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補(bǔ)充醫(yī)療保險政策范文第1篇

1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險

我們認(rèn)為，對補(bǔ)充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風(fēng)險而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式

目前，我國已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。

1．國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險。實行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2．社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險

這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。

3．商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險

商業(yè)保險公司開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費用的補(bǔ)充醫(yī)療保險，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險)的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。(2)目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險的性質(zhì)?我們認(rèn)為，如果給我國目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險過渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質(zhì)是，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶。總之，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險的特點

1．相對的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險實質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補(bǔ)充醫(yī)療保險是自愿的還是強(qiáng)制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補(bǔ)充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對于這些單位的職工來說，補(bǔ)充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2．福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，

他們作為個體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本

醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計多種繳費率的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1．可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會保險政策和法律的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險費、補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度中的角色

1．加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補(bǔ)充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補(bǔ)充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強(qiáng)。可以預(yù)計，補(bǔ)充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的總結(jié)，盡快對補(bǔ)充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補(bǔ)充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險需要國家的政策支持

國家對補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險費用。

補(bǔ)充醫(yī)療保險政策范文第2篇

【關(guān)鍵詞】鐵路企業(yè)；補(bǔ)充醫(yī)療保險；問題分析；對策建議

0 引言

濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)貼范圍、列支項目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應(yīng)鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟(jì)南局自2005年啟動基本醫(yī)療保險的同時實行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，以解決參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重問題。濟(jì)南局自2005年首次制定《濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費報銷程序不斷被細(xì)化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟(jì)南鐵路局職工補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法》。

1.2 補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法實施以來，經(jīng)過多次待遇調(diào)整，使補(bǔ)充醫(yī)療保險的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)水平不斷降低。目前，一個醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過屬地大?。~）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費用補(bǔ)助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補(bǔ)充醫(yī)療保險實行全局統(tǒng)一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險緊密銜接，利用濟(jì)南鐵路局補(bǔ)充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟(jì)南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費用實現(xiàn)了同步一次性結(jié)算。利用社保信息系統(tǒng)還實現(xiàn)了全局各級醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續(xù)，規(guī)范了報銷過程。

2 新形勢下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度存在的問題

2.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險缺乏合理有效的風(fēng)險控制手段

基金的管理、支付還存在運(yùn)作風(fēng)險?，F(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經(jīng)過準(zhǔn)確的測算，醫(yī)療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學(xué)性，致使補(bǔ)充醫(yī)?；鸬倪\(yùn)轉(zhuǎn)缺乏良好的制度基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導(dǎo)消費的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對稱”導(dǎo)致非理性決策和“道德風(fēng)險”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務(wù)的全過程，無法對醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行認(rèn)定，控制醫(yī)療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療費用大幅度上漲，也使得醫(yī)?；鹂刂品α?，導(dǎo)致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費費用沒有補(bǔ)貼政策

基本醫(yī)療保險只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫(yī)保不予報銷，企業(yè)補(bǔ)充也不能給予補(bǔ)助，職工的負(fù)擔(dān)很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫(yī)療補(bǔ)助資源不能形成共濟(jì)機(jī)制

工會“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼政策雖然比企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助力度大，對職工住院支付的高昂醫(yī)藥費能起到真正的補(bǔ)助作用，但對患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費用，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和“三不讓”都沒有補(bǔ)助政策，兩家政策沒有起到互補(bǔ)作用。

2.4 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進(jìn)行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質(zhì)。

3 完善鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的對策建議

3.1 加強(qiáng)基金風(fēng)險控制

首先，要在制度上把控，科學(xué)分析與準(zhǔn)確預(yù)測，制定的政策要科學(xué)合理，對基金備付能力設(shè)置上限、預(yù)警線、下限、風(fēng)險極限。其次，要加強(qiáng)基金風(fēng)險的內(nèi)、外部控制。在基金風(fēng)險的內(nèi)部控制上，要重點建立有效制約的運(yùn)行管理機(jī)制，按照待遇審核權(quán)限，優(yōu)化流程，嚴(yán)格執(zhí)行初、復(fù)審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關(guān)注重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。對違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風(fēng)險的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機(jī)制，財務(wù)、審計、監(jiān)察等部門要定期對基金的使用情況進(jìn)行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負(fù)擔(dān)較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)助不應(yīng)僅限定在基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)助范圍，真正解決職工實際個人負(fù)擔(dān)較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負(fù)擔(dān)過重的問題，同時也要考慮補(bǔ)助要起到合理分擔(dān)的作用。根據(jù)多層次保障后住院實際負(fù)擔(dān)、目錄外費用負(fù)擔(dān)、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數(shù)）計算綜合負(fù)擔(dān)水平，年終根據(jù)綜合負(fù)擔(dān)情況設(shè)置補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)，低于該標(biāo)準(zhǔn)的不予補(bǔ)助，防止補(bǔ)助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長，之后再按累進(jìn)式階梯補(bǔ)助方法設(shè)置補(bǔ)助比例，綜合負(fù)擔(dān)越重補(bǔ)助比例越高，以集中資金減輕重病職工負(fù)擔(dān)。各類保障基金累計不宜超過總醫(yī)療費用的80%，即個人實際負(fù)擔(dān)宜在20%，否則將削弱個人分擔(dān)機(jī)制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟(jì)能力

建議將工會“三不讓”互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼項目與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資源進(jìn)行整合，提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的補(bǔ)貼力度。工會“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應(yīng)主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補(bǔ)貼，把住院補(bǔ)貼歸口企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟(jì)能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預(yù)防保健項目

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費用的承擔(dān)者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導(dǎo)者。要轉(zhuǎn)變福利管理形式，樹立健康管理、預(yù)防為先的理念，將管理的重心轉(zhuǎn)移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預(yù)防為主的健康福利，引導(dǎo)職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施是一項復(fù)雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運(yùn)行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保政策是確保職工隊伍穩(wěn)定，促進(jìn)鐵路和諧發(fā)展的需要。

【參考文獻(xiàn)】

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補(bǔ)充醫(yī)療保險政策范文第3篇

關(guān)鍵詞：社會保險；補(bǔ)充醫(yī)療保險；醫(yī)療保障體系；保險機(jī)構(gòu)

社會的進(jìn)步、生產(chǎn)的發(fā)展必然離不開醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度的建立和完善是促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)發(fā)展重要保證。醫(yī)療保險的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進(jìn)而提高勞動生產(chǎn)效率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；同時也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產(chǎn)得到保證。同樣，補(bǔ)充醫(yī)療保險在日常工作生活中也發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)不太完善，醫(yī)療保險發(fā)展困難重重，大力推進(jìn)發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險，具有重要的現(xiàn)實意義。

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險的概念及其種類

（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險的概念

我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面很窄，農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念，基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補(bǔ)充。顯然，補(bǔ)充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式，它是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險的種類

補(bǔ)充醫(yī)療保險有以下幾種方式：（1）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。（2）大額醫(yī)療費救助。（3）個人賬戶過渡性補(bǔ)助。（4）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。（5）商業(yè)醫(yī)療保險。

與基本醫(yī)療保險相比，補(bǔ)充醫(yī)療保險不經(jīng)過國家立法強(qiáng)制實施，而是由用人單位和個人來自愿參加的。基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險并不重疊沖突，而是互為補(bǔ)充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障服務(wù)，進(jìn)而起到穩(wěn)定社會、促進(jìn)發(fā)展的作用。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險在我國社會保險體系中的發(fā)展?fàn)顩r

第一，補(bǔ)充醫(yī)療保障體系框架架構(gòu)實現(xiàn)基本構(gòu)成，補(bǔ)充醫(yī)療保險在中心大城市發(fā)展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業(yè)和個人投保積極性很高。但是，在農(nóng)村的醫(yī)療保障水平偏低，加上我國的補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展比較落后，農(nóng)村在補(bǔ)充醫(yī)療保險方面存在著主要問題，補(bǔ)充醫(yī)療保險保障的發(fā)展水平慢慢要適應(yīng)社會發(fā)展的水平，實現(xiàn)社會主義特色補(bǔ)充醫(yī)療保險體系。

第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險成效初步顯現(xiàn)。相比之下，新農(nóng)合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農(nóng)合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫(yī)療保險去治療大病、特種病是不現(xiàn)實的，況且也不符合保險中的關(guān)于報銷的相關(guān)規(guī)定，那么靠的是補(bǔ)充保險這條途徑，自補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫(yī)療報銷上都取得了顯著成效。

第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系的逐步建立，伴隨著基本醫(yī)療保險改革的推進(jìn)，各個省市地區(qū)也都相應(yīng)建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，充實了經(jīng)辦人員管理隊伍，并且大部分地區(qū)建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，從而實現(xiàn)信息共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定68號令“第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本?！绷硗庳敹悺?009〕27號，“自2008年1月1日起，企業(yè)根據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定，為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補(bǔ)充養(yǎng)老保險費、補(bǔ)充醫(yī)療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除；超過的部分，不予扣除?！?/p>

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險在我國發(fā)展過程中存在的問題

第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生收入差異，我們國家在補(bǔ)充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發(fā)達(dá)的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農(nóng)村可以說補(bǔ)充保險基本是零，農(nóng)村現(xiàn)在雖然有一些少量的商業(yè)醫(yī)療保險，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險密度是人均1.5個保單，農(nóng)村幾乎是零，甚至是可以忽略不計的。補(bǔ)充醫(yī)療保險畢竟是商業(yè)保險，農(nóng)民要買商業(yè)保險的經(jīng)濟(jì)能力、消費能力還存在一定的差距，國外解決這個問題的辦法和目前我們國內(nèi)一些大中城市解決的辦法就是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險急需大力發(fā)展，農(nóng)村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。

第二，對于控制醫(yī)療費用來說對全球都是個棘手的問題，對各國保險公司而言都是一個挑戰(zhàn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險與補(bǔ)充養(yǎng)老保險相比，醫(yī)療保險費用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的積極性不大，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)療保險的第二支柱難以發(fā)展起來。

第三，道德風(fēng)險難以控制服務(wù)水平參差不齊保險操作規(guī)范不完善。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展過程中存在問題的對策

第一，通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，在滿足基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上提高補(bǔ)充醫(yī)療保障水平。開發(fā)適應(yīng)不同需要的多種補(bǔ)充醫(yī)療產(chǎn)品，滿足不同個人和企業(yè)多層次醫(yī)療保障需求，利用先進(jìn)的健康管理技術(shù)，提高參加保險人員的就醫(yī)服務(wù)水平，改善參保人員健康狀況。

第二，要完善支付結(jié)算方式，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的安全、有效運(yùn)行。有關(guān)方面，給予商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在做醫(yī)療補(bǔ)充保險的時候一些優(yōu)惠政策，鼓勵他們更多地去舉辦生產(chǎn)、設(shè)計，補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，適應(yīng)社會的需求這也是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的一個新的增長點，既有利于商業(yè)保險的發(fā)展，又有利于社會的需求，有利于滿足農(nóng)村的醫(yī)療補(bǔ)充保險的需求。

補(bǔ)充醫(yī)療保險政策范文第4篇

1、國家基本醫(yī)療體系改革回顧

1952年，我國開始實施以大包大攬為特征的公費、勞保醫(yī)療政策，這一政策的實施導(dǎo)致產(chǎn)生了公費醫(yī)療費激增、浪費嚴(yán)重、醫(yī)用材料缺乏費用控制等弊端。

鑒于此，國家于1994年進(jìn)行職工醫(yī)療保險改革試點，1998年底在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，避免了較大的醫(yī)療資源浪費和不均。但由于覆蓋面積過窄，大病統(tǒng)籌機(jī)制缺乏，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價格虛高等原因，導(dǎo)致了“看病難、看病貴”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，國家確定了在2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立的目標(biāo)。2009年開始在全國全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，把學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和農(nóng)民納入保障范圍，醫(yī)療覆蓋面擴(kuò)大，醫(yī)保報銷比例提高，基本用藥范圍種類增多。從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo)準(zhǔn)，并做好制度之間的銜接。

2、企業(yè)現(xiàn)有醫(yī)保制度建立的依據(jù)與現(xiàn)狀

與國家各階段的醫(yī)療福利政策相適應(yīng)，企業(yè)醫(yī)療福利也相應(yīng)經(jīng)歷了由企業(yè)“大包大攬”的公費醫(yī)療階段（1958年～2001年）和醫(yī)改接軌階段（2002年～2005年）。

企業(yè)按照國家政策參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，鑒于過去職工看病基本上都由企業(yè)負(fù)擔(dān)，職工家屬醫(yī)療也一直由企業(yè)有條件的給予一定報銷，而國家對未成年人及無業(yè)人員等群體尚未建立起全覆蓋的醫(yī)療體系，為保證職工參保后的醫(yī)療水平不降低，確保醫(yī)療制度政策平穩(wěn)推進(jìn)，效益較好的企業(yè)在員工參加職工醫(yī)療保險的同時，建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險和職工家屬醫(yī)療待遇政策，在一定程度上延續(xù)了過去企業(yè)內(nèi)部的公費醫(yī)療式福利政策。

企業(yè)現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度是在特定條件下，適應(yīng)國家政策而逐步建立起來的，它的建立和運(yùn)行，順應(yīng)了改革發(fā)展的要求，也綜合考慮了企業(yè)歷史的繼承和國家當(dāng)時的社保體系不完備的現(xiàn)狀，為企業(yè)留住人才、企業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展，起到了支撐保障作用。然而，隨著國家及地方社保體系的不斷完善和人的思想觀念的變化，企業(yè)這一制度暴露的問題也日趨明顯，管理模式有待進(jìn)一步創(chuàng)新和完善。

二、適時推進(jìn)企業(yè)醫(yī)保制度改革的必要性

1、國家醫(yī)保福利體系不斷完善

隨著國家經(jīng)濟(jì)實力的增強(qiáng)，國家醫(yī)保福利體系建設(shè)得到了快速的發(fā)展，保險政策發(fā)生變化，主要體現(xiàn)在：

第一、可報銷的比例提高，員工個人負(fù)擔(dān)壓力減小。如：武漢市對職工住院費用的統(tǒng)籌報銷比例已提高到86%～93.6%：統(tǒng)籌年報銷限額提高到24萬；門診重癥及慢性疾病病種范圍放寬到10種，年統(tǒng)籌支付限額最高20萬；基本醫(yī)療保險覆蓋率達(dá)到95%以上。

第二、國家所應(yīng)承擔(dān)的社會功能顯現(xiàn)，醫(yī)保覆蓋的范圍已延展到所有城市居民，包括未成年人及無業(yè)人員。職工家屬的醫(yī)保問題基本上在一定程度上得到了解決。

隨著國家社保福利體系的進(jìn)一步完善，以上兩個方面今后都還將會得到進(jìn)一步改善。

2、醫(yī)療價格過快增長導(dǎo)致醫(yī)療費用持續(xù)增加

（1）物價上漲導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營成本增加。

近年物價快速上漲，藥品價格、醫(yī)療服務(wù)成本及醫(yī)療服務(wù)人工成本隨之提高。

（2）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境的改善相應(yīng)增加醫(yī)療成本。

為了適應(yīng)人們生活水平提高后對醫(yī)療環(huán)境的要求，醫(yī)院紛紛投入大量的資金改善基礎(chǔ)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格相應(yīng)增長。

3）“重檢查、重設(shè)備、重藥品”誘使提供過度醫(yī)療服務(wù)。

為增長業(yè)務(wù)收入，醫(yī)院大量使用先進(jìn)檢測、監(jiān)護(hù)及治療設(shè)備，開具高價進(jìn)口藥品，形成“吃檢查、吃藥品”過度醫(yī)療服務(wù)怪象。

3、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療制度自身存在的問題

（1）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療現(xiàn)狀

以武漢某機(jī)械公司的醫(yī)療福利情況為例，分析得出以下問題。

第一、補(bǔ)充醫(yī)療費用支出持續(xù)增加。

2007年～2011年，補(bǔ)充醫(yī)療費用共計約989萬，年均支出197.8萬元；其中退休人員醫(yī)療費年均占補(bǔ)充醫(yī)療費的74%。

第二、職工目前的實際醫(yī)療報銷比例較原參保前還高，且相互之間不平衡。

職工普通門診報銷比例雖低于原勞保醫(yī)療報銷比例（在職70%、退休80%）：但加上補(bǔ)充醫(yī)療后，門診慢性病及重癥的報銷比例已達(dá)76%～92.5%，甚至超過了參保前的原勞保醫(yī)療報銷比例。職工符合政策范圍的住院費用，醫(yī)保統(tǒng)籌平均報銷75%，加上補(bǔ)充醫(yī)療報銷，最終報銷比例高達(dá)90%以上，也已超過原勞保醫(yī)療平均報銷比例（85%）。

第三、職工家屬絕大部分已參?；蚩蓞⒈＃珔s仍占用公司資源，增加公司成本。目前，該公司職工家屬近七百人，基本都屬于居民醫(yī)療保險覆蓋人群，但只有極少部分人員參保。公司家屬醫(yī)療報銷費用年均6萬余元。

第四、隨著國家城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷費用范圍的持續(xù)擴(kuò)大和報銷比例上限的不斷上調(diào)，以及老年人口的增多，公司后續(xù)補(bǔ)充醫(yī)療保險的費用支出必將進(jìn)一步增加。以2011年補(bǔ)充醫(yī)療費用為例：由于2010年醫(yī)保統(tǒng)籌報銷上限額度從10萬提升至20萬，這一調(diào)整致使2011年補(bǔ)充醫(yī)療費用增長85萬元，年增長率從上年7.7%激增至38%。

（2）企業(yè)對醫(yī)療費用管控的難度加大，管理成本高，出現(xiàn)諸多不合理現(xiàn)象

第一、由于醫(yī)療保險管理部門只針對住院及門診重癥就醫(yī)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控和審核返款，缺乏對藥店及普通門診就醫(yī)的管控，加上有些醫(yī)院為吸引病源不惜弄虛作假，而企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策沒有設(shè)置門診報銷限額，職工門診就醫(yī)相對自主性、選擇性過大，共同造就了部分門診醫(yī)療浪費的條件，持醫(yī)?？ㄟM(jìn)行不正常醫(yī)療的現(xiàn)象增多，如，在藥店購置日常生活用品、將醫(yī)?？ń杷耸褂谩⒊轴t(yī)?？ㄞk理健康體檢及開具非常規(guī)醫(yī)療藥品（如注射干元一支滋補(bǔ)藥品、大處方用藥）并開具醫(yī)保發(fā)票、將特殊治療及住院手術(shù)應(yīng)自費的費用轉(zhuǎn)換為醫(yī)保費用，并開具門診醫(yī)保發(fā)票結(jié)算等等。這些不合理的醫(yī)療費用往往全部由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險“買單”。

第二、職工家屬等醫(yī)療報銷的資格認(rèn)定、報銷核算等工作，需要耗費較多的人力財力，盡管如此，還常常因職工不理解而引起不必要的矛盾和與糾紛，對企業(yè)及辦事人員產(chǎn)生怨恨情緒。

第三、由于醫(yī)療保險報銷比例增加，職工住院個人自付費用較少，導(dǎo)致職工無節(jié)制選擇過度醫(yī)療，主要表現(xiàn)為小病大治、住院體檢等現(xiàn)象。

綜上所述，在國家醫(yī)保制度日趨完善、覆蓋范圍基本全覆蓋的條件下，企業(yè)的醫(yī)保制度體系與運(yùn)作模式也需要不斷探索和創(chuàng)新。特別是，在當(dāng)前全球性經(jīng)濟(jì)不景氣、企業(yè)接單難、贏利難的困難局面下，進(jìn)一步開源節(jié)流、千方百計降低各種成本成為一種必然選擇，加快推進(jìn)企業(yè)醫(yī)保福利體系改革也勢在必行。

三、優(yōu)化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療的幾點建議

如何優(yōu)化企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療制度體系、創(chuàng)新我們的管控模式呢？筆者認(rèn)為可從以下幾個方面著手：

1、調(diào)整企業(yè)職工家屬醫(yī)療福利向回歸社會過渡

近年來，我國醫(yī)療統(tǒng)籌覆蓋面不斷擴(kuò)大。目前，各地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險惠及到有城鎮(zhèn)戶口的無經(jīng)濟(jì)來源的兒童、學(xué)生、無業(yè)居民，此類人員均可以低額繳費參保享受統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。企業(yè)已具備調(diào)整家屬醫(yī)療報銷政策的基本條件。通過政策引導(dǎo)，促使家屬參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。從職工家屬參保費用上，針對不同年齡、分時段、分階段制定相關(guān)改進(jìn)政策，逐步實現(xiàn)家屬自愿、自費參保享受居民醫(yī)療保險待遇。

2、選擇合適的補(bǔ)充醫(yī)療管理模式

目前，建立補(bǔ)充醫(yī)療福利制度的企業(yè)，在管理模式上一般主要有單位全部自管、交由行業(yè)統(tǒng)籌模式以及利用社會商業(yè)保險參與等三種管控模式。單位自管，完全由企業(yè)出資并承擔(dān)管控風(fēng)險，費用管控難度大。許多企業(yè)往往都是在難以管控的情況下，都改與選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險公司簽訂托管協(xié)議，打包補(bǔ)充醫(yī)療保險基金交由協(xié)議機(jī)構(gòu)管理補(bǔ)充醫(yī)療保險，醫(yī)療報銷費用由協(xié)議機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核控制，通過第三方參與管理，以減少公司在醫(yī)療費用報銷中的內(nèi)部矛盾。

筆者建議，可結(jié)合采用托管模式和商業(yè)保險模式來轉(zhuǎn)移企業(yè)醫(yī)療報銷風(fēng)險。通過協(xié)議設(shè)定門診年度補(bǔ)充醫(yī)療保險基金定額，將部分就醫(yī)管理職責(zé)轉(zhuǎn)由專業(yè)醫(yī)院承擔(dān)。公司可依據(jù)對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療價格等監(jiān)督檢查結(jié)果、員工意見調(diào)查結(jié)果、基金使用的超支及節(jié)余情況，在就醫(yī)員工、醫(yī)院和公司之間形成三角利益格局，相互促進(jìn)相互制約，達(dá)到雙贏結(jié)局。

另外，由于補(bǔ)充醫(yī)療福利也是收入再分配的一種形式，為過渡平衡新舊分配制度下的人員福利，結(jié)合醫(yī)保后期預(yù)計出臺的門診統(tǒng)籌政策，設(shè)定委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的合理年限，逐漸過渡員工門診醫(yī)療待遇。

同時，依據(jù)國家相關(guān)政策，爭取為在職員工出資參加團(tuán)體商業(yè)醫(yī)療保險，將其住院醫(yī)療待遇并入商業(yè)醫(yī)療保險。這樣可以利用專業(yè)機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療報銷，加強(qiáng)對小病大治等不規(guī)范醫(yī)療行為的管控；也可以為在職員工增加意外傷害及大病醫(yī)療待遇，平衡與退休人員之間的醫(yī)療資源使用。

3、調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)療保險政策

第一、對普通門診的醫(yī)療報銷比例與原勞保醫(yī)療持平，并設(shè)定報銷起付線和上限額度。

根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?？ㄗ畹蛣澣腩~設(shè)定門診醫(yī)療年度報銷起付線，避免員工使用醫(yī)?？ㄙ~戶資金進(jìn)行不合理的非醫(yī)療行為：另外，分析近年門診醫(yī)療費情況，對不同年齡階段的人員設(shè)定相應(yīng)合理的門診醫(yī)療年度報銷上限，避免員工發(fā)生無節(jié)制的過度醫(yī)療行為。

第二、取消門診慢性病及重癥人員的慢性病及重癥醫(yī)療費補(bǔ)充醫(yī)療報銷，提高其普通門診醫(yī)療費的年度報銷上限，加大其門診醫(yī)療補(bǔ)貼力度。

補(bǔ)充醫(yī)療保險政策范文第5篇

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：

1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實施為主，財源主要來自強(qiáng)制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強(qiáng)了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險。

3.選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。