不會說”兩種現(xiàn)象的發(fā)生,為老年糖尿病患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

老年糖尿病患者因為其自身的特點,所以其治療需要綜合患者的情況確定個性化的治療,但是由于我國老年人口眾多,老年慢性病患者比例也較大,糖尿病僅僅是慢性病之一,老年人對護理服務(wù)需求量大,而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于人力、財力、時間、技術(shù)有限、養(yǎng)老醫(yī)療供給能力較薄弱,無法為每例老年糖尿病患者提供個性化治療。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更多地起到橋梁、紐帶作用,指導(dǎo)、照護、監(jiān)督、健康管理作用。無論是精細(xì)化管理、家庭醫(yī)生式管理還是綜合管理模式,老年糖尿病患者的管理更多地應(yīng)靠自己、靠家庭[4-7]。有研究表明,山東省的養(yǎng)老方式以居家養(yǎng)老為主,對老年人來說,自我管理能力差,時常忘記按時服藥、定時鍛煉,但家庭其他成員能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的指導(dǎo)下為其提供相應(yīng)的幫助,指導(dǎo)其正確用藥、合理飲食、定時室內(nèi)運動,通過陪伴給予心理安慰,在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)范指導(dǎo)下,家庭成員能幫助老年慢性病患者提高自我管理能力,更好地減輕老年糖尿病患者的痛苦[8-9]。

4 討論

4.1 生活方式較合理

通過對162例2型老年糖尿病患者的生活方式情況調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分老年糖尿病患者生活方式較為合理,能夠做到每天運動、合理飲食、戒煙限酒,與社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康教育的開展密不可分,健康教育是治療糖尿病的關(guān)鍵措施之一,通過相關(guān)健康教育大部分老年糖尿病患者能夠做到“管住嘴,邁開腿”。

4.2 糖尿病合并其他幾種慢性病的比例高

慢性病是老年人的主要致死原因,通過本調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分(70.99%)老年糖尿病患者合并其他一種或幾種慢性病(高血壓、冠心病、腦卒中)[10]。在2016年曾對本社區(qū)全部老年糖尿病患者進行相關(guān)研究,糖尿病合并其他疾病的比例為81.92%,兩者調(diào)查結(jié)果相接近,因此老年糖尿病患者在降糖的同時應(yīng)考慮其他慢性疾病,進行綜合治療。

4.3 降糖藥物應(yīng)用合理

合理應(yīng)用降糖藥物是糖尿病患者控制血糖的方式之一[11]。相關(guān)研究表明,老年糖尿病患者降糖藥物的應(yīng)用首選二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DDP- 4抑制劑等不易出現(xiàn)低血糖的藥物[1]。通過對該部分老年糖尿病患者降糖藥物應(yīng)用的調(diào)查發(fā)現(xiàn),93.48%的老年糖尿病患者應(yīng)用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑也證明了這一點,表明該部分老年糖尿病患者應(yīng)用降糖藥物結(jié)構(gòu)較為合理。

4.4 相關(guān)生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率低

老年糖尿病患者因年齡高、病程長、自我管理能力差、生理功能下降等原因,血糖、血壓、血脂能控制目標(biāo)應(yīng)個體化,本研究中體質(zhì)指數(shù)、血糖、血脂、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)均按照2017年中國2型糖尿病防治指南相關(guān)老年糖尿病患者控制目標(biāo)制定,研究發(fā)現(xiàn),66.67%的老年糖尿病患者體重不達(dá)標(biāo),可能與本研究大多為老年2型糖尿病患者,而且女性患者(60.49%)較多有關(guān)。相關(guān)研究表明,2013年我國糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率為49.2%[11]。本研究中48.77%的調(diào)查者空腹血糖達(dá)標(biāo)率低,可能與本研究對象均為≥65歲的老年糖尿病患者,病程長有關(guān)。糖尿病患者常伴有血壓的異常,本研究中45.06%的調(diào)查者血壓達(dá)標(biāo),高于吳娟麗等[12]進行的相關(guān)調(diào)查結(jié)果,主要是由于本研究老年糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為140/90 mm Hg,兩項研究采用的控制標(biāo)準(zhǔn)不一樣。老年糖尿病患者更易出現(xiàn)心血管疾病,而且血脂異常是糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的首要危險因素[13-14]。本調(diào)查中僅16.67%的調(diào)查者血脂達(dá)標(biāo),與吳娟麗等[12]進行的相關(guān)調(diào)查結(jié)果(16.5%)接近,達(dá)標(biāo)情況不容樂觀,分析原因可能與該部分老年糖尿病患者自我管理能力差有關(guān),而且調(diào)查對象所在地經(jīng)濟狀況較好,另外高齡、患病時間長也是老年糖尿病患者血糖、血脂、血壓等指標(biāo)難以控制的原因。

新的醫(yī)療改革以來,老年糖尿病患者的健康問題越來越受到政府及社會各界的關(guān)注,做好老年糖尿病患者的社區(qū)管理工作,對提高患者的生存質(zhì)量,減輕家庭、社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān),降低醫(yī)療費用,具有重要的現(xiàn)實意義,在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)規(guī)范管理下,老年糖尿病患者的生活質(zhì)量會越來越好。

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