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無紙化病案管理的優(yōu)勢范文第1篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；病案管理；信息化；建設(shè)

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130

[中圖分類號]R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）18-0-01

1 加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的重要性

長期以來，在醫(yī)院的病案管理工作中，由于歷史、思想認(rèn)識等因素影響，人們并不重視病案管理工作，同時(shí)，由于醫(yī)院預(yù)算投入有限，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化建設(shè)水平相對滯后。無論是病案管理的設(shè)施設(shè)備、場所，還是管理人員的專業(yè)技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等與西方發(fā)達(dá)國家相比差距都十分明顯。在西方發(fā)達(dá)國家，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化建設(shè)已達(dá)到較高水平，醫(yī)療資料信息化管理以病人為中心，病案資料全部實(shí)現(xiàn)電子化操作管理，患者病理信息全部實(shí)現(xiàn)無紙化存儲，患者僅憑借電子信息卡就可實(shí)現(xiàn)一站式就醫(yī)診療，醫(yī)生診斷和填寫病歷也實(shí)現(xiàn)了無紙化辦公操作。醫(yī)院病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)院病案管理實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，在大大方便患者診療就醫(yī)的同時(shí)，顯著提高了醫(yī)院的服務(wù)效率，提升了醫(yī)院形象。這種由病案管理信息化建設(shè)帶來的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是將電子病歷引入病案信息化管理中，實(shí)現(xiàn)由查找病情、做出診斷，到開藥、復(fù)查等全流程的電子化、規(guī)范化，切實(shí)做到有據(jù)可依、有跡可循，顯著提高醫(yī)院的管理服務(wù)水平；二是借助計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)將患者的詳細(xì)信息存儲到網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，提高了診療效率和水平；三是以電子病歷替代手寫病歷，可避免人為操作失誤帶來的誤會和醫(yī)患糾紛，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供條件；四是病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)，大大減少了病案管理工作人員的工作量，減輕其工作負(fù)擔(dān)，提高管理服務(wù)水平。

2 當(dāng)前我國醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)中存在的主要問題

2.1 病案管理信息化建設(shè)系統(tǒng)的規(guī)范性有待提高

從當(dāng)前我國醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況看，由于病案信息化管理系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，從而難以科學(xué)、準(zhǔn)確評估已建立的病案管理信息化系統(tǒng)的規(guī)范性。各醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)各有特點(diǎn)，優(yōu)劣難分，由于沒有統(tǒng)一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo)，各醫(yī)院的病案管理信息化工作陷入一個(gè)低水平重復(fù)建設(shè)的怪圈。此外，由于多數(shù)醫(yī)院對病案管理信息化的內(nèi)容、源頭、模式操作等不清楚，使得建立在這一基礎(chǔ)上的代碼調(diào)配、流程管理等工作難以規(guī)范，對醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)造成不利影響。

2.2 病案管理信息化系統(tǒng)研發(fā)水平有待提高

目前，很多醫(yī)院由于資金投入等因素制約，病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)相對落后，有的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)年久老化，反應(yīng)遲鈍，不能很好地適應(yīng)當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化、網(wǎng)絡(luò)化快速發(fā)展的硬件需求。同時(shí)，隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)管理水平的提高，一些根據(jù)醫(yī)療和科教方面的要求而提出的檢索條件無法查詢。由于病案管理系統(tǒng)的功能限制和管理模塊固定化，隨著醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展已不能滿足臨床更新的要求。

2.3 病案信息化管理數(shù)據(jù)信息的開放度有待提高

目前我國醫(yī)院的病案管理信息化系統(tǒng)只對醫(yī)院內(nèi)部開放，病案管理數(shù)據(jù)信息很少與外部醫(yī)院共享共建，這在客觀上制約了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)。當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院的病案管理只是在住院患者層面實(shí)現(xiàn)了信息化管理，而在門診、醫(yī)技檢查等方面還沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)建設(shè)。

2.4 病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)的安全問題不容小覷

醫(yī)院病案管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，牽涉患者的個(gè)人隱私，在醫(yī)院病案信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中，可開設(shè)專線，建立單獨(dú)防護(hù)網(wǎng)絡(luò)，由專人維護(hù)管理。病案管理中的電子信息病歷，雖然是醫(yī)生對患者正常診療活動的記錄，但因涉及患者的個(gè)人隱私，可根據(jù)實(shí)際情況，對每位患者的電子病歷設(shè)立不同的保密層級，充分體現(xiàn)醫(yī)院對患者的尊重。

3 加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的對策及建議

3.1 加大對核心部件系統(tǒng)的研發(fā)設(shè)計(jì)

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和辦院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)手工病案管理模式已不能很好地適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展管理的要求，也不能滿足現(xiàn)代大型醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)三位一體對醫(yī)院病案資料管理的需求。因此，創(chuàng)新病案管理模式，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)成為亟待解決的重大課題。病案管理信息體系建設(shè)的核心是病案管理信息化系統(tǒng)，研發(fā)技術(shù)先進(jìn)、管理科學(xué)、服務(wù)高效的病案管理信息化系統(tǒng)成為加快醫(yī)院病案信息化體系建設(shè)的核心和關(guān)鍵。通過醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)，可拋棄繁瑣復(fù)雜的手工病案管理模式，大大提高病案管理人員的工作效率。

3.2 加快對優(yōu)秀管理系統(tǒng)的研發(fā)力度

建立醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)的根本目的是不斷健全完善各類醫(yī)療體系，為患者提供更加科學(xué)、規(guī)范、高效的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，對病案管理中可能涉及的報(bào)表統(tǒng)計(jì)、分析、歸類整理等工作，要加強(qiáng)與有經(jīng)驗(yàn)的軟件公司的聯(lián)系與合作，通過建立長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，為醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)創(chuàng)造條件。

3.3 進(jìn)一步規(guī)范和完善病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

由于病案管理不屬于醫(yī)院業(yè)務(wù)科室范圍，很難得到人們的高度重視，導(dǎo)致病案信息管理的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)受到一定制約，在很大程度上影響整個(gè)病案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)的推進(jìn)發(fā)展。因此，醫(yī)院管理部門要在推進(jìn)病案信息管理系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的過程中，注重利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案資料管理流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、有效性提供切實(shí)保障。

主要參考文獻(xiàn)

無紙化病案管理的優(yōu)勢范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院檔案； 管理信息化

[中圖分類號] R194 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-269-01

隨著社會的現(xiàn)代化發(fā)展。醫(yī)院病案信息化管理是檔案工作適應(yīng)社會信息化發(fā)展的必然要求是全面提升醫(yī)院檔案工作為社會服務(wù)能力的必然選擇。近年來我院病案部門大力推進(jìn)病案管理信息化建設(shè)，力圖使檔案工作與社會發(fā)展同步。尤其現(xiàn)在計(jì)算機(jī)管理廣泛應(yīng)用于各類單位管理的方方面面，在各項(xiàng)管理活動中，電子文件以其快捷的辦公速度和傳遞速度逐步取代了紙質(zhì)文件，如何加強(qiáng)病案信息化建設(shè)是做好醫(yī)院病案管理工作的關(guān)鍵。

1 醫(yī)院病案管理信息化的現(xiàn)狀。社會現(xiàn)代化的發(fā)展，辦公自動化、無紙化等事物的出現(xiàn)，使醫(yī)院病案的生成方式發(fā)生很大變化，諸如病案的撰寫、歸檔等運(yùn)作過程在計(jì)算機(jī)和通訊線路中進(jìn)行，這樣病案的前身必須以機(jī)讀文件為主要形態(tài)，那么病案也自然以機(jī)讀形式存在，這些病案的利用方式與紙質(zhì)載體病案的利用方式有很大差異。這種變化預(yù)示著病案工作者將面對更多的機(jī)讀形式以磁盤為載體的檔案。廣大信息檢索者關(guān)心的是信息的內(nèi)容，這些信息可能來自不同的機(jī)讀形式的病案中。把這些病案信息綜合系統(tǒng)地提供出來是病案工作者義不容辭的責(zé)任。不失時(shí)機(jī)地提供有價(jià)值的病案信息。必須有一個(gè)精選的過程，使得機(jī)讀形式的病案信息具有系統(tǒng)性，真實(shí)性、有價(jià)值性，廣大醫(yī)護(hù)人員和病人才能獲得更為完善的服務(wù)。由此看來，病案信息電子化是檔案利用工作發(fā)展的必然趨勢。

2 社會的現(xiàn)代化發(fā)展管理軟件缺乏統(tǒng)一性。醫(yī)院病案部門使用的計(jì)算機(jī)型號不一，規(guī)格各異，各自開發(fā)的軟件不能互用，并且沒有一個(gè)既適用于文件檢索又可用于病案信息管理的計(jì)算機(jī)管理軟件系統(tǒng)，由于不能互調(diào)，就不能利用電腦完成病案信息管理工作，不能快捷地編輯、整理病案成果，這制約了病案信息電子化的進(jìn)程。

3 醫(yī)院病案管理基礎(chǔ)工作標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化仍需改進(jìn)。病案信息管理電子化的前提是基礎(chǔ)工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。但由于歷史原因，醫(yī)院病案業(yè)務(wù)基礎(chǔ)差。案卷質(zhì)量不高，特別是各類病案的目錄細(xì)則相容性不強(qiáng)，系統(tǒng)軟件移植性差；病案自動化工作尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅著眼于某一醫(yī)學(xué)科目或某個(gè)醫(yī)藥專業(yè)系統(tǒng)，無法全面實(shí)施、推廣統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這也制約了醫(yī)院病案信息工作電子化。

4 病案管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。組織工作程序標(biāo)準(zhǔn)未從計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)特點(diǎn)和發(fā)展考慮，越來越多的歸檔“文件資料”是磁盤、光盤，現(xiàn)行的病案整理、分類方法、著錄標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定已不能完全適應(yīng)。

5 醫(yī)院病案資料管理人員的素質(zhì)有待提高。實(shí)現(xiàn)病案信息電子化。首先要有現(xiàn)代化的人，醫(yī)院病案管理人員要有較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和熟練的計(jì)算機(jī)技術(shù)水平，不能僅僅滿足于一般的計(jì)算機(jī)操作。從目前看，許多醫(yī)院病案部門缺乏現(xiàn)代高技術(shù)人才，其中病案、信息處理復(fù)合型人才就更奇缺，大部分病案從業(yè)人員現(xiàn)代技術(shù)水平偏低。甚至有現(xiàn)代文盲現(xiàn)象。盡管引進(jìn)了現(xiàn)代化設(shè)備，仍不能充分發(fā)揮作用，就談不上醫(yī)院病案信息電子化了。

6 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)

6.1 建立網(wǎng)絡(luò)病案系統(tǒng)。在系統(tǒng)內(nèi)建設(shè)數(shù)字化綜合應(yīng)用平臺。建立健全醫(yī)院病案管理內(nèi)部服務(wù)網(wǎng)和公眾服務(wù)網(wǎng)，發(fā)揮網(wǎng)站的作用，使病案網(wǎng)站成為宣傳病案工作、開展病案信息服務(wù)的窗口。促進(jìn)病案現(xiàn)行文件信息化的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，根據(jù)系統(tǒng)建設(shè)需求，采購必要的硬件設(shè)備，為系統(tǒng)提供硬件基礎(chǔ)。提高病案管理軟件的技術(shù)和應(yīng)用水平，為保證病案信息交換、實(shí)現(xiàn)病案信息資源共享創(chuàng)造條件。制定相應(yīng)的策略、保障醫(yī)院病案資源的原始性、安全性、可靠性。

6.2 加強(qiáng)醫(yī)院電子病案的管理是做好病案信息化的關(guān)鍵

6.2.1電子病案的載體穩(wěn)定性差，易損壞，隨著計(jì)算機(jī)信息管理網(wǎng)的建立與發(fā)展，越來越多的病案被傳輸上網(wǎng)。上網(wǎng)前，又按著醫(yī)院信息管理部門的統(tǒng)一要求進(jìn)行了文件格式的轉(zhuǎn)換，在一定程度上保證了數(shù)據(jù)的可靠性和通用性，對那些未輸送到計(jì)算機(jī)信息管理網(wǎng)上的具有保存價(jià)值的電子病案，應(yīng)由當(dāng)事醫(yī)生編目整理，也利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)向醫(yī)院病案室傳輸，可以借助醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)在各業(yè)務(wù)科室與病案室之間開通電子病例歸檔專遞網(wǎng)線，建立依附在信息管理網(wǎng)上的歸檔專用子系統(tǒng)。將上網(wǎng)與未上網(wǎng)的病例，通過此系統(tǒng)傳輸給病案室。病案室要對歸檔的電子病歷提出格式要求。無論利用何種途徑歸檔，必須由電子文件形成單位按統(tǒng)一格式編目整理后，傳輸給病案，不能由病案室自行從網(wǎng)上下載，以保證電子病歷形成科室對其數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。病案接收的電子文件一律應(yīng)存入光盤，最好不用磁盤存貯。

6.2.2 電子病歷歸檔所涉及的問題更加廣泛，受制約因素多，僅靠病案獨(dú)家很難完成，應(yīng)采取電子病歷形成科室、病案室、計(jì)算機(jī)與信息管理部門三結(jié)合的方法。電子病歷形成科室熟悉各項(xiàng)醫(yī)療管理業(yè)務(wù)，是承擔(dān)電子病歷歸檔工作的主要責(zé)任者，在鑒定工作價(jià)值時(shí)最有發(fā)言權(quán)；病案室掌握歸檔的原則、方法，又了解全局情況，可以發(fā)揮把關(guān)和統(tǒng)籌作用；計(jì)算機(jī)與信息管理部門既是電子病歷的形成單位，又是設(shè)計(jì)和維護(hù)信息管理網(wǎng)絡(luò)、管理電子病歷的專業(yè)技術(shù)部門，在電子病歷歸檔制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作中處于舉足輕重的地位。三個(gè)部門的職能應(yīng)用于相互滲透，揚(yáng)長避短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在電子病歷歸檔中集成一體，共同形成質(zhì)量較好的電子病歷。

6.2.3 做好病案歸檔電子病歷的技術(shù)處理工作，實(shí)施電子病歷管理戰(zhàn)略。新型文件材料的歸檔勢在必行，這就要求病案工作者必須深入到病歷撰寫最前沿，對電子病歷的接收、處置乃至存儲工作進(jìn)行指導(dǎo)，保護(hù)電子病歷的原始信息，了解電子病歷重新組合的來龍去脈。也就是說，通過采取技術(shù)處理，將已歸檔的電子病歷改為“只讀性”文件，即只能讀不能寫的不可更改的病歷，從而識別和保護(hù)電子病歷的原始結(jié)構(gòu)，保證電子病歷的可靠性，使之與紙質(zhì)病歷一樣發(fā)揮社會效用。

6.2.4 解決好電子病歷的保存問題。以化學(xué)磁性材料為載體的電子病歷，從理論上講能夠長期保存。因?yàn)樗男畔⒆x出是無接觸式的，不存在磨損。電子病歷記錄在介質(zhì)層上的信息被密封在塑料保護(hù)層內(nèi)，不怕外界磁場的影響，不會直接受到空氣中的灰塵、水份及有害氣體的侵害。但是，由于電子病歷形成的時(shí)間短，缺乏實(shí)際貯存的驗(yàn)證。所以，電子病歷中原始信息的長期保存問題是有待病案工作者進(jìn)行深入研究和探討的重要課題。目前，對于長久保存的電子病歷。需要定期進(jìn)行復(fù)制，以防止信息損失。

7 醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)應(yīng)采取的措施

7.1 加強(qiáng)電子病歷歸檔管理，提高病案信息化管理水平。根據(jù)病案管理的要求，對各種不同類型載體的病案(如：紙質(zhì)病案和照片、錄音、錄像檔案)進(jìn)行數(shù)字化處理和轉(zhuǎn)換，加強(qiáng)對本單位電子病歷積累、鑒定、著錄、歸檔等工作，保證產(chǎn)生的有保存價(jià)值的電子病歷真實(shí)、完整、有效。研究電子病歷接收、保管、利用的技術(shù)方法，并制訂電子病歷管理辦法。

無紙化病案管理的優(yōu)勢范文第3篇

【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計(jì)科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)、勞動鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應(yīng)的憑證資料。與此相對應(yīng)的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認(rèn)可，在相關(guān)考核中取得了好評。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會與大家交流探討。

一 病案質(zhì)量管理的原則

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實(shí)相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價(jià)及相關(guān)評價(jià)意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達(dá)到95.3％以上，同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點(diǎn)是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

二 病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實(shí)行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實(shí)行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個(gè)部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個(gè)完整的評價(jià)和自我完善的體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例，聽取質(zhì)控中心向其匯報(bào)季度工作總結(jié)，提出下一步工作計(jì)劃，對嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。

（二）質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實(shí)相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量委員會提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對存在的問題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改。

（三）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個(gè)主診小組，同時(shí)實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時(shí)抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實(shí)整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。

（四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實(shí)組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動的主要承擔(dān)者，包括指導(dǎo)下級醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要一環(huán)。

（五）醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學(xué)習(xí)自我完善，確保病歷質(zhì)量各個(gè)要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

三 我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

（一）加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項(xiàng)目，使其通過不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內(nèi)外培訓(xùn)再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實(shí)際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評價(jià)體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級評審為契機(jī)，在迎接上級主管部門質(zhì)量考核同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.重視院外考核時(shí)上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點(diǎn)評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。

2.院內(nèi)考核實(shí)行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時(shí)反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點(diǎn)監(jiān)控乙級病案，核實(shí)后對經(jīng)治醫(yī)師落實(shí)責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實(shí)整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個(gè)人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎勵(lì)，實(shí)行明確的獎懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對危重、重點(diǎn)病人實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報(bào)及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及是否符合手術(shù)分級管理規(guī)范的要求，對未能按照要求完善術(shù)前準(zhǔn)備的，責(zé)令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴(yán)重并發(fā)癥病例是否及時(shí)采取有效治療措施。對存在問題及時(shí)反饋，院周會上通報(bào)。

3.運(yùn)行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實(shí)際運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時(shí)效性，包括不及時(shí)書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時(shí)簽名，上級醫(yī)師不及時(shí)審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導(dǎo)致在檢查時(shí)，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭議時(shí)，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運(yùn)行病歷質(zhì)量考核細(xì)則，對運(yùn)行實(shí)時(shí)病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時(shí)效性。通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。

（三）針對質(zhì)控體系的各個(gè)層面，落實(shí)整改措施

1.質(zhì)控委員會對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實(shí)。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時(shí)進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實(shí)施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅(jiān)持落實(shí)考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。

2.質(zhì)控中心辦公室是實(shí)施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實(shí)踐中對在質(zhì)量檢查中存在的問題及時(shí)分析、反饋，提出改進(jìn)意見，堅(jiān)持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從制定、執(zhí)行至檢查、分析，再反饋監(jiān)督、改進(jìn)提高，形成一個(gè)良性循環(huán)。每月對科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報(bào)，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應(yīng)的整改意見，所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并落實(shí)簽字后及時(shí)返還質(zhì)控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時(shí)發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學(xué)習(xí)制度。

3.以科主任為首的質(zhì)控小組對在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點(diǎn)在于落實(shí)對運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責(zé)令整改措施，并組織落實(shí)科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的學(xué)習(xí)，科內(nèi)實(shí)行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動記錄中。

4.主診組側(cè)重于對自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時(shí)完成上級部門下發(fā)的專項(xiàng)整改意見。

5.醫(yī)務(wù)人員是落實(shí)整改措施的個(gè)體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學(xué)習(xí)，通過不斷完善自身素質(zhì)達(dá)到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。

四 借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量

各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學(xué)報(bào)告的發(fā)表，強(qiáng)調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實(shí)現(xiàn)無紙化操作。國內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、查詢等帶來的優(yōu)勢必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標(biāo)，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實(shí)施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實(shí)行科室有進(jìn)一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實(shí)行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學(xué)習(xí)。

病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個(gè)分支，并成為一門特別的學(xué)科，自身有著涉及多學(xué)科、多部門的特點(diǎn)。隨著相應(yīng)學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢必導(dǎo)致病案管理與時(shí)展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質(zhì)，同時(shí)通過加強(qiáng)多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個(gè)層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(3):47-49.

無紙化病案管理的優(yōu)勢范文第4篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療衛(wèi)生信息化;醫(yī)療衛(wèi)生;信息化建設(shè);發(fā)展趨勢

[中圖分類號]R197.324

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)12-0023-01

當(dāng)前,我院信息化建設(shè)如同計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展一樣,在各領(lǐng)域中如火如荼地進(jìn)行,隨著衛(wèi)生信息化建設(shè)在我院發(fā)展的步伐醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也勢在必行。醫(yī)院信息化建設(shè)與數(shù)字化服務(wù)為醫(yī)院全面信息化管理以及患者就醫(yī)提供了相當(dāng)?shù)谋憬?是實(shí)現(xiàn)基本現(xiàn)代化醫(yī)院的必備條件。在醫(yī)療保險(xiǎn)大面積推行,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整,醫(yī)療消費(fèi)透明化,醫(yī)藥分家的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下,使得復(fù)雜的醫(yī)療診斷工作能夠在各部門的相互協(xié)作中順利進(jìn)行并及時(shí)完成。

1 我院醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的發(fā)展及現(xiàn)狀

進(jìn)展情況:最初,我們把醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)看成是一個(gè)單純的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)問題,并沒有從系統(tǒng)工程角度來管理和實(shí)施,誤變?yōu)橹灰顿Y購入一定規(guī)模的計(jì)算機(jī)設(shè)備和軟件,自行組織一些計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)人員進(jìn)行編程開發(fā)就能解決問題。后來,我院成立了信息部,主要由統(tǒng)計(jì)室、計(jì)算機(jī)室、圖書室等職能部室組成。其主要職責(zé)是搜集、整理分析各種數(shù)據(jù),為領(lǐng)導(dǎo)正確決策提供依據(jù)。但以往這些專業(yè)歸屬各異,工作內(nèi)容相互獨(dú)立,各職能部室之間聯(lián)系松散。此外信息專業(yè)人才缺乏,又受經(jīng)驗(yàn)式管理模式的影響,各級管理者信息意識淡漠,對信息職能部門功能和作用的認(rèn)識不足,重視程度不高。因此這個(gè)時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)并無實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

隨著我國衛(wèi)生信息化進(jìn)程的不斷加快,醫(yī)療衛(wèi)生“信息技術(shù)”的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,信息部自籌建以來,堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧,分步實(shí)施原則,逐步推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)。HIS、PACS、LIS已成為我院“信息技術(shù)”的亮點(diǎn)。

1.1 HIS系統(tǒng):HIS具有增加效益、減少醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療能力,并能節(jié)省資金的突出優(yōu)勢。包括管理員系統(tǒng)、西藥庫管理系統(tǒng)、中藥庫管理系統(tǒng)、門診藥房管理系統(tǒng)、住院藥房管理系統(tǒng)、掛號管理系統(tǒng)、門診收費(fèi)管理系統(tǒng)、住院結(jié)算管理系統(tǒng)、護(hù)士工作站管理系統(tǒng)、病房擺藥管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、病人查詢系統(tǒng)、住院病案管理系統(tǒng)、院長查詢系統(tǒng)、綜合統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、醫(yī)技計(jì)費(fèi)系統(tǒng)、物質(zhì)庫房管理系統(tǒng)等。

1.2 PACS系統(tǒng):PACS是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)工程、影像工作站、臨床醫(yī)生工作站及存儲設(shè)備所建立的綜合性信息系統(tǒng),是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)中的CT、MRI、B超、DSA等診斷工具的最佳管理方案。我院現(xiàn)已經(jīng)聯(lián)接影像科大型設(shè)備,全院60個(gè)瀏覽、管理終端。PACS系統(tǒng)的運(yùn)用是現(xiàn)代醫(yī)療診斷革命性的變革,實(shí)現(xiàn)了影像系統(tǒng)無膠片化和實(shí)時(shí)傳播。依靠PACS系統(tǒng),使整個(gè)醫(yī)院的其他科室都能共享到影像科內(nèi)部的信息資源。

1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng):我院為濟(jì)南市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)接了濟(jì)南市醫(yī)保辦、濟(jì)南市物價(jià)局,設(shè)置了圈存機(jī),導(dǎo)醫(yī)部、收費(fèi)處、藥房、住院處等部門設(shè)置了專用醫(yī)保窗口。信息處理實(shí)現(xiàn)無紙化和無片化,真正實(shí)現(xiàn)了以病人為中心的數(shù)字化醫(yī)院。

2 推動我院信息化建設(shè)持續(xù)發(fā)展的策略與措施

2.1 依靠政府及有關(guān)部門的大力推動:根據(jù)衛(wèi)生信息化建設(shè)要求到2010年我國80%的醫(yī)院將達(dá)到全面實(shí)施醫(yī)院管理系統(tǒng)目標(biāo)。去年8月,在北京啟動的“中國醫(yī)院信息化建設(shè)推進(jìn)工程”從醫(yī)院管理改革和信息化建設(shè)需求出發(fā),引導(dǎo)我國目前以“收費(fèi)為中心”的醫(yī)院信息系統(tǒng)走向“以病人為中心”的臨床信息系統(tǒng),面向醫(yī)院開展長期廣泛的技術(shù)支持和培訓(xùn)服務(wù)。

2.2 提高醫(yī)院對信息化建設(shè)的認(rèn)識:特別是院領(lǐng)導(dǎo)班子的意識程度。信息化建設(shè)不是簡單地購置一些硬件設(shè)備,上一套在別的醫(yī)院應(yīng)用還算成功的軟件就完成了,它還需要與醫(yī)院的實(shí)際需求相結(jié)合。信息化牽涉到醫(yī)院的方方面面,它應(yīng)該是全院使用部門、使用人員的事情,全院對信息工作的配合與使用,也直接影響到一個(gè)HIS系統(tǒng)能否生存下去。

2.3 引進(jìn)全面的競爭機(jī)制:要競爭就必須提升核心競爭力,而醫(yī)院信息系統(tǒng)的逐步建設(shè)與完善為改善病人年覆蓋面流程、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率、從而提高醫(yī)院整體形象、提升醫(yī)院競爭力起到重要作用。

2.4 培養(yǎng)復(fù)合型人才:隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入發(fā)展,現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)人才無論是從數(shù)量還是質(zhì)量上,都不能滿足需要。目前,我國醫(yī)院信息化建設(shè)中,既懂IT、又懂醫(yī)學(xué)以及管理的復(fù)合型人才十分缺乏。IT培訓(xùn)可以為醫(yī)院培養(yǎng)更多的復(fù)合型人才,提高投資效益,取得雙贏效果。

2.5 衛(wèi)生信息化資源共享服務(wù)平臺的建立:醫(yī)療衛(wèi)生信息化服務(wù)具有公益性和社會統(tǒng)籌安排的特點(diǎn),因此要建立以政府宏觀協(xié)調(diào)主導(dǎo)的衛(wèi)生信息化資源共享服務(wù)平臺,將各種信息化資源進(jìn)行無縫銜接,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息的傳遞流暢,資源共享,為醫(yī)衛(wèi)生活動提供及時(shí)、準(zhǔn)確、快捷的衛(wèi)生服務(wù)信息。

3 存在問題與對策

3.1 在新形勢下,我院信息系統(tǒng)存在著功能不完善、有部分職工對信息管理工作認(rèn)識不夠,法律法規(guī)意識淡薄,還有部分職工對電腦操作技術(shù)不能完全掌握,在電腦記錄操作上存在不規(guī)范等行為。如何從龐大的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫中挖掘、集成已有的數(shù)據(jù)資源,建立數(shù)據(jù)模型,結(jié)合科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析和人工智能技術(shù),找出最有價(jià)值的信息,作為領(lǐng)導(dǎo)決策和為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供參考依據(jù),這些問題應(yīng)當(dāng)引起重視。

3.2 目前我院的管理者已經(jīng)意識到網(wǎng)絡(luò)信息化對醫(yī)院發(fā)展的重要性,尤其是在競爭中優(yōu)勢主要來自信息資源的有效建設(shè)開發(fā)、利用、管理。我院通過培養(yǎng)電腦專業(yè)人才,組織人員參加與系統(tǒng)程序與供應(yīng)開發(fā)商一起完善在應(yīng)用過程中系統(tǒng)出現(xiàn)的問題,推薦在崗青年參加信息管理專業(yè)學(xué)習(xí)。醫(yī)院管理工作必須與時(shí)俱進(jìn),現(xiàn)代醫(yī)院管理必須加快網(wǎng)絡(luò)化和信息化建設(shè),不斷提高職工綜合素質(zhì)。發(fā)展服務(wù)信息化和網(wǎng)絡(luò)化,充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù),使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理工作達(dá)到信息管理有序化、文獻(xiàn)信息資源數(shù)字化、文獻(xiàn)信息服務(wù)整體化,基本實(shí)現(xiàn)信息資源的共知、共享,形成現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)體系。應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)為醫(yī)院經(jīng)營管理和決策提供重要的信息,創(chuàng)造更好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

4 結(jié)束

無紙化病案管理的優(yōu)勢范文第5篇

他山之石可以攻玉

作為北大口腔信息中心常務(wù)副主任，曹戰(zhàn)強(qiáng)是口腔門診電子病歷系統(tǒng)的在醫(yī)院方面的重要參與者?！笆畮啄昵拔揖驮趪獾目谇辉\所看到過非常成熟有效的口腔電子病歷系統(tǒng)，而且其整體的信息化應(yīng)用水平非常高。他們在信息化建設(shè)方面的思路是非常值得借鑒的?！辈軕?zhàn)強(qiáng)對國外口腔診所在信息化建設(shè)方面的做法非常認(rèn)同。國外并沒有專門的大型口腔醫(yī)院，而是一家家規(guī)模不大的口腔診所，而且都是私立的，為了在競爭中獲得優(yōu)勢，都非常強(qiáng)調(diào)對患者的服務(wù)，這種理念在信息化建設(shè)方面也體現(xiàn)得淋漓盡致。

“國外的口腔電子病歷系統(tǒng)做得非常到位，很貼心、很細(xì)致。特別是患者的預(yù)約服務(wù)和為醫(yī)生設(shè)計(jì)的患者就診排序，都非常周到?？谇辉\療區(qū)別于其他科室的診療方式，復(fù)診和預(yù)約非常普遍，患者會因?yàn)橐活w牙或者一項(xiàng)診療反復(fù)治療。而對醫(yī)生來說，其他科室的醫(yī)生在時(shí)間上很碎片化，但是對于口腔醫(yī)生來說，每一個(gè)患者的時(shí)間都是預(yù)約好的，其診療順序和每個(gè)患者的治療時(shí)間都是相對固定的?；谶@樣的特點(diǎn)，信息系統(tǒng)要做特別的設(shè)置才能夠滿足醫(yī)生工作和服務(wù)患者的需要。我十多年前就看到國外的口腔診所基本上可以做到無紙化的程度，現(xiàn)在應(yīng)該發(fā)展得更加完善了?！辈軕?zhàn)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，雖然國內(nèi)的口腔醫(yī)院與國外口腔診所在就診流程上有很大的區(qū)別，但是國外的建設(shè)思路是一定要學(xué)習(xí)和借鑒的。

在北大口腔的電子病歷建設(shè)中，醫(yī)院的信息和臨床專家團(tuán)隊(duì)與嘉和美康的研發(fā)團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作，針對口腔科特有的診療習(xí)慣設(shè)計(jì)了以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)規(guī)范，即建設(shè)口腔?？漆t(yī)院電子病歷系統(tǒng)，整合HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)，為患者、醫(yī)護(hù)人員提供完整的工作界面和統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理。系統(tǒng)的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)口腔?？齐娮硬v的專科模版建立、病歷結(jié)構(gòu)化錄入、電子質(zhì)控流程；集成HIS、LIS、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一工作界面，提供完整的門急診醫(yī)生工作站平臺；通過為每個(gè)患者建立住院和門診電子病案，形成完整連續(xù)的患者電子記錄；建立完善的住院、門診臨床路徑管理系統(tǒng)，指導(dǎo)醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)流程自動化執(zhí)行，并做統(tǒng)計(jì)分析。

提高效率是成功的命脈

口腔醫(yī)生大概有60%的時(shí)間都在完成手術(shù)治療，而且每治療完一個(gè)患者，下一個(gè)患者很快就會接替上來，因此以最快的速度完成電子病歷的輸入是口腔醫(yī)生最大的需求。從另一個(gè)側(cè)面來說，是否能夠按照醫(yī)生所需的效率完成電子病歷的錄入是系統(tǒng)建設(shè)成功與否和醫(yī)生是否能夠貫徹應(yīng)用的關(guān)鍵。

在系統(tǒng)中廣泛采用圖形化設(shè)計(jì)是口腔電子病歷應(yīng)對效率要求的“良方”。曹戰(zhàn)強(qiáng)介紹：“我一直認(rèn)為信息化建設(shè)不應(yīng)該只強(qiáng)調(diào)便于管理和實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，信息化建設(shè)應(yīng)該更好地為臨床服務(wù)、為診療服務(wù)。這應(yīng)該是信息化建設(shè)的最終目標(biāo)和方向。基于這樣的思考，圖形化是我們一直都在不斷探索和嘗試的，因?yàn)樗軌蜃钪庇^、最簡潔地為醫(yī)生呈現(xiàn)出他們所需的各種信息。在這次電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)中，我們也采用了圖形化的設(shè)計(jì)方案?！眻D形化的設(shè)計(jì)可以讓醫(yī)生們更加直觀地看到所需填寫的數(shù)據(jù)，而不是像表格和填空那樣抽象、簡單的填寫方式。圖形化的設(shè)計(jì)讓醫(yī)生能夠以最快的速度填選完所需數(shù)據(jù)，而不用在瀏覽大段文字后再填寫相關(guān)數(shù)據(jù)。這種形象化的設(shè)計(jì)在北大口腔醫(yī)院取得了成功，得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可。

“電子病歷系統(tǒng)是每個(gè)醫(yī)生都要在工作中切實(shí)用到的，從某個(gè)層面來說，錄入電子病歷的這項(xiàng)工作和為患者診療的工作可以區(qū)別開來。為患者診療是做醫(yī)生的本分，而錄入電子病歷會讓醫(yī)生覺得是額外的工作。所以必須把電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)得直觀、簡便、易于填寫才能讓醫(yī)生把這件事貫徹下去。在我們的電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)計(jì)了圖形化生成治療計(jì)劃單和口腔檢查記錄單等功能，這種方式能夠有效地幫助醫(yī)生快速完成電子病歷的錄入，方便了醫(yī)生的工作。我個(gè)人認(rèn)為，圖形化將是口腔電子病歷系統(tǒng)的重要發(fā)展趨勢?！?/p>

作為一名牙醫(yī)出身的CIO，曹戰(zhàn)強(qiáng)非常了解口腔醫(yī)生的工作習(xí)慣和心理，這讓他在提出設(shè)計(jì)要求時(shí)能夠從需求出發(fā)，最大程度地提高醫(yī)生的錄入效率。

從文書質(zhì)控到醫(yī)療質(zhì)控

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控是各個(gè)醫(yī)院都非常重視的，但如何理解和定義“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控”，不同的醫(yī)院也許有不同的看法。醫(yī)院的管理部門在設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)的時(shí)候非常關(guān)注質(zhì)控環(huán)節(jié)，“我所強(qiáng)調(diào)的質(zhì)控不是電子病歷文書的質(zhì)量控制，而是要在電子病歷系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的控制?！辈軕?zhàn)強(qiáng)表示。

基于這樣的想法，北大口腔與嘉和美康一起在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置了許多對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控的環(huán)節(jié)，如：同樣的治療，如果三次仍沒有結(jié)束，系統(tǒng)將會自動提醒；在做某些治療時(shí)，返工率將被統(tǒng)計(jì)；患者就診的滿意度等等都會在電子病歷系統(tǒng)中體現(xiàn)。

“電子病歷是否在24小時(shí)內(nèi)完成，有沒有上級醫(yī)生簽字，是不是忘記寫出院小結(jié)了……這些都只是在電子病歷書寫方面的質(zhì)控，而不是真正意義上醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)控。信息化建設(shè)不應(yīng)該只是醫(yī)院管理的支撐和手段，更是要為臨床和診療服務(wù)、為醫(yī)生服務(wù)、為決策者決策提供數(shù)據(jù)支持的?！辈軕?zhàn)強(qiáng)在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控的時(shí)候同時(shí)表示，積累有效的數(shù)據(jù)對醫(yī)院和醫(yī)生來說都是非常重要的，尤其是對有科研任務(wù)的教學(xué)醫(yī)院來說，通過信息系統(tǒng)整合數(shù)據(jù)再服務(wù)于科研和教學(xué)是及其重要的。

體現(xiàn)?？铺厣涂剖揖o密聯(lián)系

北大口腔的電子病歷系統(tǒng)目前仍然處于“試點(diǎn)繼續(xù)完善”的階段。無論是醫(yī)院本身還是嘉和美康都感受到了口腔電子病歷建設(shè)的困難和挑戰(zhàn)。

“口腔電子病歷系統(tǒng)之所以難就是因?yàn)榭谇会t(yī)院各個(gè)科室的特點(diǎn)非常鮮明，甚至沒有一點(diǎn)兒可以相互通用或者借鑒的內(nèi)容?！辈軕?zhàn)強(qiáng)在介紹口腔電子病歷研發(fā)試用的工作時(shí)表示，“綜合醫(yī)院所使用的電子病歷系統(tǒng)是住院電子病歷，除了患者的基本信息以外，還包括主訴、現(xiàn)病史、既往病史等，很多內(nèi)容都是模塊化的?？谇会t(yī)院的電子病歷是門診電子病歷，每個(gè)科室的關(guān)注點(diǎn)各異。與此同時(shí)，口腔醫(yī)生面對的是32顆牙的問題，這就更增加了診療的復(fù)雜程度，也決定了口腔電子病歷的復(fù)雜程度。”

針對口腔醫(yī)院這些特點(diǎn)，北大口腔醫(yī)院與嘉和美康明確了“深入科室”的研發(fā)原則，到每一個(gè)科室征求意見，完善現(xiàn)有系統(tǒng)后再拿到醫(yī)生面前“檢驗(yàn)”修改效果，進(jìn)一步聽取意見。