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物理治療研究范文第1篇

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；物理治療；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種由老齡或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等引起，以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床可有關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀[1-5]。KOA的治療方法主要包括手術(shù)治療、藥物治療及物理治療等。越來越多的學(xué)者注意到綜合治療在其治療中的重要性。茲對(duì)KOA的物理治療方法進(jìn)行梳理，以期為臨床治療提供借鑒和幫助。

1 針灸療法

1.1 治療原理 針灸療法是中醫(yī)藥治療的傳統(tǒng)優(yōu)勢手段，通過穴位選取、進(jìn)針手法配合，疏通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕、活血化瘀、消腫止痛、扶正祛邪。毫針刺激穴位，可以通過神經(jīng)傳導(dǎo)提高機(jī)體痛閾，抑制痛覺中樞，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6]。

1.2 治療方式及方法 包括傳統(tǒng)針法、傳統(tǒng)灸法、溫針灸療法、電針灸療法、針灸配合藥物療法、針灸配合推拿手法等[7，8]。一般選取內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、大侖、膝陽關(guān)、梁丘、犢鼻、血海等常選穴位。毫針直刺穴位，以得氣為度定深淺，根據(jù)中醫(yī)證候，補(bǔ)泄結(jié)合，通過刺激強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、配合手法及聯(lián)合手段等不同，進(jìn)行辨證施治。大量的研究表明，針灸療法在膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療中具有明顯優(yōu)勢，不僅在鎮(zhèn)痛方面療效獨(dú)特，而且在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)附近相關(guān)肌群肌力、保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能方面具有良好的療效[9-14]。其中，溫針灸、電針灸鎮(zhèn)痛更好，針灸配合藥物療法更有利于鎮(zhèn)痛及保護(hù)關(guān)節(jié)功能；針灸配合推拿手法能更好恢復(fù)肌力，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

2 電療法

2.1 治療原理 電流通過人體時(shí)，能使人體中的離子濃度發(fā)生變化，并對(duì)細(xì)胞膜通透性、組織興奮性、神經(jīng)系統(tǒng)和末梢血管等產(chǎn)生影響，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，使痛覺傳導(dǎo)受到抑制或阻斷，降低末梢神經(jīng)敏感性，提高痛閾而止痛；改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)；刺激肌肉組織，引起肌肉收縮，鍛煉關(guān)節(jié)功能。

2.2 治療方式及方法 電療種類繁多、方法各異，在KOA的治療中也應(yīng)用甚廣。李忠等[15]采用超短波照射治療，選取工作頻率為40.68 MHz，波長730 cm，電極面積為27.0 cm×18.5 cm，間隙皮膚2～3 cm，對(duì)置放置于膝關(guān)節(jié)前后，溫?zé)崃?。每?次，每次20 min，15次為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后間歇5天，再進(jìn)行第2個(gè)療程。共2個(gè)療程。治療后患者Lequesne index指數(shù)較治療前顯著降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超短波電療法可改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲出物吸收，增強(qiáng)組織代謝，消炎鎮(zhèn)痛，降低關(guān)節(jié)周圍及韌帶張力，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)供給，修復(fù)受損軟骨，恢復(fù)軟骨厚度，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[15-17]。

中藥離子導(dǎo)入療法是我國學(xué)者對(duì)于直流電離子導(dǎo)入治療方法的發(fā)展和貢獻(xiàn)。該療法是借助直流電將藥物導(dǎo)入人體內(nèi)，既可以直接引起離子濃度改變，又可以通過神經(jīng)反射和藥物，引起遠(yuǎn)處臟器或全身反應(yīng)，產(chǎn)生治療效果。畢曉楊等[18]選用天津中醫(yī)研究所研究員王兆銘驗(yàn)方“祛痛消腫液”為導(dǎo)入液治療KOA，根據(jù)病情選擇膝眼、委中、曲池、昆侖等不同穴位，治療1～1.5個(gè)療程后，疼痛、壓痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等指標(biāo)的治療有效率均超過92%[8，18]。臨床醫(yī)生越來越認(rèn)識(shí)到藥物離子導(dǎo)入治療KOA的優(yōu)勢，也開始逐漸嘗試導(dǎo)入新型中藥制劑。趙秋芳等[19]的研究表明，正清風(fēng)痛寧注射液離子導(dǎo)入治療骨關(guān)節(jié)炎總有效率高達(dá)92.80%。電療法還包括超刺激療法、經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法、中頻電療法、干擾電療法、短波電療法、微波電療法等，均在臨床應(yīng)用廣泛，在鎮(zhèn)痛、消炎、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)受損組織修復(fù)方面具有較大優(yōu)勢。

3 運(yùn)動(dòng)療法

部分學(xué)者從KOA患者出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)功能受限、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失穩(wěn)的角度出發(fā)，探討了運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于KOA的治療意義[20]。還有研究學(xué)者將物理治療中的水療和運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合起來，試圖探尋最佳的KOA治療方法[21]。黎明等[22]的研究證實(shí)，采用綜合運(yùn)動(dòng)療法治療KOA能提高療效，同時(shí)降低近期及遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率。徐守宇等[23]認(rèn)為，疼痛引起KOA患者日?；顒?dòng)能力低下，導(dǎo)致肌肉等運(yùn)動(dòng)器官的廢用。藥物治療是一種被動(dòng)治療，無法直接改善廢用性肌萎縮；運(yùn)動(dòng)療法不僅具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，而且對(duì)末期KOA患者日常生活活動(dòng)能力具有明顯的改善作用。

目前，國外的運(yùn)動(dòng)療法包含肌力訓(xùn)練（等長肌力訓(xùn)練、等張肌力訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練）、關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、本體感受訓(xùn)練、神經(jīng)生理治療和有氧運(yùn)動(dòng)。一系列個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方治療，可以改善KOA患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，緩解疼痛，增強(qiáng)軀體功能，消除或減弱導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)因素，打破KOA發(fā)病過程中的惡性循環(huán)，延緩疾病發(fā)展[24]。

4 水療法

水療法包括溫泉（熱）水浴、水中運(yùn)動(dòng)等，主要通過水的熱作用、機(jī)械作用和化學(xué)作用等，減輕關(guān)節(jié)所受負(fù)擔(dān)及壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解粘連，軟化組織，修復(fù)損傷關(guān)節(jié)，并具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。王忠禮等[21]選取符合條件的KOA患者（主要排除傳染病、發(fā)熱、感染等水療禁忌癥），在溫?zé)崴羞M(jìn)行站立、下蹲、行走等運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示水療法能顯著緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

5 其他療法

KOA的物理療法中，還包括磁療、溫?zé)岑煼笆址ㄖ委?。手法治療也是中醫(yī)藥治療的傳統(tǒng)方法，根據(jù)病情選擇施法部位及具體手法，以舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血。磁療主要通過產(chǎn)生微電流，刺激人體感受器，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)平衡，改善機(jī)體生理生化過程，提高免疫功能。溫?zé)岑煼ㄊ篃嵩唇佑|體表，將熱能傳導(dǎo)至機(jī)體，通過溫?zé)岷蜋C(jī)械壓迫作用，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，加速組織再生及消炎止痛。

物理療法治療KOA受到絕大多數(shù)學(xué)者及臨床醫(yī)師的認(rèn)可，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（The European League Against Rheumatism， EULAR）也認(rèn)識(shí)到物理治療在KOA治療中的優(yōu)勢，將物理治療在指南中推薦使用，與藥物治療、手術(shù)治療并重[25]。物理療法種類繁多、方法各異、各具特點(diǎn)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，各治療方法并不是涇渭分明，而是相輔相成。電療常聯(lián)合針灸治療、磁療；水療常結(jié)合熱療、運(yùn)動(dòng)療法；針灸常與熱療、手法治療等配合應(yīng)用。物理治療在KOA治療中應(yīng)用廣泛、療效突出，能有效克服藥物治療和手術(shù)治療費(fèi)用高、副作用較大等缺點(diǎn)，且與中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)勢結(jié)合明顯，具有極大的應(yīng)用發(fā)展前景，是當(dāng)前治療研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

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物理治療研究范文第2篇

一、光敏化作用（Photosensitization）和光動(dòng)力治療（PDT）

光敏化作用是在有氧、光和敏化劑同時(shí)參與下的化學(xué)或生物化學(xué)變化，在生物學(xué)中叫做光動(dòng)力作用（Photodynamic action）。根據(jù)反應(yīng)機(jī)理可分為兩種：敏化劑受光激發(fā)后可進(jìn)行兩種形式的反應(yīng)：I型反應(yīng)：基態(tài)光敏劑分子+底物分子自由基。II型反應(yīng)：基態(tài)光敏劑分子+單線態(tài)氧。

光動(dòng)力療法(PDT)它是光敏化作用在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用。利用光敏劑（如血卟啉，吖啶橙，二氫卟吩等）能被病變組織攝取和滯留，正常細(xì)胞對(duì)光敏劑吸收很少且排除較快的特點(diǎn)，在氧存在的環(huán)境中和特定波長光照射下，引起光敏化作用破壞敏化劑所在的組織細(xì)胞，是一種對(duì)病灶，主要是癌癥的治療方法。

二、光動(dòng)力治療的簡要發(fā)展歷程

光動(dòng)力治療的歷史可以追溯到4000年前，而近代的研究一般認(rèn)為是始于1900年德國人Oscar Raab的發(fā)現(xiàn)，在光照射吖啶時(shí)可以敏化殺死草履蟲；有意識(shí)地用染料結(jié)合光來治療癌癥的記錄是1903年，Jesionek和Tappeiner用曙紅在光照下治療皮膚癌；1913年Meyer-Betz發(fā)現(xiàn)注射血卟啉后，照射陽光可以引起過敏反應(yīng)；1925年P(guān)olicard發(fā)現(xiàn)卟啉的光毒性作用，奠定了現(xiàn)代利用以卟啉為基礎(chǔ)的染料色素作為光動(dòng)力治療藥物的基礎(chǔ)。1976年Kelly和Snell應(yīng)用一種血卟啉衍生物（Hematoporphyrin derivative， HpD）治療膀胱腫瘤取得成功，從此開始了光動(dòng)力治療的普遍應(yīng)用。1974~1976年美國Roswell Park癌癥研究所的Dougherty應(yīng)用PDT治療皮膚癌，開始了PDT對(duì)體表腫瘤的治療。1980年日本Kato等人用HpD. Ar+泵浦染料激光、光纖及內(nèi)窺鏡成功地治療了早期中心性肺癌，開始了PDT對(duì)腔內(nèi)腫瘤的治療。目前至少有二十個(gè)國家在進(jìn)行癌癥的光動(dòng)力治療試驗(yàn)和臨床研究。20世紀(jì)90年代初,美國、加拿大、荷蘭、日本、挪威等國先后將光動(dòng)力療法確認(rèn)為新的腫瘤療法。臨床上使用的名為Photofrin的HpD制劑（主要含HpD二聚體的多聚物）已得到美國FDA（食品藥物管理局）批準(zhǔn)上市，此外批準(zhǔn)上市的還有卟非姆納（porfimer sodium),維替泊芬（verteporfin, visudyne）,5-氨基酮戊酸(Levulan、ALA )分別用以治療食管癌、肺癌,老年性眼底黃斑病變,光化性角化病。歐洲、澳大利亞、新西蘭批準(zhǔn)上市M-ALA (Metvix)用以治療基底細(xì)胞癌、光化性角化病。歐盟批準(zhǔn)上市替莫泊芬( temoporfin, foscan)用以治療頭頸部癌。我國在光動(dòng)力治療方面的研究比美國、日本等國起步晚,但進(jìn)步較快。目前治療腫瘤的血卟啉(Hematoporphyrin,喜伯分),已經(jīng)由國家食品藥品管理局(SFDA)正式批準(zhǔn)生產(chǎn)、銷售并應(yīng)用于臨床。第二軍醫(yī)大學(xué)研制的癌光啉(PSD2007),1983年總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)過度臨床試用。上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司研制的氨酮戊酸及氨酮戊酸散(aminolevulinic acid)，海姆泊芬(hemoporfin)，多替泊芬(deuteporfin)，揚(yáng)州生化制藥廠研制的光卟啉(YHpD)，中科院化學(xué)研究所研制的竹紅菌素均處于研究階段。

三、用于光動(dòng)力治療的藥物（光敏劑）

目前廣泛用于臨床的光動(dòng)力治療藥物（光敏劑），如血卟啉衍生物（HpD），Photofrin等有以下不足：1.藥物被皮膚組織吸收后能滯留長達(dá)達(dá)2個(gè)月，為防止引起正常皮膚的光毒反應(yīng)，要求患者避光較長的時(shí)間；2.光動(dòng)力治療中630nm的紅光是首選光源，因?yàn)樵摬ㄩL在組織中穿透深度大，而此類光敏劑在630nm吸收很弱；3.藥物在腫瘤與正常組織間的濃度比不夠大，治療過程中有可能破壞了腫瘤周圍的正常組織；4.對(duì)淺表惡性腫瘤較有效，對(duì)更深的腫瘤效果欠佳；5.HpD，Photofrin均為復(fù)雜的卟啉混合物，它們的化學(xué)組成和分子結(jié)構(gòu)還未完全闡明，影響了光動(dòng)力療法機(jī)理的深入研究。

80年代中期以來，研究者紛紛開展新一代的光敏劑的研制，理想光敏劑的特征是：（1）化學(xué)結(jié)構(gòu)和組分明確且穩(wěn)定；（2）只在光照情況下，才有細(xì)胞光毒反應(yīng)；（3）在腫瘤組織中選擇攝入率高；（4）在人體內(nèi)代謝速度快：（5）生化反應(yīng)的結(jié)果能產(chǎn)生大量對(duì)細(xì)胞具有毒性單重態(tài)氧；（6）在600-800n m長波段，吸收系數(shù)大（7）配方簡單，容易大量合成和保存。

除卟啉以外用于PDT的光敏劑有蒽醌、蒽吡唑、醌、占噸、菁、吖啶、吩嗪和吩噻嗪等染料化合物。它們中有些在光療方面具有超過卟啉的優(yōu)點(diǎn)。如在光療窗口有強(qiáng)吸收，高的光敏效率，低的皮膚光敏性等。

1.國外第二代光敏劑

1.1酞菁類

1985年，以色列化學(xué)家Ben-Hur報(bào)道氯化鋁酞菁對(duì)癌細(xì)胞的光滅活作用。此后金屬酞菁配合物用于抗癌光敏劑的研究引起廣泛興趣。酞菁(phthalocyanine, Pc)又稱酞花菁或四苯并四氮雜卟啉(Tetrabenzotetrazaporphyrin)。其特點(diǎn)是物理和化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在紅光區(qū)的吸收系數(shù)是HpD的10-50倍，吸收峰在680nm，對(duì)組織穿透力提高20%，研究表明酞菁類化合物從皮膚中清除的時(shí)間比HpD更短。

1.2苯并卟啉衍生物（Bezoporphyrin Derivative, BpD）

BpD是由原卟啉（Protoporphyrin, Pp）與丁炔二酸甲酯（DMAD）經(jīng)Diels-Alder反應(yīng)得到的一類二氫卟吩光敏劑。研究發(fā)現(xiàn)BpD-MA能迅速從體內(nèi)消除，在給藥3小時(shí)左右就能產(chǎn)生最佳光動(dòng)力治療效果，只需避光3~5天，而不像PhotofrinⅡ那樣需要4~6周。

1.3四羥基苯氯化物(Meso-tetrahydroxyphenylchlorin，m-THPC)

m-THPC的優(yōu)點(diǎn)是單一的化合物，可大量制備。它與HpD相比具有紅移的吸收光譜，吸收峰在652nm，已用于頭頸部癌、惡性間皮瘤和復(fù)發(fā)乳腺癌的光動(dòng)力治療，對(duì)腫瘤治療具有高選擇性。

1.4二氫卟吩e6單天門冬氨酸酰胺（N-aspartyl chlorin，Npe6）

研究表明Npe6對(duì)小鼠移植性乳腺癌有高效的光動(dòng)力作用，吸收峰位于664nm。

1.5紅紫素（purpurin）

是疏水性光敏劑，在650nm左右有較大吸收，體內(nèi)試驗(yàn)表明，在可見光輻照下能導(dǎo)致一種腫瘤壞死。初紅紫素錫絡(luò)合物（SnET2）已經(jīng)進(jìn)行治療各種癌癥（如原位癌，淺表移位乳腺癌等）的階段性臨床試驗(yàn)。

1.6亞甲藍(lán)（Methylene blue）

瑞士和德國的紅十字會(huì)用其來凈化新鮮冰凍的血漿。這種光敏劑能有效殺滅細(xì)胞外的病毒。

1.7 5-氨基乙?；幔?-Aminolaevulinic acid 簡稱ALA）

用它來誘發(fā)生物體內(nèi)的光敏劑是最近PDT試驗(yàn)的新方法。ALA不同于其他光敏藥物，特點(diǎn)是給藥方式可以是“涂抹式”，常用于治療皮膚病，淺表性和結(jié)節(jié)性基底細(xì)胞癌，缺點(diǎn)是在皮膚中穿透不深。

2.國內(nèi)第二代光敏劑

目前國內(nèi)研發(fā)的具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)有血卟啉單甲醚(Hematoporphyrin monomethyl ether, HMME)、竹紅菌素類和二苯基卟吩(Diphenyl-2,3-dihydroxychlo-rin, DPCOH)。

2.1血卟啉單甲醚

由上海第二軍醫(yī)大學(xué)研制的一種單體卟啉，化學(xué)純度可達(dá)99.8%，其在體內(nèi)排泄快，對(duì)腫瘤細(xì)胞的體外光敏殺率與國外的第二代光敏劑ALA和BPD-MA相似?？傖t(yī)院顧瑛教授于1996年開始將其應(yīng)用于鮮紅斑痣的臨床治療，結(jié)果顯示該藥物組織選擇性好，療效穩(wěn)定，病人避光時(shí)間短，是一種理想的治療鮮紅斑痣和視網(wǎng)膜黃斑變性的光敏劑。

2.2竹紅菌素

是我國特產(chǎn)的天然光敏物質(zhì)。竹紅菌素類化合物分離、純化相對(duì)簡單，結(jié)構(gòu)明確，光毒性強(qiáng)、暗毒性低。蔣麗金院士從80年代至今做了大量的衍生物合成工作，中科院共合成約40種不同的竹紅菌素衍生物，其中部分衍生物理化性質(zhì)和光動(dòng)力效應(yīng)已達(dá)到或優(yōu)于國外最新敏化劑，為竹紅菌素的應(yīng)用打下了重要的基礎(chǔ)

2.3二苯基卟吩（DPCOH）

是中科院化學(xué)所合成的一類卟吩類光敏劑。光物理和光化學(xué)研究表明DPCOH具有很高的光動(dòng)力活性，無氧條件下它能高效地光敏化產(chǎn)生自身負(fù)離子自由基。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)表明光毒性是HpD的200倍以上，而暗毒性基本與HpD相當(dāng)。

3.第三代光敏劑

如果將光敏劑和單克隆抗體連接，光敏劑就可以很容易在腫瘤細(xì)胞上找到靶點(diǎn)，從而大大提高光敏劑在病灶的富集作用，減少正常組織的損傷，這種方法稱為“光免疫治療”，這類光敏劑可稱為第三代光敏劑，具有很好的靶向性，但生產(chǎn)和治療費(fèi)用相應(yīng)較高。

四、光動(dòng)力治療方興未艾，“光到病除”將成為可能

光動(dòng)力療法由于其選擇性高，能有效地定位，處置方便，副作用小，所以具吸引力，是除手術(shù)、化療和放射療法外第四種治癌方法，將成為一種重要的醫(yī)療手段。除了治療癌癥，光動(dòng)力療法也被用于治療其他的疾病，如上面提到的黃斑變性的眼病，還有光管壁整形，即用光動(dòng)力的原理除去引起動(dòng)脈粥樣硬化的沉積在動(dòng)脈壁上的糊狀脂肪物質(zhì)―粥斑，因?yàn)楣饷魟┏艘子谠诎┙M織、新生血管處聚集外，還易于在粥斑處積累。光動(dòng)力療法在多種器官的癌癥治療中已經(jīng)開展臨床試驗(yàn)，并且通過聯(lián)合傳統(tǒng)藥物或治療手段可以取得很好的治療效果，并且隨著光敏劑的研究和發(fā)展，將會(huì)有更多有效、廉價(jià)的光動(dòng)力治療藥物面世，相信在不久的將來利用優(yōu)良的光敏劑來治療癌癥，殺死細(xì)菌，體外凈化血液都將成為現(xiàn)實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Okunaka T, Kato H, Tsutsui H, et al. Photodynamic therapy for peripheral lung cancerLung Cancer, 2004,43(1)：77-82.

物理治療研究范文第3篇

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；評(píng)價(jià)體系；醫(yī)患關(guān)系

一、問題提出

隨著我國GDP的不斷增長，人民生活有了質(zhì)的變化，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求和要求也在不斷提高，如何才能滿足患者不斷增長的需求，從而提高醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的競爭力成了各醫(yī)院管理人員必須思考和正視的問題。我國醫(yī)療體制在近年來得到了不斷的完善和發(fā)展，私人醫(yī)院也在政府政策的支持和幫助下逐漸的在人民群眾中占領(lǐng)了一定的位置，而公立醫(yī)院體制上的不斷改革也使得公立醫(yī)院必須考慮盈利和收入的問題來應(yīng)對(duì)市場競爭，由此，公立醫(yī)院了解患者所需所想，從患者出發(fā)進(jìn)而提高服務(wù)質(zhì)量勢在必行。那么，如何評(píng)價(jià)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要哪些參考指標(biāo)，用哪些參考指標(biāo)才可以對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出客觀評(píng)價(jià)就成為必須關(guān)注的問題。

二、建立以患者為中心的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

（1）評(píng)價(jià)維度的建立

本文通過對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的仔細(xì)閱讀與分析，結(jié)合目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理、各地醫(yī)保制度執(zhí)行情況不統(tǒng)一等相關(guān)問題，通過新聞網(wǎng)絡(luò)信息與實(shí)地考察，與患者進(jìn)行非結(jié)構(gòu)面談以及問卷調(diào)查等方式收集患者信息并對(duì)其進(jìn)行分析，初步得出我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)具有公益性、非營利性、多層次等方面的特點(diǎn)。根據(jù)這些特點(diǎn)，最終確定評(píng)價(jià)維度為醫(yī)療保證性、服務(wù)有形性、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德性、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)性、服務(wù)可靠性、服務(wù)響應(yīng)性。

（2）評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立

評(píng)價(jià)指標(biāo)可以分為兩個(gè)部分，個(gè)人信息部分及醫(yī)療服務(wù)部分。

第一部分為個(gè)人信息部分包括患者性別、個(gè)人婚姻狀況、患者年齡（每五年一限）、患者學(xué)歷（分為高中以下、高中、?？?、本科）、人均月收入（或家庭人均月收入）、就診原因、是否異地就醫(yī)、參保狀況（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)）、是否參加報(bào)銷九個(gè)方面。

第二部分為醫(yī)療服務(wù)部分。從醫(yī)療保證性、服務(wù)有形性、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德性、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)性、服務(wù)可靠性、服務(wù)響應(yīng)性六個(gè)維度來進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體內(nèi)容如下表：

三、實(shí)證研究

（1）A公立醫(yī)院簡介

本文所設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)體系是從患者角度出發(fā)來評(píng)價(jià)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，則到A醫(yī)院進(jìn)行診療的患者群體是研究的目標(biāo)人群，因此需要對(duì)A醫(yī)院進(jìn)行簡單的了解。A醫(yī)院為國家三級(jí)甲等公立醫(yī)院，為當(dāng)?shù)佚堫^醫(yī)院，近幾年進(jìn)行了醫(yī)院內(nèi)部設(shè)施建設(shè)，2013年新院區(qū)投入使用。設(shè)有20多個(gè)臨床醫(yī)技科室，全院共500名職工，其中300名專業(yè)技術(shù)人員，含副高專業(yè)技術(shù)人員40人，是集科研、教學(xué)、醫(yī)療三位一體的綜合性公立醫(yī)院。

（2）調(diào)查基本情況

本次調(diào)查針對(duì)A醫(yī)院門診患者和住院患者進(jìn)行，共發(fā)放200份問卷，收回有效問卷176份，有效回收率為88%，其中門診患者95份，住院患者81份。同時(shí)采用一對(duì)一問詢交流的方式與調(diào)查對(duì)象進(jìn)行交流，著重詢問就醫(yī)感受方面的相關(guān)問題，通過對(duì)患者人群的調(diào)查和總結(jié)發(fā)現(xiàn)，來A醫(yī)院就診的患者人群偏年輕化，已婚、本地居民前來就診的占多數(shù)，患者當(dāng)中收入中等或中等偏下的占多數(shù)，且大部分患者都持有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在調(diào)查時(shí)還采取實(shí)地考察體驗(yàn)的方式，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行體驗(yàn)，以便做出客觀準(zhǔn)確的判斷。通過與患者的直接交流，增強(qiáng)了調(diào)查結(jié)果的可信度，同時(shí)為初步判斷數(shù)據(jù)分析所得結(jié)果提供大方向，通過調(diào)查人員親身經(jīng)歷和感受，提高本研究調(diào)查結(jié)果的可信度。

（3）問題分析

通過調(diào)查結(jié)果的匯總和分析，結(jié)合A公立醫(yī)院自身實(shí)際情況和所服務(wù)的患者人群特征及感受，發(fā)現(xiàn)A公立醫(yī)院在日常醫(yī)療事務(wù)的提供中存在以下的問題：

①問題反饋處理不及時(shí)妥當(dāng)，缺乏相應(yīng)的反應(yīng)機(jī)制。調(diào)查結(jié)果顯示，在就診患者中，有38%的患者認(rèn)為問題反饋方便或者是較好，有26%的患者認(rèn)為意見處理及時(shí)或者是好以上，并且通過一對(duì)一的詢問，有68%的患者在意見問題反饋方面表示不清楚不知道A醫(yī)院設(shè)有問題反饋處，不知道如何對(duì)醫(yī)院的服務(wù)提出建議。在27%知道或者曾經(jīng)反映過問題的患者當(dāng)中，有86%的患者表示在再次就診時(shí)并未發(fā)現(xiàn)自己的意見被采用，醫(yī)院的管理或者服務(wù)有針對(duì)提出的意見進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，但是，調(diào)查人員也發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院其實(shí)設(shè)置了問題意見收集箱。由此可發(fā)現(xiàn)，在A醫(yī)院的日常管理當(dāng)中，并未對(duì)患者意見給予足夠的重視，患者意見并未得到及時(shí)處理和有效利用。

②醫(yī)院就診流程設(shè)置復(fù)雜，就診計(jì)劃不合理。統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，78%的患者認(rèn)為A醫(yī)院的服務(wù)提供不及時(shí)，42%的患者認(rèn)為醫(yī)院空間布局設(shè)計(jì)不合理，53%的患者對(duì)醫(yī)院的就診計(jì)劃表示不是很滿意，在進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查時(shí)也發(fā)現(xiàn)，66%的患者對(duì)于醫(yī)院排隊(duì)的問題表示不滿，認(rèn)為醫(yī)院安排的診療計(jì)劃太過復(fù)雜，醫(yī)院空間布局和就診計(jì)劃并不協(xié)調(diào)，患者往往要不停的在各個(gè)樓層穿梭才能完成一個(gè)簡單的醫(yī)療項(xiàng)目，尤其是在進(jìn)行抽血等一些要求時(shí)間的診療項(xiàng)目上，往往在路程和排隊(duì)上浪費(fèi)了寶貴的時(shí)間。

③醫(yī)療人員缺乏服務(wù)意識(shí)，服務(wù)沒有做到以人為本。調(diào)查結(jié)果顯示，在服務(wù)可靠性和醫(yī)風(fēng)醫(yī)德性兩個(gè)維度方面，患者的滿意度較低。34%的患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度選擇了好或者是好以上，23%的患者對(duì)醫(yī)患交流情況上選擇了滿意，37%的患者認(rèn)為就醫(yī)感受為好或好以上，46%的患者認(rèn)為醫(yī)生診療水平在好或好以上。從這些數(shù)據(jù)中可以反映出A公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)人員在應(yīng)有的素質(zhì)和能力方面的缺乏，沒有做到以人為本。

④特殊服務(wù)存在漏洞，康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目空白。根據(jù)本文所得數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為在A公立醫(yī)院當(dāng)中，患者滿意度最低的應(yīng)該是特殊服務(wù)提供這一項(xiàng)目，包括個(gè)人特殊服務(wù)提供、互聯(lián)網(wǎng)或電話專家預(yù)約、以及康復(fù)情況追蹤調(diào)查等服務(wù)。隨著現(xiàn)代化的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成了人們生活中不可缺少的部分，滲透到了人們生活的方方面面，但A醫(yī)院在進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)方面卻未能滿足患者需求。在實(shí)地調(diào)查和訪談中發(fā)現(xiàn)，87%患者沒有進(jìn)行過醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)或者電話預(yù)約服務(wù)，大多數(shù)人不愿嘗試的原因可以歸結(jié)為害怕受騙、找不到醫(yī)院官方網(wǎng)站、或者是覺得預(yù)約不能成功等。

（4）對(duì)策建議

根據(jù)A醫(yī)院所體現(xiàn)出的問題結(jié)合調(diào)查中收集到的患者期望，本文認(rèn)為有效提高A公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的措施可以有以下幾條：

①建立完善的評(píng)價(jià)反饋體制，加強(qiáng)反應(yīng)機(jī)制建設(shè)。對(duì)于評(píng)價(jià)反饋體系的建設(shè)，需要醫(yī)院各個(gè)部門的配合和協(xié)調(diào)。在借鑒其他先進(jìn)國家評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上，要結(jié)合本醫(yī)院自身情況及我國實(shí)際進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)和修改，考慮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審時(shí)對(duì)醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注當(dāng)?shù)匕l(fā)病率較高的病種，結(jié)合醫(yī)院自身優(yōu)勢進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，設(shè)置明確的醫(yī)療評(píng)價(jià)項(xiàng)目，并設(shè)立專門的考核小組，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及醫(yī)生意見的反饋和處理。

②優(yōu)化流程設(shè)計(jì)，善用管理人才。就醫(yī)流程設(shè)計(jì)和優(yōu)化問題可以從幾個(gè)方面入手：用機(jī)器代替服務(wù)人員，減少患者接觸的服務(wù)人員數(shù)量，并對(duì)服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)統(tǒng)一的指導(dǎo)和培訓(xùn)，灌輸相同的理念，為業(yè)務(wù)上相互溝通合作打下基礎(chǔ)；流程設(shè)計(jì)應(yīng)關(guān)注地理位置設(shè)置，醫(yī)院的空間上相鄰流程之間的地理位置應(yīng)考慮到就診時(shí)間和后續(xù)工作問題進(jìn)行設(shè)置，同時(shí)相鄰流程之間的工作人員要建立良好的信息交流和交接渠道，保證工作的連續(xù)性和正確性；多渠道開展服務(wù)工作，建立規(guī)范的預(yù)約制度，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，減少排隊(duì)掛號(hào)就醫(yī)的人數(shù)，提高工作效率。同時(shí)對(duì)患者的后期恢復(fù)情況可以建立反饋渠道，作為醫(yī)院后期對(duì)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)的參考；重視規(guī)范化服務(wù)的作用，同時(shí)要根據(jù)各公立醫(yī)院具體情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和變動(dòng)，避免死板僵硬的制度所帶來的負(fù)面影響。

③提高人員素質(zhì)，樹立服務(wù)理念。改變傳統(tǒng)觀念，吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，注重醫(yī)院的人才培養(yǎng)工作，加強(qiáng)人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，考慮到人才培養(yǎng)的周期問題，在借鑒和創(chuàng)新方面也要有所協(xié)調(diào)。醫(yī)院要設(shè)立定期學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，確保醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)緊跟時(shí)代潮流，對(duì)先進(jìn)器械的使用也要進(jìn)行推廣，加強(qiáng)全院各科室的交流配合，做好醫(yī)生的會(huì)診工作。完善激勵(lì)措施，做好醫(yī)生的考評(píng)工作，優(yōu)化醫(yī)院分配制度，注重績效工資建設(shè)，在培養(yǎng)人才的同時(shí)能夠留住人才。積極開展學(xué)習(xí)交流活動(dòng)，注重與各等級(jí)醫(yī)院的技術(shù)及信息交流，使信息得以不斷更新，同時(shí)明確醫(yī)院自身優(yōu)勢，不斷提高醫(yī)院整體水平。注重培養(yǎng)醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)，使其重視患者自身積極配合的重要性，主動(dòng)做到為患者考慮，從而能及時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)，對(duì)突況妥善處理。

④加強(qiáng)特殊服務(wù)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院改革。醫(yī)院應(yīng)加快數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)步伐，建立衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)庫，關(guān)注醫(yī)院患者治療康復(fù)情況，努力發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源效用的最大化。建立和完善互聯(lián)網(wǎng)掛號(hào)及電話預(yù)約服務(wù)，并向患者進(jìn)行推廣，提高患者對(duì)于預(yù)約服務(wù)的接受度，同時(shí)利用患者預(yù)約信息可將預(yù)約患者進(jìn)行分級(jí)，在一定程度上方便分級(jí)醫(yī)療制度的實(shí)施。進(jìn)行并完善網(wǎng)上查詢、繳費(fèi)系統(tǒng)，將預(yù)約系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)整合，做好整體服務(wù)，使患者在就醫(yī)時(shí)間上有更合理的選擇和安排。

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物理治療研究范文第4篇

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù)成本 成本控制

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主力軍和主導(dǎo)力量，如何以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，有效地對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行控制，既讓老百姓看得起病，又讓公立醫(yī)院能夠持續(xù)發(fā)展，不僅關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)發(fā)展，也關(guān)系到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的科學(xué)發(fā)展，影響著和諧社會(huì)的建設(shè)。

1 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本控制的內(nèi)涵

（1）醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)療服務(wù)成本是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)提供過程中所消耗的物質(zhì)資料價(jià)值（即物化勞動(dòng)）和必要?jiǎng)趧?dòng)價(jià)值（活勞動(dòng)）的貨幣表現(xiàn)總和。物質(zhì)資料消耗所轉(zhuǎn)移的價(jià)值包括三項(xiàng)內(nèi)容，一是房屋、設(shè)備及其他固定資產(chǎn)的折舊等勞動(dòng)資料；二是藥品、材料物資耗費(fèi)等勞動(dòng)對(duì)象；三是醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的全過程中進(jìn)行活動(dòng)、監(jiān)督、管理、制定政策等新開支的各項(xiàng)管理費(fèi)用?；顒趧?dòng)所創(chuàng)造的價(jià)值包括：用于補(bǔ)償自身勞動(dòng)力再生產(chǎn)的必要?jiǎng)趧?dòng)和提供給社會(huì)的剩余勞動(dòng)。因此，已消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的貨幣表現(xiàn)即為醫(yī)療服務(wù)成本。

（2）醫(yī)療服務(wù)成本控制。醫(yī)療服務(wù)成本控制可以分為宏觀成本控制和微觀成本控制。宏觀成本控制是指政府對(duì)醫(yī)療資源的配置控制，如通過對(duì)公立醫(yī)院設(shè)置的區(qū)域調(diào)控、大型醫(yī)療設(shè)備的梯度配置控制等方式實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院成本從全社會(huì)角度最優(yōu)化，從宏觀上達(dá)到控制醫(yī)療服務(wù)成本的目的。微觀成本控制是指根據(jù)預(yù)定的成本目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的勞動(dòng)耗費(fèi)進(jìn)行約束和調(diào)節(jié)，發(fā)現(xiàn)和糾正偏差，以促進(jìn)成本不斷降低。微觀成本控制是現(xiàn)代成本管理的核心和降低成本的重要手段。微觀成本控制的程序一般有制定標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和檢查考評(píng)三步驟。從控制標(biāo)準(zhǔn)上來看，微觀成本控制方法主要有目標(biāo)成本控制法、預(yù)算控制法、責(zé)任成本控制法等。無論是宏觀成本控制還是微觀成本控制，均應(yīng)充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)效益，提高醫(yī)院管理水平，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全和便捷的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。本文主要分析微觀醫(yī)療服務(wù)成本。

2 我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本控制存在的問題

醫(yī)療服務(wù)成本是醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)耗費(fèi)的總和。它由以下6大類成本構(gòu)成：勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和管理費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)成本核算醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中所支出的物質(zhì)消耗、勞務(wù)報(bào)酬以及有關(guān)費(fèi)用支出的數(shù)額、構(gòu)成和水平，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的費(fèi)用，即醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑生產(chǎn)形成的成本所進(jìn)行的核算。醫(yī)療服務(wù)成本核算的目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果。加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理與控制，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)于緩解長期以來人民群眾所關(guān)注的“看病難，看病貴”問題，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，具有重大意義。但目前我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本控制中還存在一些問題。

（1）公立醫(yī)院管理者成本控制意識(shí)淡薄。醫(yī)院管理者的經(jīng)營意識(shí)和成本意識(shí)還不夠高，大部分醫(yī)院只對(duì)部分成本進(jìn)行核算和控制，即只對(duì)臨床、醫(yī)技等一線科室進(jìn)行成本核算和控制，不對(duì)管理和后勤部門進(jìn)行核算和控制，沒有認(rèn)識(shí)到成本控制應(yīng)該是全過程、全方位的成本核算和控制。另外，財(cái)務(wù)核算只對(duì)直接成本進(jìn)行核算，沒有對(duì)間接成本進(jìn)行合理分?jǐn)偅杀究刂浦笜?biāo)體系沒有建立，成本核算、成本效益分析、成本審計(jì)、成本考核及成本計(jì)劃等許多工作成為空談，成本控制措施沒有全面落實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本居高不下。

（2）公立醫(yī)院成本核算機(jī)制不完善。公立醫(yī)院尚缺乏統(tǒng)一的成本核算方法，使得醫(yī)院在實(shí)際操作中所采取的核算方法也有所不同，個(gè)別科室未能按照醫(yī)院成本核算辦法統(tǒng)一進(jìn)行核算。因此，核算的數(shù)據(jù)無法為醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)成本控制和定價(jià)提供可靠依據(jù)，成本核算結(jié)果的真實(shí)性有待驗(yàn)證。同時(shí)，現(xiàn)行政策并未強(qiáng)制要求醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，在缺乏充分競爭和成本約束的情況下，醫(yī)院自然沒有動(dòng)力通過成本核算來降低自己的成本。

3 強(qiáng)化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本控制的對(duì)策

公立醫(yī)院是提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的非營利性組織，而公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)屬于純公共產(chǎn)品，為增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，只有不斷強(qiáng)化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本控制，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，才能不斷降低醫(yī)療服務(wù)成本，保證向全體居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的基本醫(yī)療服務(wù)，促使公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革健康有序地進(jìn)行。

3.1 強(qiáng)化公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本控制的基本思路

醫(yī)療服務(wù)成本控制是一個(gè)系統(tǒng)化的過程，要保證這一過程的順利實(shí)施，應(yīng)從源頭控制、運(yùn)行控制、后饋控制三方面入手，強(qiáng)化公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本控制體系。所謂源頭控制，是指在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)產(chǎn)生的初始階段進(jìn)行預(yù)防，建立控制措施，將各種不利情況扼殺在源頭。而對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本的控制，預(yù)算控制是最有效的預(yù)防措施。建立健全科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)成本預(yù)算體系是進(jìn)行成本控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。運(yùn)行控制的目的是實(shí)現(xiàn)組織的方針和目標(biāo)，運(yùn)行控制的關(guān)鍵是核算醫(yī)療服務(wù)成本，如果有了醫(yī)院的病種成本核算數(shù)據(jù)，通過運(yùn)用統(tǒng)一的成本控制理論與核算方法，就可以使各醫(yī)院的成本具有可比性。后饋控制是指財(cái)務(wù)人員分析以前工作的執(zhí)行結(jié)果，并與控制標(biāo)準(zhǔn)相比較，發(fā)現(xiàn)偏差所在并找出原因，擬定糾正措施，以防止偏差發(fā)展或繼續(xù)存在。后饋控制既可以為管理者提供關(guān)于計(jì)劃執(zhí)行效果的真實(shí)信息，也可以增強(qiáng)醫(yī)院成本控制的積極性。

3.2 源頭控制：建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)成本預(yù)算體系

在競爭日益加劇的發(fā)展背景下，公立醫(yī)院也應(yīng)該借鑒先進(jìn)的企業(yè)管理理念，找準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，制定合理有效的成本預(yù)算體系及操作流程，同時(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)自身競爭優(yōu)勢，更好地適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，不斷實(shí)現(xiàn)自身的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)成本預(yù)算和基本的醫(yī)療保健和預(yù)防服務(wù)，可以有效降低疾病的發(fā)生概率，進(jìn)而從源頭上控制醫(yī)療服務(wù)成本的增加。這就要求醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院現(xiàn)有工作人員的重組與年度工作計(jì)劃的關(guān)系、醫(yī)院增量人力資源的投入與年度工作計(jì)劃的關(guān)系、醫(yī)院場地資源的重組與年度工作計(jì)劃的關(guān)系、醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備資源的重組與年度工作計(jì)劃的關(guān)系、醫(yī)院增量設(shè)備資源的投入與年度工作計(jì)劃的關(guān)系、醫(yī)院績效考核和分配與年度工作計(jì)劃的關(guān)系等。通過建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)成本預(yù)算體系，有助于醫(yī)院合理調(diào)配資源、合理投入資源，也有利于業(yè)務(wù)部門積極參與醫(yī)院預(yù)算管理工作機(jī)制的形成。

3.3 運(yùn)行控制：推行按單病種核算醫(yī)療服務(wù)成本

近年來，國外一些國家都在積極推行按病種付費(fèi)（簡稱DRGs）方式，即單病種付費(fèi)，它由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門制定的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)診斷、出入院標(biāo)準(zhǔn)、療效、醫(yī)院等級(jí)來確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，DRGs正逐漸成為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展方向。

目前，國內(nèi)醫(yī)院越來越重視成本核算這一經(jīng)濟(jì)管理手段，國內(nèi)醫(yī)院成本核算正由粗放型（即只核算醫(yī)院總成本和科室成本）向更為細(xì)致的項(xiàng)目成本核算、單病種核算和藥品制劑核算等方向發(fā)展。單病種成本的構(gòu)成，是在嚴(yán)格控制藥品、化驗(yàn)、檢查項(xiàng)目和次數(shù)，以及不必要的大型儀器檢查基礎(chǔ)上，按照科學(xué)的臨床路徑和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，參照衛(wèi)生部病種質(zhì)量管理辦法及國家規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出每個(gè)單病種的成本總和，并以此為依據(jù)制定單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下降低醫(yī)療成本的目的。建立完整的病種成本核算制度，具體包括病種分類，臨床路徑設(shè)置，病種成本的歸集，病種成本的分析與考核。

單病種付費(fèi)模式實(shí)質(zhì)上只是一個(gè)支付性制度，還必須要有與其匹配的相關(guān)的制度為平臺(tái)，如確定標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑以及測算各路徑標(biāo)準(zhǔn)成本，并以此為基礎(chǔ)測算各單病種的標(biāo)準(zhǔn)成本等基礎(chǔ)性配套制度。單病種診療往往需要多個(gè)科室協(xié)作，提供多個(gè)診療項(xiàng)目。所以，單病種成本是多科室多服務(wù)項(xiàng)目成本的集合。因此，公立醫(yī)院要推行按單病種核算醫(yī)療服務(wù)成本的控制，就必須建立病種成本與項(xiàng)目成本、科室成本的數(shù)據(jù)聯(lián)系，保證能夠使項(xiàng)目成本平行匯總為病種成本信息。為此，病種成本科目應(yīng)當(dāng)由項(xiàng)目成本科目統(tǒng)馭，即在項(xiàng)目成本科目之下，設(shè)置病種成本明細(xì)科目。通過上下級(jí)科目的聯(lián)系為數(shù)據(jù)“接口”，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目成本和單病種成本的自由轉(zhuǎn)換。

通過事前制定單病種醫(yī)療服務(wù)的定額成本作為目標(biāo)成本，將實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用與目標(biāo)成本進(jìn)行對(duì)比，分析差異形成的原因，及時(shí)控制、監(jiān)督實(shí)際費(fèi)用的產(chǎn)生，加強(qiáng)成本差異的日常核算、分析和控制。可借鑒工業(yè)企業(yè)里的處理，根據(jù)某一日期，一般是當(dāng)月1日所確定的各種單病種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的耗費(fèi)定額、當(dāng)期費(fèi)用預(yù)算和其他有關(guān)資料計(jì)算的一種預(yù)計(jì)成本。定額成本是單病種醫(yī)療服務(wù)成本的現(xiàn)行定額，它反映了當(dāng)期應(yīng)達(dá)到的成本水平。合理的現(xiàn)行成本定額是衡量單病種醫(yī)療服務(wù)成本節(jié)約或超支的尺度。

3.4 后饋控制：實(shí)施醫(yī)療服務(wù)成本控制績效考核

醫(yī)療服務(wù)成本績效考核是以成本預(yù)算執(zhí)行情況為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)量化指標(biāo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。具體可按以下步驟實(shí)施：第一，下達(dá)績效考核指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)?？冃Э己宋瘑T會(huì)根據(jù)以往成本預(yù)算完成情況結(jié)合環(huán)境變化，制定出本年績效考核指標(biāo)與衡量標(biāo)準(zhǔn)，下達(dá)至各科室人員。第二，情況反饋。各科室結(jié)合以往預(yù)算完成情況和本年度發(fā)展規(guī)劃，制定出調(diào)整草案。第三，確定指標(biāo)。績效考核委員會(huì)和醫(yī)務(wù)人員討論最終確定考核指標(biāo)，如衛(wèi)生材料消耗比例、人均門診費(fèi)用等。同時(shí)，結(jié)合病人滿意率、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)率等指標(biāo)，規(guī)避醫(yī)務(wù)人員單純追求成本最低而忽略醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況。第四，實(shí)時(shí)調(diào)整與激勵(lì)?？冃Э己宋瘑T會(huì)定期將實(shí)際值與標(biāo)準(zhǔn)值比較，分析偏差原因并進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)成本控制較好的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，較差的人員進(jìn)行懲罰，激勵(lì)全體人員持續(xù)開展成本控制工作。

參考文獻(xiàn)

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物理治療研究范文第5篇

【中圖分類號(hào)】d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007-9297(20__)02-0083-03

因醫(yī)院在診斷過程中的失誤，患者的肝癌被一

而再再而三地誤診，最終患者因肝癌死亡，隨后醫(yī)患

之間發(fā)生糾紛，并就此訴諸于法院。該事件中，由于

肝癌目前并無絕對(duì)有效的徹底根治方法，而醫(yī)院的

誤診又的確客觀存在，這給責(zé)任的認(rèn)定帶來一定困

難。本案經(jīng)兩審歷時(shí)兩年，法院最終明確雙方責(zé)任并

予以判決。這對(duì)于類似案件訴訟和鑒定類型的選擇

以及因果關(guān)系的認(rèn)定等方面都有所借鑒和啟發(fā)。

案情介紹

20__年2月17日。吳某某因“上感”前往某區(qū)

級(jí)醫(yī)院就診，接診的醫(yī)生建議其進(jìn)行b超檢查，結(jié)

論為：肝內(nèi)見3．5 cm×3．3 cm低回聲區(qū)，ct檢查印

象為：肝臟內(nèi)占位不排除，并建議增強(qiáng)掃描以排除

“肝占位”。為了明確診斷，2月20日吳某某又在該

醫(yī)院行增強(qiáng)ct掃描。診斷結(jié)論：肝質(zhì)內(nèi)無明顯占位

征象，印象為脂肪肝。同年7月1日，吳某某又去該

醫(yī)院體檢．b超顯示肝右葉見4．7 cm×4．3 cm稍低

回聲。7月12日再次行增強(qiáng)ct掃描顯示肝右葉前

部局限性密度更低影像，診斷結(jié)論仍然是脂肪肝。同

年12月12日，吳某某在該醫(yī)院b超檢查，示肝右

葉見6．2 cm×5．3 cm低回聲區(qū)。邊界清。提示肝右

葉占位。12月14日。吳某某前往省腫瘤醫(yī)院做ct

檢查。檢查結(jié)論為肝內(nèi)占位，考慮原發(fā)性肝癌。12月

17日。吳某某人住該區(qū)級(jí)醫(yī)院治療。診斷為肝右葉

癌。并于同月21日行肝癌衛(wèi)星灶切除手術(shù)。20o2年

1月15日。吳某某出院。后前往上海某肝膽外科醫(yī)

院治療。前后總計(jì)花費(fèi)103 694．9元。20__年7月9日。吳某某因肝癌死亡。

20__年7月22日。吳某某家屬向某區(qū)人民法

院。認(rèn)為由于該區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員一再的診斷失

誤，致使其親人吳某某未能及時(shí)查明患有肝癌，喪失

了最佳的治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致了吳某某的死亡，要求

被告醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失2o萬元，并向其賠禮道歉。

司法鑒定

經(jīng)法院委托市某司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。鑒定

意見：患者吳某某20__年2月17日的b超肝內(nèi)見

3．5 cm×3．3 cm低回聲區(qū)；ct檢查。印象為：肝臟內(nèi)

占位不排除；2月20日增強(qiáng)ct掃描，結(jié)論：肝質(zhì)內(nèi)

無明顯占位征象。印象為脂肪肝。根據(jù)以上的檢查，

客觀上不能提示肝臟惡性腫瘤。醫(yī)院在此次的診療

過程中不存在醫(yī)療過失行為。7月1日吳某某體檢

b超顯示肝右葉見4．7 cm×4．3 cm稍低回聲，與2

月17日b超檢查比較肝內(nèi)低回聲區(qū)增大。7月12

日增強(qiáng)ct掃描顯示肝右葉前部局限性密度更低，

印象為脂肪肝。而客觀上ct片提示肝右葉內(nèi)似見

4．0 cm×3．0 cm×3．0 cm的低密度區(qū)，邊界欠清，肝

右葉有病灶。但性質(zhì)待定。雖然根據(jù)本次檢查仍然不

能確診肝右葉惡性腫瘤，但結(jié)合2月份檢查情況有

需要進(jìn)一步檢查確診的必要。若建議行確診肝右葉

病灶性質(zhì)的檢查。就有可能及早確診疾病的性質(zhì)。因

此，該醫(yī)院在此次醫(yī)療行為中存在一定過失，此過失

行為與患者吳某某肝右葉癌的發(fā)生與發(fā)展無因果關(guān)

系。而與治療預(yù)后有可能存在因果關(guān)系。

法院判決

20__年6月，一審法院開庭審理后認(rèn)為，被告

醫(yī)院在吳某某診療過程中雖存在一定的醫(yī)療過失行

為，但此醫(yī)療過失行為與吳某某肝癌的發(fā)生與發(fā)展

無因果關(guān)系。而與治療預(yù)后有可能存在的因果關(guān)系。

因此被告醫(yī)院的醫(yī)療過失行為并沒有增加患者治療

肝癌的相關(guān)費(fèi)用。故對(duì)于原告要求被告醫(yī)院賠償醫(yī)

療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失的訴訟請(qǐng)求不予支持．公民的姓名

權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)受到侵害的，有權(quán)要求侵

害人賠禮道歉。但原告的上述權(quán)利并未受到被告醫(yī)

院的侵害。所以要求被告醫(yī)院賠禮道歉的訴訟請(qǐng)求

不予支持?？紤]到此醫(yī)療過失行為與治療預(yù)后有可

能存在的因果關(guān)系。有可能對(duì)吳某某的治療效果產(chǎn)

生不良影響，進(jìn)而給原告精神上造成一定損害，為此

被告醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。因此法院判決：被

告醫(yī)院于本判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)向原

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

告支付死亡賠償金30 000元；駁回原告要求被告醫(yī)

院賠禮道歉的訴訟請(qǐng)求。

隨后。原告不服一審判決向某市中級(jí)人民法院

提出上訴，請(qǐng)求二審法院重新委托司法鑒定，以明確

被告醫(yī)院的過錯(cuò)程度．并改判被告醫(yī)院承擔(dān)患者死

亡的全部民事責(zé)任和全部訴訟費(fèi)用。二審法院審理

后認(rèn)為患者吳某某的死亡與被上訴醫(yī)院的醫(yī)療過失

行為存在必然的因果關(guān)系依據(jù)不足，要求被上訴醫(yī)

院承擔(dān)全部醫(yī)療、交通、護(hù)理、營養(yǎng)、喪葬等費(fèi)用的上

訴請(qǐng)求不予支持。

討論

一

、本案定性問題

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事

故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反

醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理

規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！边@就決

定了構(gòu)成醫(yī)療事故的前提必然是醫(yī)療過失行為和患

者的損害后果之間有必然直接的因果關(guān)系。而這種

“直接必然”體現(xiàn)在過失行為和損害后果之間存在的

因果關(guān)聯(lián)是判定醫(yī)療事故成立的重要因素。在某些

時(shí)候。雖然醫(yī)務(wù)人員存在過失行為，甚至也的確存在

損害結(jié)果，但該損害結(jié)果與過失行為之間并不存在

直接必然的因果關(guān)系。醫(yī)療事故因而也就不能成立。

【 】本案中，醫(yī)務(wù)人員的誤診誤治客觀存在，但患者的

死亡卻并非是死于誤診誤治，而是死于其原有疾病

肝癌?？紤]到肝癌目前并無有效的根治措施，被告醫(yī)

院的誤診誤治只是可能對(duì)患者的最終死亡起到加速

作用。且這種“可能”也只是一種并非絕對(duì)肯定的推

測。所以本例不屬于醫(yī)療事故。

二、誤診的責(zé)任確定

在醫(yī)療活動(dòng)中造成誤診的因素是多方面的，可

能是儀器的許可誤差、儀器未及時(shí)維修造成的誤差、

醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)的欠缺造成的判斷失誤、醫(yī)務(wù)人員未

依診斷常規(guī)作出的錯(cuò)誤判斷或醫(yī)務(wù)人員疏于職守造

成的失誤等等。所以對(duì)于確定其相應(yīng)的責(zé)任范圍時(shí)，

應(yīng)全面審核各種致害因素以及各種事實(shí)因果關(guān)系，

并在此基礎(chǔ)上確認(rèn)責(zé)任范圍。而只要認(rèn)定在原因事

實(shí)中存在與民事主體有法律聯(lián)系的事實(shí)，就由其承

擔(dān)全部損害后果。起碼是不符合民法的公平原則的。

司法實(shí)踐中。誤診的責(zé)任確定應(yīng)更多地考慮醫(yī)

務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)。醫(yī)

務(wù)人員有責(zé)任運(yùn)用所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能及醫(yī)院

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

所提供的條件，對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，但在誤診行

為中醫(yī)方所承擔(dān)的法律責(zé)任不應(yīng)超過其注意義務(wù)，

而對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為過失提起的訴訟中，其注意

義務(wù)則應(yīng)以專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來衡量。囟由于在醫(yī)療行業(yè)中

存在許多分工，就醫(yī)師而言，他們的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)

其所屬專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)、擁有的技術(shù)條件等而加以判斷，

?？漆t(yī)師對(duì)其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于一

般醫(yī)師的注意義務(wù)，高級(jí)醫(yī)師的注意義務(wù)就比初級(jí)

醫(yī)師的注意義務(wù)要高，誤診的判定也應(yīng)以一個(gè)熟悉

掌握該醫(yī)療技術(shù)的人為標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)以掌握該項(xiàng)技

術(shù)最好的人為標(biāo)準(zhǔn)。[3】此類標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中可將國家

衛(wèi)生部、教育部在全國通用的“醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材”

中規(guī)定的診療標(biāo)準(zhǔn)、用藥原則和中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的

且已被臨床廣泛運(yùn)用的診療技術(shù)規(guī)范作為參考依

據(jù)。所以，如果患者所患疾病屬于醫(yī)務(wù)人員在一般情

況下應(yīng)當(dāng)可以做出正確診斷并治療的病情，醫(yī)務(wù)人

員卻做出誤診，即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，也應(yīng)根據(jù)《民

法通則》的規(guī)定，由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。

臨床實(shí)踐中，ct檢查對(duì)肝癌有著較高的分辨

率，診斷符合率達(dá)90％以上，可以檢出直徑1．0 em

左右的微小肝癌，嗍因此當(dāng)本案中患者ct片提示肝

右葉內(nèi)似見4．0 em×3．0 em×3．0 em的低密度區(qū)，

邊界欠清，肝右葉有病灶，性質(zhì)待定時(shí)，作為一般診

療常規(guī)醫(yī)務(wù)人員有進(jìn)一步檢查確診的必要，被告醫(yī)

院作為綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水

平不應(yīng)做出此類延誤診療行為，且因肝癌的預(yù)后取

決于能否早期治療，早期根治性切除是改善肝癌預(yù)

后的關(guān)鍵因素，而肝癌切除術(shù)后5年生存率也達(dá)到

了30％一50％。嘲所以該誤診行為可能已對(duì)患者的治

療效果造成了不良影響，與患者的治療預(yù)后可能存

在因果關(guān)系，被告醫(yī)院就此理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)

任。

鑒于疾病(特別是嚴(yán)重疾病)發(fā)現(xiàn)及時(shí)，確實(shí)可

能減少患者的人身傷害程度甚至挽回患者的生命，

如單純或過度強(qiáng)調(diào)誤診誤治與患者損害結(jié)果的直接

必然關(guān)系，這在一定程度上可能損害患者利益，引發(fā)

醫(yī)患矛盾的激化。因此筆者建議相關(guān)部門在今后立

· 85 ·

法或司法實(shí)踐中能予以考慮，對(duì)不同的誤診誤治行

為區(qū)別對(duì)待(也應(yīng)考慮到誤診誤治的發(fā)生原因以及

誤診誤治導(dǎo)致患者生存幾率降低中的比例)，以使責(zé)

任分擔(dān)更趨合理，從而提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、訴訟類型和鑒定類別的選擇

在醫(yī)療糾紛訴訟中，存在司法鑒定和醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定，兩種鑒定結(jié)論如果都是合法有效的，都可

能被法院所采信。但由于兩種鑒定在鑒定內(nèi)容、鑒定

方式等方面存在一定的差別，鑒定結(jié)論很有可能存

在差異甚至完全相反，從而影響到最終的訴訟結(jié)果，

因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)療事故的定義，只有醫(yī)療過失行為和醫(yī)

療損害結(jié)果之間存在必然直接的因果關(guān)系，才可能

將該事件定性為“醫(yī)療事故”，尤其是根據(jù)《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》的規(guī)定：不是醫(yī)療事故醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠

償責(zé)任。所以對(duì)于案件訴訟類型和鑒定類別的選擇

就顯得更為關(guān)鍵。

鑒于本事件誤診行為的特殊性，本案原告向法

院以人身侵權(quán)提訟而非醫(yī)療事故訴訟，并在法

院受理案件后，申請(qǐng)了司法鑒定而非醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定，以明確醫(yī)患雙方的過錯(cuò)程度，這樣做能夠最大

限度保護(hù)患者的合法權(quán)益。因此筆者認(rèn)為法院在審

理類似案件時(shí)，可以考慮如果作為原告的患方提出

醫(yī)療事故損害賠償要求時(shí)，法院應(yīng)允許進(jìn)行醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定，如果作為原告的患方提出醫(yī)療糾紛人

身損害賠償時(shí)，人民法院應(yīng)支持其要求司法鑒定的

申請(qǐng)，這也是因?yàn)樽鳛樵娴幕挤綄?duì)于采取何種訴

訟具有選擇權(quán)，有利于維護(hù)法律的公平、公正。

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