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醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文第1篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；支付方式；多樣化

隨著醫(yī)療保險的發(fā)展，各種弊病不斷暴露，尤其是“看病貴”的問題，人們對此怨聲載道。抑制不合理醫(yī)療費用高速、大幅增長，成為大勢所趨、醫(yī)療保障發(fā)展之必須，學(xué)者們力圖從各個角度給出探索成果。

1 問題的產(chǎn)生原因

傳統(tǒng)支付方式是由患者向醫(yī)院支付后，再憑票證向患者所在單位進(jìn)行報銷。醫(yī)療保障制度建立后，這一支付模式變?yōu)橹饕傻谌綑C構(gòu)（保險機構(gòu)）代替被保險人向醫(yī)院支付一定費用的支付方式。

如何抑制醫(yī)療保險費用的不合理增長已成為社會保障制度改革的重大難題之一，而這幾個問題都涉及到了醫(yī)療保險支付方式[1]。究其成因主要在于以下幾種：

（1）基于委托-理論下的道德風(fēng)險與醫(yī)生誘導(dǎo)需求。醫(yī)生較之于大多數(shù)患者更了解病情，醫(yī)生與患者之間信息不對稱，而此時的醫(yī)生具有雙重身份，醫(yī)生對患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)以謀取更多的自身利益與為患者提供最優(yōu)服務(wù)之間出現(xiàn)了沖突，患者出于健康的需求極容易被醫(yī)生誘導(dǎo)需求[2]。且由于醫(yī)療知識存在高度專業(yè)性，醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)，醫(yī)療服務(wù)需求方難以判斷醫(yī)療服務(wù)提供方所提供的醫(yī)療服務(wù)是否必須，病情的不確定性又使得醫(yī)療服務(wù)需求方難以預(yù)測支付費用[3]。同時，由于沒有在醫(yī)療服務(wù)需求方和供給方之間形成利益相一致的目標(biāo)函數(shù)，其醫(yī)療行為不在設(shè)想之內(nèi)[4]。此外，我國目前尚未建立起完善的醫(yī)生聲譽機制，醫(yī)生行為缺少道德聲譽束縛[5]，醫(yī)療服務(wù)需求方難以識別醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德等。醫(yī)院、患者，乃至第三方機構(gòu)對醫(yī)生行為不可監(jiān)督，或者可監(jiān)督，但監(jiān)督成本過大。

（2）醫(yī)療領(lǐng)域具有不確定性，“醫(yī)療保健行業(yè)幾乎所有的特征都是基于一般的不確定性” [6]?！搬t(yī)學(xué)不是一門嚴(yán)格的科學(xué)，而是一門不嚴(yán)格的藝術(shù)” [7]，醫(yī)生個體之間存在異質(zhì)性以及外部因素等，都會導(dǎo)致醫(yī)生在治療的過程中治療手段的選擇與治療方案的設(shè)計不同[8]，難以監(jiān)督和評估醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，難以憑效果付費，評估與監(jiān)督難度大。

（3）收費制度的缺陷，補償機制不合理，醫(yī)患沖突加劇。當(dāng)前，在我國大多數(shù)采用按服務(wù)項目付費的支付方式。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗表明，該支付方式盡管快捷方便，但不便于總量控制。同時，控制費用和補償政策存在一定的矛盾，表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)補償機制不合理[9]。按服務(wù)項目付費確實有效地激勵了醫(yī)院的積極性，但是卻傷害了患者的利益，加重了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對疑難雜癥難以起到基本保障作用，使醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系緊張[4]，加劇醫(yī)患沖突。

（4）醫(yī)療行為涉及主體多，同時受“病情”這一不確定因素影響，利益關(guān)系交錯復(fù)雜，供需雙方經(jīng)濟(jì)杠桿難以調(diào)解，難以達(dá)到帕累托最優(yōu)。以醫(yī)患關(guān)系之間的博弈為例，二者之間存在著非合作博弈，雙方利益沖突具有產(chǎn)生“激勵不兼容”可能性。

（5）醫(yī)生人力資本未被正確認(rèn)識。人力資源具有自發(fā)選擇的特性，人力資源會自主選擇評估以獲取實現(xiàn)自己價值的途徑。如果醫(yī)生的人力資本評估低于預(yù)期，而這種資本的彌補又不能通過正常方式獲得，不難推測的是，醫(yī)生會自發(fā)選擇通過其它方式來實現(xiàn)自己目標(biāo)價值，或者不提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，降低服務(wù)質(zhì)量[10]。

2 目前主要醫(yī)療保險支付方式對比與學(xué)者觀點

醫(yī)療保險支付方式需要考慮供需雙方的利益訴求。針對醫(yī)療保險支付方式，學(xué)者們運用多種手段進(jìn)行分析，如實證分析、比較分析等方法，因為支付方式影響了對道德風(fēng)險的抑制程度[13]。

2.1 醫(yī)療保險服務(wù)需方控制

目前，國內(nèi)外醫(yī)療保險費用需方控制方法大體可分為以下三種，見表1。

2.3 學(xué)者觀點

近年來學(xué)者們通過對醫(yī)療保險支付方式進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)：引入預(yù)付支付，可以利用風(fēng)險分擔(dān)機制來抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，是醫(yī)保費用過度增長的較好的方法。從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)換是大勢所趨[12]，從單一支付模式向混合支付模式轉(zhuǎn)變也是必須的[12]，預(yù)付制將是未來醫(yī)療保險支付方式改革的方向。

針對醫(yī)療保險支付方式具體應(yīng)當(dāng)如何轉(zhuǎn)換，大體可分為以下幾種觀點。

2.3.1 按病種支付方式與單病種限價

支持該觀點的學(xué)者們認(rèn)為，按病種付費的方法基于對不同病種醫(yī)療費用開銷在源頭上進(jìn)行費用約束，推行按病種付費是一種可以有效抑制過度醫(yī)療，達(dá)到控制醫(yī)療費用不合理增長的手段[13]。其中，在世界上獲得廣泛認(rèn)可的按病種付費典型代表是美國的疾病診斷分組（GRPs）支付方式。但是，疾病診斷分組（GRPs）支付方式受疾病分類、疾病系統(tǒng)管理以及我國實際國情等影響，以及缺乏對“醫(yī)療保險價格”觀念的認(rèn)識[14]，在我國全面推廣存在一定的困難。

于是，有學(xué)者提出，實施按病種付費的支付方式需要與其它總量控制措施配合使用，這樣可以有效約束按病種付費帶來的醫(yī)院故意過度醫(yī)療行為；可以先以某些具有代表性的疾病實行按疾病診斷分組（DRGs）付費的支付方式，逐步推廣按疾病診斷分組（DRGs）付費[5]；并提出單病種限價的支付方式，引入成本控制的理念[15]。

2.3.2 對按服務(wù)項目付費加以完善

按服務(wù)項目付費依舊有其可以生存的空間及其合理之處，不能全盤否定按服務(wù)項目付費，應(yīng)當(dāng)對按服務(wù)項目付費的收費方式加以相應(yīng)的配套機制，克服弊端，煥發(fā)新的生命力[10]。有學(xué)者通過實證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“總額與指標(biāo)雙控制”有助于降低醫(yī)療保險支出，病人負(fù)擔(dān)減輕，且沒有相互推諉拒診的現(xiàn)象發(fā)生[16]。

2.3.2 總額預(yù)付制支付方式

有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)?？傤~預(yù)付是國家解決“看病貴”邁出的第一步[16]，并以上海、北京為例，說明醫(yī)?？傤~預(yù)付制具有一定的控制作用[17]。

但有學(xué)者也通過實證認(rèn)為總額預(yù)付的額度難以界定，預(yù)算過高會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度增長，而預(yù)算過低則會對醫(yī)療服務(wù)需求方造成利益損害，并且總額預(yù)付制對監(jiān)督機制要求較高[18]，使得所有風(fēng)險幾乎由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，損害醫(yī)療服務(wù)提供方的利益。

2.3.3 復(fù)合式支付方式

每種支付方式各有其優(yōu)缺點，各種支付方式對不同的醫(yī)療服務(wù)行為所起到的影響程度不同[18]，構(gòu)建各種支付方式優(yōu)勢所綜合起來的復(fù)合式支付方式，進(jìn)入了學(xué)者們的視野。

（1）以按“人頭”付費為基礎(chǔ)的復(fù)合支付方式

通過對現(xiàn)有的各種支付手段進(jìn)行對比[21]，以及將我國醫(yī)療保險支付方式與美國Medicare支付方式進(jìn)行對比[19] ，“按人頭付費”有效控制醫(yī)療費用總量，可以有效控制醫(yī)療保險費用的支出與增長。

（2）以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的復(fù)合支付方式

通過對幾種支付方式的比較，肯定總額預(yù)付費方式是最基本和有效的方法[17]，不僅適合我國國情，還可以更有效地從宏觀上控制醫(yī)療費用的不合理增長，以收定支，減少基金不合理開支，促進(jìn)收支平衡，微觀上提出復(fù)合式的支付方式[4]，以克服總額預(yù)付制激勵作用不足。

（3）以按病種付費為核心的復(fù)合支付方式

雖然目前在我國實行DRGs付費有很大的困難，但可以先試點施行，或者在某些病種上先施行，嘗試采用按病種付費與其它方式相結(jié)合，以便更好地控制過度醫(yī)療行為，以及控制醫(yī)療費用的增長[5]。

（4）混合分類支付方式

該付費方式的中心思想是由于各地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，病種以及醫(yī)院分類，主張針對不同類型的疾病、醫(yī)院分級，分地區(qū)、分類型實行不同的支付方式[19]。

2.3.4 其它觀點

沒有一種醫(yī)療保險支付方式是完美的，無法從更換支付方式這一途徑上解決目前醫(yī)療領(lǐng)域中存在的“看病貴”的問題，應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)補償機制[20]，推動經(jīng)辦機構(gòu)改革，清晰定責(zé)，以配合醫(yī)療保險支付方式，才能有效改變現(xiàn)狀。

4. 總結(jié)

近年來，醫(yī)療費用上漲日益嚴(yán)重。針對我國醫(yī)療保險支付方式調(diào)整，專家學(xué)者們結(jié)合理論分析與實證分析各抒己見，但是，無論是借鑒國外經(jīng)驗，還是根據(jù)各種支出方式的特點而設(shè)計出的支付方式不僅要符合我國實際情況，還需要符合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，并由實踐來檢驗。

目前我國各地區(qū)醫(yī)療資源配置不平衡、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況不均一、病種管理體系等建立尚不完善、流動人口數(shù)量多且流動性強、醫(yī)療服務(wù)提供方成本管理意識不強等，復(fù)合的支付方式將是大勢所趨。但其它支付方式在某些情況下施行難度大，按服務(wù)項目支付依舊有其存在的道理以及可取之處，不能矯枉過正，全盤否認(rèn)，對按服務(wù)項目支付方式配套機制加以完善亦在一定程度上有助于克服醫(yī)療保險費用支出迅速膨脹的情況。在政策導(dǎo)向下，多樣化的醫(yī)療保險支付方式逐步試點、調(diào)整，循序漸進(jìn)，以契合我國實際國情和醫(yī)療服務(wù)供需雙方的訴求，具體實施情況仍有待觀察。

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醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；支付方式；醫(yī)院管理能力

1醫(yī)保支付方式的常見類別

目前，醫(yī)保支付方式的類別主要包括按病種付費、按服務(wù)項目付費、按人頭付費以及按預(yù)算總額付費等多種方式[1]。其中，各醫(yī)保支付方式的服務(wù)內(nèi)涵及優(yōu)缺點情況。具體分析，隨著醫(yī)保支付方式的不同，相應(yīng)管理政策的要求也有所不同，通過采取復(fù)合型醫(yī)保支付模式，可將上述多種方式的優(yōu)點集合起來，政府起到的效應(yīng)也隨著醫(yī)保類別的不同而不同，例如，在單病種的臨床路徑管理中，可采取按病種付費的支付方式；在門診慢性病的管理中，則可采取按人頭付費的支付方式[2]。由此可見，通過根據(jù)實際情況采取相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式，可對醫(yī)療提供方的行為進(jìn)行調(diào)控，在對醫(yī)療費用不合理增長進(jìn)行有效控制的基礎(chǔ)上，充分促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及效率的提升。

2醫(yī)院管理工作受到醫(yī)保支付方式的影響

2.1醫(yī)院質(zhì)量管理工作受到的影響

醫(yī)院在診斷及治療時，需要考慮到患者的實際病情、并發(fā)癥情況、治療的方法及效果等眾多因素。隨著醫(yī)保患者的逐年增多以及各種醫(yī)保支付方式的應(yīng)用，醫(yī)院不但需要對自身醫(yī)療質(zhì)量及治療效果予以重視，而且還應(yīng)關(guān)注醫(yī)保病員住院費用的控制及個人自付比例，是否存在檢查、用藥不合理，以及違規(guī)收治醫(yī)保病員等問題。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在績效考核中納入醫(yī)?？己说膬?nèi)容，以確保醫(yī)生能夠規(guī)范收治醫(yī)保病員，并向其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保結(jié)算方式進(jìn)行分類管理，例如對于按病種付費的項目，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對患者是否夸大自身病情、有無診斷升級等情況予以關(guān)注。

2.2醫(yī)務(wù)人員自身醫(yī)療行為受到的影響

臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握類別不同的醫(yī)保政策，能夠引導(dǎo)患者規(guī)范就診，確保按照服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)付費的患者無需重復(fù)接受治療，從病情需要出發(fā)來制訂相應(yīng)的手術(shù)治療方案；對于按照單病種結(jié)算的患者，則需確保是以臨床管理路徑要求為依據(jù)，對其就診流程進(jìn)行合理設(shè)置，并規(guī)范化使用各種治療材料及藥品[3]。但是，一些醫(yī)院將醫(yī)保超支的費用與各個科室的績效考核成績掛鉤，這就給醫(yī)務(wù)人員的工作積極性造成了不利影響，導(dǎo)致因醫(yī)保超支而拒收醫(yī)保病員及互相推諉的現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，帶來了負(fù)面的社會影響。

2.3醫(yī)院運營效率受到的影響

隨著患者的增多，醫(yī)院的床位也愈發(fā)緊張，再加上醫(yī)保項目價格的調(diào)整等因素，使得頻繁出現(xiàn)醫(yī)保費用超支的情況。而根據(jù)相關(guān)協(xié)議合同可知，醫(yī)保費用超支主要是由醫(yī)院承擔(dān)的，這樣一來，就會將醫(yī)院的經(jīng)營結(jié)余及效率大大降低，對其發(fā)展積累產(chǎn)生不利影響。

3通過醫(yī)保支付方式提高醫(yī)院管理能力的有效措施

3.1加大醫(yī)院管理中醫(yī)保支付方式的執(zhí)行力度

嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策為醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點所在。具體來說，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保支付方式的分類管理要求出發(fā)，加大對政策宣傳及引導(dǎo)的重視力度，積極控制醫(yī)保費用。同時，還應(yīng)將患者分級診療體制落實到位，對醫(yī)?；疬M(jìn)行規(guī)范、合理使用，號召群眾小病可進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，并將醫(yī)療數(shù)據(jù)及時、準(zhǔn)確上報給醫(yī)療管理機構(gòu)，借助醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺來對醫(yī)院各項醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范。另外，醫(yī)院還應(yīng)將各醫(yī)務(wù)人員的熱情充分激發(fā)出來，引導(dǎo)他們提高醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)能力，從而有效提高醫(yī)院的整體服務(wù)內(nèi)涵，并通過完善績效考核體制，對材料比及藥占比進(jìn)行科學(xué)控制，從而避免大檢查及大處方現(xiàn)象的發(fā)生。同時，醫(yī)院還應(yīng)積極完善按照病種來核算成本的方法，對按病種付費的檢查項目、用藥及住院時間進(jìn)行規(guī)范，以實現(xiàn)醫(yī)療費用的合理控制。

3.2醫(yī)院需積極做好醫(yī)保管理工作，充分促進(jìn)資金管理效率的提升

醫(yī)?；鹪诠⑨t(yī)院的發(fā)展中發(fā)揮出了重要作用。因此，醫(yī)院應(yīng)加大對醫(yī)?；鸬墓芾砹Χ?，建立其相應(yīng)的管理輔助賬簿，在績效考核中納入?yún)⒈２T的就診率、藥品使用率及均次費用等，針對各項醫(yī)療服務(wù)價格，實行公開查詢制度，以促進(jìn)收費管理透明度的提高。同時，醫(yī)院還應(yīng)積極做好醫(yī)保運營資金的管理工作，加大對病員及醫(yī)保欠費的管理力度，對醫(yī)保業(yè)務(wù)的預(yù)算管理予以高度重視，對自身發(fā)展所需的資金來源做出合理測算，并按照預(yù)算管理相關(guān)要求來嚴(yán)格審核預(yù)算外的資金[4]。

3.3對醫(yī)保費用進(jìn)行合理預(yù)算，加大對醫(yī)保風(fēng)險的管控力度

醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)保管理機構(gòu)制訂的相關(guān)支付政策出發(fā)，嚴(yán)格遵循定額結(jié)算、總量控制以及超支分擔(dān)的原則，制訂出科學(xué)的醫(yī)保預(yù)算管理措施，積極做好醫(yī)保預(yù)算的評價及控制工作，加大對醫(yī)保沉淀及長期未回款項目資金的回籠力度，嚴(yán)格避免違規(guī)治療及收費情況的出現(xiàn)，在充分促進(jìn)自身醫(yī)保費用超支風(fēng)險管理能力提高的基礎(chǔ)上，是吸納醫(yī)保費用超支的有效控制。

4結(jié)論

綜上所述，隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革及轉(zhuǎn)變，醫(yī)院也受到一定影響，其運營及管理模式也發(fā)生了非常大的轉(zhuǎn)變，從以往的注重收入朝著內(nèi)部成本控制的方向發(fā)生變化，在充分促進(jìn)自身財務(wù)管理水平的基礎(chǔ)上，為今后的健康長遠(yuǎn)發(fā)展打下扎實的基礎(chǔ)。

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醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文第3篇

關(guān)鍵詞：中國醫(yī)療保險制度 改革建議

一、我國醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）尚無社會醫(yī)療保障法律，相關(guān)制度設(shè)計公平性不夠

一方面，缺乏規(guī)范社會醫(yī)療保障領(lǐng)域行為的社會醫(yī)療保障法規(guī)。由于目前國家在社會醫(yī)療保障方面法律的缺位，只有權(quán)威性和強制性不足的國務(wù)院及其職能部門制定的行政法規(guī)以及由地方政府制定的地方性法規(guī)，這必然導(dǎo)致社會醫(yī)療保障制度的改革實施過程中許多漏洞的產(chǎn)生。如：醫(yī)療服務(wù)費用無法控制問題和大量社?；鹆魇У钠毡楝F(xiàn)象等。此外，社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的不斷擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也隨之產(chǎn)生。

（二）社會醫(yī)療保險的制度設(shè)計影響制度的公平性

三大社會醫(yī)療保險的管理體制以人群的社會身份劃定參保目標(biāo)，分立運作，保險保障水平不一。從籌資方面看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人均籌資額最高，籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主，國家財政補貼比重較小，退休人員不繳費。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民自愿參加，由中央財政、地方財政和農(nóng)民共同籌資。由于現(xiàn)行醫(yī)療保險設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。

（三）患方籌資的分擔(dān)模式不合理

目前，我國針對患者提供的醫(yī)療保險主要包括女職工大病保險、母嬰平安保險、人工流產(chǎn)平安保險、手術(shù)平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應(yīng)的政策支持及有效的管理和引導(dǎo)；另一方面由于患者的認(rèn)識不到位，此類保險并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)途徑和方法，疾病已成為導(dǎo)致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標(biāo)。

（四）醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。醫(yī)院作為非贏利性機構(gòu)，要維持日常運轉(zhuǎn)，國家財政撥款只能滿足它50%的需要，另外50%則主要靠賣藥。另外，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一般的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個人疾病醫(yī)療的代價更高，醫(yī)療保險的代價也會更高。

（五）商業(yè)醫(yī)療保險深度低，缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才

在這方面也存在兩大問題：一是目前商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面比較窄，保險深度低。由于醫(yī)療保險市場中的信息不對稱，很容易導(dǎo)致投保人的逆選擇和道德風(fēng)險的產(chǎn)生，而過度醫(yī)療服務(wù)也造成了醫(yī)療資源的浪費。這些行為會直接影響損失概率，必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的失控和保險公司經(jīng)營風(fēng)險的過大。也由于對醫(yī)療費用失控風(fēng)險的憂慮，必然引起醫(yī)療保險市場的有效供給嚴(yán)重不足。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，目前國內(nèi)經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的保險公司一共開辦了131種醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，但這些險種還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)是以附加險的形式存在，業(yè)務(wù)量也不大。商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保險事業(yè)中迄今所起的作用還很小，發(fā)展也還很不充分。二是缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才。商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)大量涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)與保險專業(yè)的知識和技能，其專業(yè)技術(shù)性要求很高，這就要求建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，才能保持商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，但由于多種因素的影響，保險公司非常缺乏這類人才。

二、進(jìn)一步深化醫(yī)療保險制度改革的建議

（一）明確政府在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的責(zé)任

政府對于解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生問題負(fù)有重大責(zé)任，理應(yīng)負(fù)起主導(dǎo)的、關(guān)鍵性的作用。政府的責(zé)任主要包括財政責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、實施責(zé)任等等。在財政責(zé)任方面：政府要強化投入責(zé)任，確保衛(wèi)生事業(yè)公益；要建立基本衛(wèi)生服務(wù)，以實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；還要規(guī)范政府間衛(wèi)生事權(quán)分擔(dān)體制與機制，并做好中央政府財政兜底工作。在監(jiān)管責(zé)任方面：政府要加強對公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。在實施責(zé)任方面：要建設(shè)積極政府與強勢政府，建立起醫(yī)療保障行政與監(jiān)管的垂直體制，進(jìn)一步理順醫(yī)療保障的橫向管理體制。同時，政府還要完善籌資、用人、績效考評和監(jiān)督等機制，以切實提高行政效率，全面提高全體社會成員健康水平。

（二）加強醫(yī)療保障立法，創(chuàng)造健康穩(wěn)定的制度運行環(huán)境

由于醫(yī)療保障權(quán)是“天賦人權(quán)”，保證這項權(quán)利的前提，就必須通過制定社會保險等方面的法律，來使憲法賦予的這項公民權(quán)利予以規(guī)范化、制度化和具體化。我國立法機關(guān)應(yīng)加強醫(yī)療保障基金方面的法制建設(shè)，盡快從法律層次上確立醫(yī)療保障基金預(yù)算制度、醫(yī)療保障基金投資監(jiān)控制度、醫(yī)療保障基金法律責(zé)任制度、醫(yī)療保障司法救濟(jì)制度，以及醫(yī)療保障基金財務(wù)與審計制度等的建設(shè)。

（三）深化體制改革，完善社會醫(yī)療保險制度

首先，加強社會醫(yī)療保險制度間的銜接，以建立不同醫(yī)療保障制度間流動的通道，為最終打破身份制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化奠定良好的基礎(chǔ)。其次，進(jìn)一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制改革，深入推動三項醫(yī)療保險制度的發(fā)展。再次，要建立科學(xué)的公立醫(yī)院補償、激勵機制。不斷要增加財政補助，來健全財政補償機制。同時，還要深入探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補償機制建設(shè)，確保醫(yī)療機構(gòu)健康和可持續(xù)發(fā)展。通過適度提高技術(shù)勞務(wù)價格，確保醫(yī)院在減少藥品收入的同時，得到一定的合理補償

（四）加大對醫(yī)療保險資金征繳，建立社會醫(yī)療救助制度

不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時有所享用。對于任何所有制企業(yè)都要為雇員提供一定比例的醫(yī)療保險金，員工自己也應(yīng)交納相應(yīng)比例的保險金。要分步驟、分階段進(jìn)行醫(yī)療保險改革，按照先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、再經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的次序，按照先正規(guī)就業(yè)人群、后非正規(guī)就業(yè)人群，最后是非就業(yè)人群的梯次方式推進(jìn)。我國建立健全醫(yī)療救助制度可借鑒歐美國家“雙向”或“多向”并舉的做法，提倡慈善捐助和多種籌資方式。要對沒有能力參加基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的職工、農(nóng)民和保險補助后生活仍有困難的人群繼續(xù)進(jìn)行社會醫(yī)療救助。要重點把握救助管理規(guī)范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實施屬地化、城鄉(xiāng)救助一體化的基本原則。

（五）扶持各類商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展

政府應(yīng)加大商業(yè)保險宣傳力度，以消除人們對商業(yè)醫(yī)療保險誠信的顧慮和難以接受全部付錢的意識，以利于有效控制費用為目標(biāo)來開設(shè)險種，積極進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保險試點。同時，還要劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險交給商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營，通過實施更加優(yōu)惠的稅收政策，大力完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

（六）選擇合適的醫(yī)療支付方式

支付方式的選擇是醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵則在于醫(yī)療保險費用的支付方式。醫(yī)療保險的支付方式從總體上可以分為：后付制和預(yù)付制。后付制主要指按服務(wù)項目付費；預(yù)付制有總額預(yù)算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。各種醫(yī)療支付方式各有優(yōu)缺點，我們應(yīng)從實際出發(fā)，采取幾種方式相結(jié)合的付費制度，妥善處理醫(yī)、保、患三方利益關(guān)系，并有效控制醫(yī)療費用支出。

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點范文第4篇

關(guān)鍵詞：商保；社保；融合；大病醫(yī)療

中圖分類號：F840.61文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2011）12-0299-01

社會保險與商業(yè)保險融合發(fā)展是指在社會保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。

社會保險是在傳統(tǒng)商業(yè)保險的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業(yè)保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業(yè)保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業(yè)保險具有較成體系的保險原理和技術(shù)。社會保險與商業(yè)保險實現(xiàn)融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險在經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運行機制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業(yè)保險已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢，且日益發(fā)展成為社會保障的重要形式。

在我國醫(yī)療保險社保商保融合尚未深入發(fā)展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫(yī)療保險費業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險費保險業(yè)務(wù)

我市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購招標(biāo)工作，基本情況如下：

投標(biāo)報價為：

1.參保保費：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補充醫(yī)療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。

2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。

3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬人。

參保范圍：大病補充醫(yī)療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大病醫(yī)療補充保險。大病補充醫(yī)療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。

二、宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)越性

首先，商業(yè)保險公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫(yī)療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險的風(fēng)險管控技術(shù)運用到大病補充醫(yī)療保險，加強了效率性。保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果，有利于大病補充醫(yī)療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢，為大病補充醫(yī)療保險的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺。

同時，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險公司落實，由保險公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

此外，對整個市場而言，有助于的抗風(fēng)險能力。市場經(jīng)濟(jì)在一定意義上來說是一種風(fēng)險經(jīng)濟(jì)，對市場經(jīng)濟(jì)運行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險，給予保障，這樣有助于增強市場經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險能力。

三、宜春市大病醫(yī)療保險也有它的局限性

首先，我國尚未出臺有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時也使得商業(yè)保險公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險，降低商業(yè)保險公司的積極性。

其次，保險公司參與大病補充醫(yī)療保險仍缺乏經(jīng)驗和動力。保險公司涉及社會保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴(yán)峻的問題，加上大病補充醫(yī)療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。

顯然，社會保障對國家來說是一個相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國家采取將社會保險與商業(yè)保險進(jìn)行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發(fā)達(dá)國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進(jìn)行新的探索。

越來越多的地區(qū)嘗試著將社會保險與商業(yè)保險進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。

四、政府仍然要在社會保險的管理當(dāng)中扮演重要角色

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險公司，這對于社會保險和商業(yè)保險的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險公司，其主要經(jīng)營目的就是盈利，而社會保險是以促進(jìn)社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險。

明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時，在出現(xiàn)問題的時候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。

構(gòu)建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營模式下，社會保險由政府和商業(yè)保險公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報銷醫(yī)藥費，被保險人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續(xù)，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

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