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社會醫(yī)療保險的原則范文第1篇

一、京津冀醫(yī)療保險現(xiàn)狀

（一）北京基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀北京的社會醫(yī)療保險體系按是否屬于就業(yè)人員劃分成五個主要部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。其中，就業(yè)人員按是否屬于正規(guī)就業(yè)，分別參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險。非就業(yè)人員根據(jù)是否具有城鎮(zhèn)戶口，分別參加城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

（二）天津基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀天津的社會醫(yī)療保險體系按有無接收單位分成四個主要部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。天津的農(nóng)民工在與用工單位建立穩(wěn)定勞動關(guān)系（1年以上期限）的條件下，納入天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的范疇，短期勞動關(guān)系，參加農(nóng)民工醫(yī)療保險；天津的城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村居民統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由勞動保障部門統(tǒng)一管理；天津?qū)㈧`活就業(yè)人員納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的范疇，并將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分設(shè)高、中、低檔及學(xué)生兒童檔，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身需要參加不同檔次的醫(yī)療保險。

（三）河北基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀河北省的社會醫(yī)療保險體系分為四部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理制度，職工需參加其就業(yè)所在市的醫(yī)保，除了11個地級市的醫(yī)保制度之外，省直單位及員工單獨(dú)管理，參加河北省直職工基本醫(yī)療保險?？梢哉f河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋且統(tǒng)籌層次統(tǒng)一上升至市級。

二、京津冀醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展面臨的障礙

（一）制度一是基本醫(yī)療保險的分類上存在差異，二是靈活就業(yè)人員參保類型存在差異，三是醫(yī)保統(tǒng)籌層次上存在差異，四是基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇水平存在較大的差距。

（二）可攜帶性差第一，京津冀省際間異地就醫(yī)報銷政策多是采用先由個人全額墊付后回參保地報銷的方式。不能用醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算或與可報銷目錄不相同，增加了異地就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)。第二，北京和天津的醫(yī)療保險待遇高于河北地區(qū)，出于對醫(yī)保基金安全的考慮，兩地的醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入門檻都較高，京津兩地醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的限制條件使流動人員，特別是靈活就業(yè)人員和非組織調(diào)動的接近退休年齡的單位就業(yè)人員的參保權(quán)很難得到保障。第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保方式通常是家庭捆綁式參保，絕大部分農(nóng)民工在進(jìn)城務(wù)工之前就已參加新農(nóng)合，進(jìn)城務(wù)工時又重復(fù)參與不同類型的醫(yī)療保險。第四，京津冀地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法都規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出本地后，只能帶走個人賬戶積累的部分，對于其原單位繳納的進(jìn)入統(tǒng)籌基金的那部分金額，不得轉(zhuǎn)出。第五，京津?qū)用耦惻c職工類醫(yī)保的繳費(fèi)年限并不互認(rèn)。河北對于居民類醫(yī)保和職工類醫(yī)保的繳費(fèi)年限的折算方法依然缺失。

三、京津冀醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展的對策建議

（一）建立京津冀政府間開放性協(xié)作機(jī)制建立一個“京津冀醫(yī)療保險聯(lián)合委員會”，該委員會由中央政府機(jī)構(gòu)設(shè)立，負(fù)責(zé)三地政府的醫(yī)療保障政策目標(biāo)制定、推行情況的監(jiān)督和協(xié)調(diào)。

（二）確立京津冀醫(yī)療保險總參保原則1.跨省流動人員參保原則。京津冀跨省流動就業(yè)人群可遵循就業(yè)地參保原則，參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保，而跨省流動非就業(yè)人群則需遵循戶籍地參保原則，參加戶籍所在居民類醫(yī)保。2.統(tǒng)一參保原則。醫(yī)療保險的參保類型要統(tǒng)一，北京和河北加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化進(jìn)程，將新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保納入同一醫(yī)保管理歸口，由人力社保部門集中監(jiān)管。3.參保人員年限累計原則。提高流動人員醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)水平，承認(rèn)不同醫(yī)保制度的繳費(fèi)年限，當(dāng)參保人在不同醫(yī)保制度間轉(zhuǎn)移時，采用合理的折算標(biāo)準(zhǔn)，將繳費(fèi)年限合并計算。4.按時間比付費(fèi)原則。流動就業(yè)人員在京津冀間轉(zhuǎn)移時，計算分別在醫(yī)保承接兩地的繳費(fèi)年限的相關(guān)比例，根據(jù)年限比確定各自應(yīng)支付的金額。建立京津冀醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑基金，由京津冀醫(yī)保和中央政府分別按一定比例出資，用以協(xié)調(diào)政府間利益分配不均的問題。

社會醫(yī)療保險的原則范文第2篇

1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補(bǔ)充醫(yī)療保險的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險

我們認(rèn)為，對補(bǔ)充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險是在整個保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式

，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。

1.國家對公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險

這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。

3.商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險

商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險（即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險）的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。（2）目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)？我們認(rèn)為，如果給我國目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問題。其實(shí)質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的保險費(fèi)直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶?？傊?，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險的特點(diǎn)

1.相對的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險合同規(guī)定的，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會保險政策和的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度中的角色

1.加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補(bǔ)充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗還不多，要對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補(bǔ)充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強(qiáng)?？梢灶A(yù)計，補(bǔ)充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策和研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗的，盡快對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補(bǔ)充醫(yī)療保險本身的。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險需要國家的政策支持

國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)可以在成本中列支，個人繳費(fèi)可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用。

社會醫(yī)療保險的原則范文第3篇

關(guān)鍵詞： 國外；流動人口；醫(yī)療保障；啟示

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-7408（2012）12-0019-03

隨著經(jīng)濟(jì)活動和城市化的發(fā)展，我國流動人口迅速增長。第六次全國人口普查結(jié)果顯示，2010年我國流動人口數(shù)量達(dá)2.21億人，占全國人口總量的16.5%，《中國流動人口發(fā)展報告2012》中指出，2011年我國流動人口數(shù)量達(dá)到2.3億，約占我國總?cè)丝诘?7%。然而超過一半的流動人口未參加任何形式的醫(yī)療保險。流動人口“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象頻發(fā)，已經(jīng)成為廣受關(guān)注的社會問題。將流動人口納入國家醫(yī)療保障體系之中，完善流動人口的社會保障制度，對于縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)全體人民共享改革發(fā)展成果，維護(hù)公平正義，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定具有十分重要的意義。應(yīng)當(dāng)看到，國外的醫(yī)療保障制度實(shí)施較早，相關(guān)制度也比較完善，因此，完善流動人口醫(yī)療保障制度，既要從我國國情出發(fā)大力開展試點(diǎn)工作，同時也要積極借鑒國外的先進(jìn)做法。

一、不同類型醫(yī)療保障制度下流動人口的醫(yī)療保障

國際上具有代表性的醫(yī)療保障制度有四種：國家醫(yī)療保障制度、社會醫(yī)療保險制度、市場主導(dǎo)型醫(yī)療保險和儲蓄型醫(yī)療保險。流動人口的醫(yī)療保障涵蓋在國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度之中。

1.以英國為代表的國家醫(yī)療保障制度下的流動人口醫(yī)保。1942年，英國發(fā)表了《貝弗里奇報告》，這個報告是由英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家貝弗里奇提交的。該報告對社會保障提出了著名的普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則、公民需要原則。即社會保障涵蓋所有公民，不論貧富都納入其中，政府通過國民收入再分配來具體實(shí)施滿足公民的基本需要。這就是“貝弗里奇三原則”。它的宗旨是提供一個不以個人的財富為基礎(chǔ)、廣覆蓋、沒有差別的、適度最低的覆蓋，同時也不阻止人們在這最低覆蓋基礎(chǔ)上，自己提出更高的要求。[1]《貝弗里奇報告》提出“三統(tǒng)一”原則即統(tǒng)一管理，統(tǒng)一水平，統(tǒng)一待遇，將碎片化的舊制度統(tǒng)一改造為一個大一統(tǒng)的全國制度。1948年英國建立了國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），醫(yī)療保健主要由政府提供，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99%的英國人。收入高、要求高的人群可以選擇私營醫(yī)療。由于實(shí)施全國大統(tǒng)一原則，具有覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性，保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性。還充分體現(xiàn)了受益普遍性原則。在英國，不僅包括英國公民和移民，甚至包括了所有的來英國辦理公務(wù)、旅游、工作和學(xué)習(xí)的外國人，都不同程度地受益于全民和全面社會保障制度。由于英國醫(yī)保覆蓋全面，也就涵蓋了大量的流動人口，促進(jìn)了人口的流動，有助于經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展。

2.以德國為代表的社會醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。社會醫(yī)療保險制度具有強(qiáng)制性、公平性、互濟(jì)性、社會性等基本特征。日本、加拿大和韓國等100多個國家采取了這種模式。19世紀(jì)末20世紀(jì)初是德國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展時期，城市化進(jìn)程加快，流動人口的比例較大。據(jù)統(tǒng)計，1907年德國總?cè)丝?000萬，流動人口2900萬，幾乎相當(dāng)于總?cè)丝诘囊话胱笥?。在一些城市，?0%的人口為流動人口，而當(dāng)?shù)爻錾木用駜H占40%。[2]德國政府在城市化高速發(fā)展過程中制定了一系列政策，都涵蓋了流動人口，進(jìn)行統(tǒng)一管理，建立比較完善的社會保障制度。社會保障體系的建立為失業(yè)和疾病期間的流動人口提供了一種基本的安全感。

德國醫(yī)保的歷史比較悠久。早在1883年，德國首相俾斯麥?zhǔn)状晤C布了德國也是世界上首部《疾病社會保險法》，成為社會保險誕生的標(biāo)志。二戰(zhàn)后，德國又出臺了一系列法規(guī)，完善了醫(yī)療保險體系。德國的醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩部分組成。德國8200多萬人口中，90%以上參加法定醫(yī)療保險，其余參加私人醫(yī)療保險。月稅前收入不超過法定義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、大學(xué)在讀學(xué)生和符合義務(wù)保險規(guī)定的所有外國人等，這些人必須參加法定醫(yī)療保險。這其中包括大量的流動人口。德國2003年頒布《法定醫(yī)療保險革新法》，廢除了原來被保險者固定分配到某個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的制度，被保險人可以自主選擇保險機(jī)構(gòu)。參保人無論在鄉(xiāng)村還是城市，均可就近就醫(yī)，享受到基本同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，解決了流動人口的醫(yī)保問題。

3.以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。美國是所有發(fā)達(dá)國家中惟一沒有實(shí)行全民醫(yī)保的國家。美國醫(yī)療保險制度實(shí)行私人商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法。大多數(shù)美國人由其雇主購買醫(yī)療保險，另外，社會的兩大弱勢群體——老年人和貧困人群醫(yī)療保障由國家支付的醫(yī)療保健照顧計劃和醫(yī)療保健資助計劃提供。這種社會醫(yī)療保險計劃僅僅覆蓋部分人群，費(fèi)用基本上由財政承擔(dān)。私人商業(yè)醫(yī)療保險是整個美國醫(yī)療保險的主體，開展醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司就有1000多家。目前，美國五分之四以上的國家公務(wù)員和七成以上的私營企業(yè)雇員購買醫(yī)療保險。政府通過免征醫(yī)療保險金所得稅以及社會保險稅，鼓勵企業(yè)與雇員向醫(yī)療保險公司集體購買醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險具有完全的流動性，可以在全美的任何一個州轉(zhuǎn)換工作，這樣的醫(yī)療保障制度下，全國范圍的勞動力流動沒有任何障礙，是勞動力流動的一個重要保證，這在某種程度上成為促進(jìn)勞動力在全國范圍流動的一個權(quán)利保障。

4.以新加坡為代表的儲蓄型醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。新加坡在醫(yī)保籌資方式上采用了儲蓄積累制為核心的公積金制度，財政上突出了自擔(dān)健康責(zé)任；在衛(wèi)生保健的供給上采用了公私混合供給體制。新加坡的醫(yī)療保障制度以儲蓄型為顯著特點(diǎn)，它包括強(qiáng)制醫(yī)療儲蓄、社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助三大部分。第一部分是保健儲蓄計劃，是全民性、強(qiáng)制性的。所有在職人口都被覆蓋，雇主、雇員各繳納雇員工資的一定比例以建立保健儲蓄基金，主要解決雇員本人和家屬的住院和老年醫(yī)療費(fèi)用。第二部分是社會醫(yī)療保險包括健保雙全計劃和健保雙全補(bǔ)充計劃，這還是自愿參加的，略帶商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)，從而為重病和頑疾提供低成本保險。第三部分社會醫(yī)療救助，主要目的是扶持低收入、無家庭的老年弱勢人群，解決他們的醫(yī)療費(fèi)用，其中包括外籍流動人口的醫(yī)療救助。目前在新加坡工作的外籍雇工醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，新加坡政府正在考慮提高他們的醫(yī)保額度。據(jù)統(tǒng)計，2008年在新加坡工作的外籍雇工約75.7萬人。凡持有工作許可證的外籍雇工在新加坡都享有強(qiáng)制醫(yī)保待遇。

二、國外流動人口醫(yī)療保障制度的優(yōu)缺點(diǎn)及改革方向

1.國外流動人口醫(yī)療保障的優(yōu)點(diǎn)。一是覆蓋大量流動人口。大多數(shù)的發(fā)達(dá)國家都實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，如，英國為代表的醫(yī)療保障制度覆蓋面很廣，凡是英國的正常居住者，均可以通過國民醫(yī)療體系獲得醫(yī)療保障。來自英國國外的居住者也享受醫(yī)療服務(wù)，按照衛(wèi)生部門規(guī)定的比例要繳納一定的費(fèi)用，來自歐盟成員國的人員，在提供急救服務(wù)時則依據(jù)雙邊協(xié)定免于收費(fèi)。以德國為代表的醫(yī)療保險的覆蓋面也較廣，政府通過立法推行強(qiáng)制性法定醫(yī)療保險制度。新加坡的醫(yī)療保險特點(diǎn)是全民覆蓋，分層保障，覆蓋了大量的流動人口。二是立法保障流動人口醫(yī)療保障。英國于戰(zhàn)后展開了一系列社會保障立法活動，1944年制定了《國民保險部法》。德國1883年頒布了世界上第一部《疾病保險法》；德國在社會保險立法中確立了以下一些重要原則：通過社會統(tǒng)籌使危險得到最大程度分散、通過立法強(qiáng)制性、由社會共同負(fù)擔(dān)社會保險費(fèi)用、各項目實(shí)施全國統(tǒng)一的保險費(fèi)率、首先在勞動者中建立社會保險機(jī)制、保險費(fèi)與工資掛鉤、保險給付與個人繳費(fèi)掛鉤等。很多國家都通過法律形式保障了流動人口的醫(yī)療保障。三是建立了完善的醫(yī)療救助體系，為流動人口中的貧困人口提供較好的醫(yī)療服務(wù)。流動人口中有一部分貧困人口，許多國家針對這類群體都制定了相應(yīng)的政策。德國醫(yī)療保險資金籌集強(qiáng)調(diào)支付能力原則，低收入雇工和低收入其他人員的保險費(fèi)分別由雇主和政府代為交納，美、新兩國均實(shí)施了范圍有限的社會醫(yī)療保險制度和針對窮人的醫(yī)療救助制度，體現(xiàn)了效率前提下的兼顧公平。美國式醫(yī)療保障制度雖然沒有給所有國民提供最低的醫(yī)療保險覆蓋，但是貧困人口在罹患急、重病癥時，可以去公立醫(yī)院的急診部門接受免費(fèi)治療，構(gòu)成了一條最后的安全線。

2.國外流動人口醫(yī)療保障的缺點(diǎn)。一是衛(wèi)生服務(wù)效率不夠高。全民醫(yī)療保障制度的英國、瑞典等國家，缺乏市場機(jī)制的調(diào)節(jié)，衛(wèi)生服務(wù)效率相對都較低。醫(yī)院主要靠爭取政府的經(jīng)費(fèi)而不是提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生工作也缺乏積極性，出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度差、候診時間長的現(xiàn)象。其他國家的醫(yī)療保障也存在醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)利用效益不高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏競爭的缺陷。二是流動人口醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。首先，人口老齡化。據(jù)權(quán)威的世界銀行政策研究報告《防止老齡危機(jī)》的報告預(yù)測，全球60歲以上老年人口將從1990年的近5億增長到2030年的14億左右，老年人的醫(yī)療費(fèi)用比較高，為一個兒童的2倍到3倍，流動人口中老年人的數(shù)量也不斷增加，所以老齡化意味著嚴(yán)重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其次是制度設(shè)計上的缺陷。由社會醫(yī)療、私人醫(yī)療保險或政府承擔(dān)的醫(yī)療保健費(fèi)用在總衛(wèi)生保健費(fèi)用中的比例在加大，而這類費(fèi)用支付的方式均屬于第三方付費(fèi)。如果不存在費(fèi)用約束機(jī)制，必然出現(xiàn)大量過度醫(yī)療和浪費(fèi)。三是仍有部分流動人口沒有享受到全民醫(yī)療保險服務(wù)的權(quán)利。當(dāng)然就其人口比例來看是很低的。美國有15%的人被排除在醫(yī)療保險體制之外，是當(dāng)今世界唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的發(fā)達(dá)國家。

3.國外流動人口醫(yī)療保障的改革。（1）英國。從20世紀(jì)90年代起即持續(xù)不斷地進(jìn)行醫(yī)療保險體制改革。將競爭機(jī)制引入了國民衛(wèi)生服務(wù)體系，并且擴(kuò)大了商業(yè)醫(yī)療保險和私營醫(yī)院的作用，其目的是要將國家干預(yù)與競爭機(jī)制結(jié)合起來，歷次改革雖然各有側(cè)重，卻始終沒有放棄“以稅收為基礎(chǔ)、政府分配預(yù)算，向全體國民提供基本免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)”的原則。面臨巨大的醫(yī)療支出，2010年英國衛(wèi)生部就外國人在英國享受免費(fèi)醫(yī)療的政策提出改革方案，并向大眾征詢意見。根據(jù)這個改革方案，今后外國人（包括學(xué)生、持工簽者、探親父母等）不能在英國享受免費(fèi)的全民醫(yī)療保險。（2）德國。為促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)間的競爭，德國在1993年的《衛(wèi)生保健改革法》中對原制度進(jìn)行了改革，允許投保人自由選擇醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。2004年，德國開始實(shí)施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，對醫(yī)療保險體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革。主要是開源節(jié)流，增加醫(yī)療保險收入，減少支出；改革醫(yī)療保險體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。通過改革解決保費(fèi)入不敷出的現(xiàn)象，保障醫(yī)療體系的健康運(yùn)行。（3）美國。 2010 年，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署美國醫(yī)療保險改革法案，這是美國自上世紀(jì)50年代以來意義最大的醫(yī)療體系的改革。新醫(yī)改前有4600萬人沒有醫(yī)療保險，新醫(yī)改后3200萬人將獲保，醫(yī)保覆蓋率從現(xiàn)在的85%上升到95%，美國將逐步走向全面醫(yī)保，政府預(yù)算赤字將在新醫(yī)改法案生效后減少。為使新醫(yī)改取得更好效果，緊接著出臺了各種減稅措施，使更多的個人為自己，雇主為員工購買醫(yī)療保險。改革將會控制高昂的醫(yī)療費(fèi)，也將使大量流動人口受益。（4）新加坡。政府也同樣認(rèn)識到醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的市場失靈現(xiàn)象，逐步加強(qiáng)了對這一領(lǐng)域的國家干預(yù)。1990和1994年，新加坡政府在原有強(qiáng)制性個人保健儲蓄的基礎(chǔ)上，引入了社會保險性質(zhì)的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃等。

三、國外流動人口醫(yī)療保障制度建設(shè)對我國的啟示

1.提高醫(yī)保覆蓋面，將流動人口納入醫(yī)保。目前我國醫(yī)療保險的最大問題就是保險范圍覆蓋率低，無論是農(nóng)村或城鎮(zhèn)都有一些空白點(diǎn)，尚有大量流動人口未被納入醫(yī)療保險范疇，不利于社會的和諧穩(wěn)定。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是我們新的醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)。英國、德國、日本等國家是實(shí)行全民醫(yī)保，美國也正走向全民醫(yī)保，從國外醫(yī)療保障發(fā)展的歷史與現(xiàn)實(shí)可以看出，醫(yī)療保障必須覆蓋到全體國民，這是社會發(fā)展的必然要求，否則便違背了社會保障的最初宗旨。國外全民醫(yī)保，特別是把流動人口納入醫(yī)保的模式對我國推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革有重要參考價值。擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，從根本上說就是實(shí)現(xiàn)從制度上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。特別要把城鄉(xiāng)之間大量的流動人口納入醫(yī)保體系，應(yīng)將在城鎮(zhèn)企業(yè)中就業(yè)的農(nóng)民工、靈活就業(yè)和從事個體經(jīng)營的流動人口納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系。為此，人力資源和社會保障部門應(yīng)協(xié)同相關(guān)部門對企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督，使企業(yè)能夠按照相關(guān)規(guī)定為流動人口辦理醫(yī)療保險，并定期檢查企業(yè)雇員的醫(yī)療保險參保狀況，處罰未予流動人口繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。保障流動人口利益。同時為了使對流動人口醫(yī)保的制度全覆蓋變?yōu)閷?shí)際全覆蓋，需要以社區(qū)流動人口服務(wù)站和社會保障服務(wù)站為依托和平臺，全面落實(shí)屬地管理措施，在社區(qū)建立“一站式”服務(wù)窗口，實(shí)行“一站式”聯(lián)合辦公，負(fù)責(zé)流動人口登記，基本醫(yī)療保險的服務(wù)工作，按照低費(fèi)率、全覆蓋、可轉(zhuǎn)移的原則，研究探索適合流動人口特點(diǎn)的醫(yī)療保險的操作程序和辦法，特別要解決農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地接轉(zhuǎn)、中斷就業(yè)及返回城鎮(zhèn)重新就業(yè)的醫(yī)療關(guān)系接續(xù)問題。認(rèn)真解決農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)保與農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接、轉(zhuǎn)移問題。

2.克服碎片化傾向，進(jìn)一步統(tǒng)籌醫(yī)保基金。國外無論是英國還是德國，都在克服碎片化傾向的基礎(chǔ)上建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，并把流動人口納入其中。我國基本醫(yī)療保險有的是地市級統(tǒng)籌，也有一些是縣級統(tǒng)籌。被分割在2000多個統(tǒng)籌單位，各統(tǒng)籌單位之間政策不一致。因此也產(chǎn)生了不公平問題，對于促進(jìn)人口流動、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不利。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次與人的流動性高度相關(guān)，統(tǒng)籌層次越高，越利于人的流動。要使醫(yī)療保險制度能夠覆蓋到流動就業(yè)群體，就必須使制度本身能夠與其流動的特點(diǎn)相適應(yīng)，逐步提高統(tǒng)籌層次。由于我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，現(xiàn)行醫(yī)療保險待遇水平以及財政體制的差異大，短時間內(nèi)建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度還有相當(dāng)困難。因此，先實(shí)行省級統(tǒng)籌，研究省級統(tǒng)籌模式下的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法，待條件成熟時，再研究實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險全國統(tǒng)籌的可行路徑。

3.健全法律制度。從國外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來說，各個國家雖然國情不同，但都要通過制度安排來實(shí)施，通過立法來保障。國家對流動人口的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行立法，對流動人口的醫(yī)療保障行為進(jìn)行規(guī)范，使流動人口的醫(yī)療保障制度不斷完善并健康發(fā)展。但從我國社會保險立法現(xiàn)狀來看，由于二元社會結(jié)構(gòu)尚未完全消除，統(tǒng)一的立法存在一定困難。目前可以依據(jù)的與醫(yī)療保障制度相關(guān)的立法還沒有，大多以行政建議或條例規(guī)定的形式出現(xiàn)，規(guī)范的層次不高，缺乏權(quán)威性、普遍性、流動人口的醫(yī)保缺乏法律保護(hù)。因此，我國應(yīng)借鑒英國、德國、美國的立法經(jīng)驗，盡快出臺流動人口醫(yī)療保障方面的法律，確定醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次及轉(zhuǎn)續(xù)辦法。把一些管理條例、地方法規(guī)上升到國家法律高度，提高權(quán)威性。

4.加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。 發(fā)達(dá)國家作為成熟的經(jīng)濟(jì)市場體，醫(yī)療保障信息化建設(shè)比較完備?？梢哉f完備的醫(yī)療保障信息化網(wǎng)絡(luò)是發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)。德國通過信息平臺建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互通，有力地推動了醫(yī)療保險系統(tǒng)信息化建設(shè)。在目前我國流動就業(yè)群體逐漸增多、工作崗位變換日益頻繁的情況下，勞動者醫(yī)療保險關(guān)系的變動、轉(zhuǎn)續(xù)和管理的工作量越來越大，為此，要加快建立醫(yī)療保險關(guān)系數(shù)據(jù)庫，首先要在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險關(guān)系數(shù)據(jù)庫在省內(nèi)各市聯(lián)網(wǎng)，在此基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)在全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)與數(shù)據(jù)共享，使流動人員醫(yī)療保險能夠?qū)崿F(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。

5.建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫(yī)療服務(wù)。國外基本醫(yī)療保險制度對貧困人口，特別是流動人口中貧困人口進(jìn)行救助，這一點(diǎn)對我們有很大啟示。我國大多數(shù)的流動人口收入較低，為了解決流動人口中貧困人員的醫(yī)療問題，應(yīng)建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫(yī)療服務(wù)。借鑒德國的做法，收入低于一定水平，則不需要交納保險費(fèi)，而可以跟在配偶的名下保險，兒童則原則上跟保在父母的名下，同樣享受醫(yī)療服務(wù)。也可以借鑒美國醫(yī)療保障制度中，公立醫(yī)院急診部向貧困人群免費(fèi)開放的做法。從而更好地解決貧困流動人口的“看病難、看病貴”的問題。

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社會醫(yī)療保險的原則范文第4篇

《云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)省政府常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

大病醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權(quán)益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)，綜合考慮各種因素，合理確定補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)率，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這項工作。

云南省城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法

第一條  為了更好地解決職工患大病時的醫(yī)療費(fèi)用支付困難問題，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本暫行辦法。

第二條  大病補(bǔ)充醫(yī)療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴(yán)重心腦血管病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病且醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。

第三條  大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負(fù)擔(dān)的原則籌集，費(fèi)率由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。

第四條  參加基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，并在每年1月底前一次繳清當(dāng)年單位和個人的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，才能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

用人單位和個人不按規(guī)定繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的，暫停其享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

第五條  參保職工因患大病發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賠付90％左右，個人負(fù)擔(dān)10％左右。

補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。

第六條  參保職工醫(yī)療費(fèi)用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時，由參保職工憑醫(yī)療費(fèi)用申請書、疾病證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)到辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后應(yīng)及時給予賠付。

參保職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)用數(shù)額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請預(yù)支。

第七條  大病補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付范圍應(yīng)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第八條  《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及國家和省的相關(guān)配套文件也適用于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第九條  大病補(bǔ)充醫(yī)療保險原則上由各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。

第十條  保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。

第十一條  各統(tǒng)籌地區(qū)制定的補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施方案，報省勞動和社會保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十二條  本暫行辦法實(shí)施一年后，可由醫(yī)療保險管理部門根據(jù)實(shí)際支出情況，對補(bǔ)充醫(yī)療保險繳費(fèi)率、補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)省勞動和社會保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。

社會醫(yī)療保險的原則范文第5篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)療補(bǔ)助; 優(yōu)化分配; 非線性規(guī)劃

中圖分類號：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1001-6260(2008)01-0085-05

我國1998年開始實(shí)施職工社會醫(yī)療保險制度, 推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費(fèi)籌集的制約, 職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征, 基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴(yán)格控制。正因為如此, 不少原先醫(yī)療費(fèi)用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險, 加劇了醫(yī)療保險費(fèi)籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本, 是近幾年來的一個研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。北京師范大學(xué)醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體, 代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)(顧昕, 2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫(yī)療保險體系運(yùn)轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動力學(xué)模型, 對各種費(fèi)用控制的改革方案進(jìn)行了模擬和比較分析(王曉燕, 2007)。研究基本上都是圍繞進(jìn)入職工社會醫(yī)療保險制度以內(nèi)的醫(yī)療保障展開的。事實(shí)上, 不少醫(yī)療費(fèi)資源寬裕的單位, 在職工社會醫(yī)療保險制度之外仍然保留了相當(dāng)程度的醫(yī)療費(fèi)用報銷福利, 來補(bǔ)償社會醫(yī)療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費(fèi)用開支的不合理或浪費(fèi)現(xiàn)象。本文針對這些單位提出一種科學(xué)方法, 在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下, 通過形成職工自身利益的激勵約束機(jī)制, 依靠減少不合理或浪費(fèi)來改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用開支的成效, 消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向, 支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化問題的現(xiàn)實(shí)性

單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費(fèi)，依此建立個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶。在職職工的個人醫(yī)保賬戶資金由個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入個人醫(yī)保賬戶，單位繳費(fèi)也按規(guī)定比例劃入該職工個人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個人不需要繳納醫(yī)療保險費(fèi)，本人的個人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費(fèi)形成。單位繳費(fèi)按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費(fèi)首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔(dān)；住院門檻費(fèi)自付，醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔(dān)。

由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征, 許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實(shí)際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費(fèi)用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化，是一個備受關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題。

二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費(fèi)通常的補(bǔ)助辦法及其缺陷

根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費(fèi)資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補(bǔ)助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費(fèi)，有的單位每年補(bǔ)助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費(fèi)包干等, 也有的單位不制定補(bǔ)助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實(shí)行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費(fèi)超出能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的部分，按比例報銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優(yōu)點(diǎn)是比較容易理解和操作，缺點(diǎn)則主要有以下三個方面：

一是報銷工作量大。因為個人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費(fèi)都會超過，每月補(bǔ)助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費(fèi)超支多,個人負(fù)擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費(fèi)由單位報銷，個人只是承擔(dān)少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化原則、模型及求解方法

針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補(bǔ)助辦法, 改進(jìn)為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額的比例報銷。這樣改進(jìn)的關(guān)鍵是, 把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的金額, 改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額。其實(shí)質(zhì)是,依靠科學(xué)的方法確定不同限額, 形成職工自身利益的激勵約束機(jī)制, 控制和改善醫(yī)療費(fèi)使用效果。鑒于真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費(fèi)支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費(fèi)支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補(bǔ)助后，實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重盡可能相等。激勵約束機(jī)制是, 如果限額節(jié)余, 也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補(bǔ)助給職工本人。

在醫(yī)療費(fèi)總額資源約束下，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補(bǔ)助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實(shí)行的給定值。又由于職工醫(yī)療費(fèi)支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達(dá)到的結(jié)果是：通過科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費(fèi)既不超過補(bǔ)助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費(fèi)確實(shí)超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費(fèi)資源按照社會保障的實(shí)需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化問題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費(fèi)資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)問題。

考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費(fèi)報銷比例大，在模型中就不把退休人員實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費(fèi)約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：

為使計算結(jié)果有實(shí)際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補(bǔ)助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補(bǔ)助等。

四、職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化模型的一個實(shí)例求解結(jié)果和實(shí)施成效

我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，對2006年的醫(yī)療費(fèi)優(yōu)化限定額補(bǔ)助進(jìn)行了模型求解。實(shí)際經(jīng)過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。

預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源為222萬元。實(shí)際計算過程中，用2005年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，并預(yù)測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補(bǔ)助不低于1100元、超支職工人均定額補(bǔ)助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結(jié)果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補(bǔ)助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費(fèi)占本人工資的比重u超在均為0.65%。

根據(jù)以上模型計算出的結(jié)果，在能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬元當(dāng)中，用于限定額補(bǔ)助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫(yī)療費(fèi)25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。

以上計算結(jié)果，經(jīng)過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實(shí)施限額補(bǔ)助與報銷的方案從2006年起實(shí)際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方共贏的效果。

2006年，該單位實(shí)際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險，單位對個人的限額補(bǔ)助合計124.06萬元。補(bǔ)助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補(bǔ)助結(jié)余現(xiàn)金16.8萬元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補(bǔ)助限額報銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補(bǔ)助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補(bǔ)助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預(yù)算安排能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬元以內(nèi)。發(fā)生超補(bǔ)助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數(shù)290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫(yī)保基金從該單位繳費(fèi)實(shí)際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻(xiàn)醫(yī)療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫(yī)療保險基金凈貢獻(xiàn)61.7萬元的情況下，全部醫(yī)療費(fèi)支出僅比上年多10萬元，與補(bǔ)助限額節(jié)余16.8萬元相比，全部醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)際凈減少6.8萬元。綜上結(jié)果，在絲毫沒有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫(yī)保后科學(xué)地實(shí)施限額補(bǔ)助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費(fèi)使用效果，減少了浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了單位、個人、醫(yī)?；鹑焦糙A，獲得總收益68.5萬元。

五、研究結(jié)論

本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費(fèi)資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫(yī)療保險后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助, 以彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費(fèi), 而福利費(fèi)可以用于職工醫(yī)療補(bǔ)助, 所以能夠在職工社會醫(yī)療保險制度以外實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助的單位, 具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化, 形成職工自身利益的激勵約束機(jī)制, 在不降低醫(yī)療保障水平的前提下, 靠減少虛高的醫(yī)藥費(fèi)開支和浪費(fèi), 獲得單位、個人、醫(yī)保基金三方共贏的結(jié)果, 消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向。單位進(jìn)行職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化的參數(shù), 需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費(fèi)開支數(shù)據(jù)計算得出。配合實(shí)施職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化, 單位需要依托計算機(jī)技術(shù),做好醫(yī)藥費(fèi)開支數(shù)據(jù)和超出社會醫(yī)療保險目錄用藥及項目的記載和分析, 逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。

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Optimizing Medical Subsidy to Staff in Institutions

While Employees Participate in Social Medicare

TAO Weiqun1 LIANG Bin2

(1.The People′s Bank of China Nanjing Branch, Nanjing 210004;

2.The People′s Bank of China Hefei Central SubBranch, Hefei 230022)

Abstract: How to improve social medicare efficiency and control the cost is a hot topic in the last several years. It is necessary to support and perfect the social medicare without lowering the medical level, through employees′ selfstimulation and regulation system and reducing unnecessary expenditures and improving the efficiency. This paper studies the problems of optimizing special subsidy to staff in institutions while the employees participate in social medicare, and made up a model of nonelinear programming.