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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文第1篇

1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(簡(jiǎn)稱《決定》)之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我們認(rèn)為，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革中或者說(shuō)是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平而采取的一種適應(yīng)性對(duì)策。第二，從社會(huì)保險(xiǎn)的原理出發(fā)，可以說(shuō)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個(gè)人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于，分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式

目前，我國(guó)已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有以下幾種。

1．國(guó)家對(duì)公務(wù)員實(shí)行的醫(yī)療補(bǔ)助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。這種醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于，保障國(guó)家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2．社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

這種形式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強(qiáng)制性參保的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的基礎(chǔ)上開(kāi)辦的自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的”封頂線”相銜接，對(duì)部分遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用的職工給予較高比例的補(bǔ)償，可真正起到分散風(fēng)險(xiǎn)，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理和醫(yī)療費(fèi)用控制方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，這種形式不失為解決職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的一個(gè)好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的各項(xiàng)基金間應(yīng)相互獨(dú)立，不得相互透支。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保規(guī)模以提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3．商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如廈門(mén)模式?！盎踞t(yī)療保險(xiǎn)”的“封頂線”即為商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費(fèi)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司一般仍規(guī)定有一個(gè)給付上限，如每年的補(bǔ)償金額不超過(guò)15元萬(wàn)人民幣或20萬(wàn)元人民幣。目前國(guó)內(nèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)積極地介入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，但由于高額醫(yī)療保險(xiǎn)(即商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))的風(fēng)險(xiǎn)較大，管理難度高，目前僅有中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司和中國(guó)平安保險(xiǎn)公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個(gè)過(guò)程。(2)目前各大商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的針對(duì)某些特殊疾病的“重大疾病保險(xiǎn)”、“癌癥保險(xiǎn)”和“津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)”也能為職工超過(guò)“封項(xiàng)線”的高額醫(yī)療費(fèi)用提供一定程度的補(bǔ)償。這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與以上三種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它不具有社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)

如何看待補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)?我們認(rèn)為，如果給我國(guó)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定性的話，可以說(shuō)，它仍然屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇。首先，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有代替原醫(yī)療保險(xiǎn)部分功能的作用，即它可以彌補(bǔ)因降低原有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國(guó)有部門(mén)職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說(shuō)，一個(gè)地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立情況將直接影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

從一些地區(qū)的情況看，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的直接目的在于，解決職工超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。其實(shí)質(zhì)是，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)防職工因醫(yī)療費(fèi)開(kāi)銷過(guò)大而影響其基本生活。而這恰恰是社會(huì)保險(xiǎn)的主要功能，即當(dāng)勞動(dòng)者的基本生活受到影響時(shí)，能夠從社會(huì)保險(xiǎn)制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國(guó)現(xiàn)階段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用與社會(huì)保險(xiǎn)的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)直接來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。例如，廈門(mén)市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別來(lái)自職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)出自參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的個(gè)人帳戶?？傊?，產(chǎn)生于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有著天然的、無(wú)法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，必然要直接受制于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革走勢(shì)。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

1．相對(duì)的自愿性

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不宜搞成強(qiáng)制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對(duì)的。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是將原醫(yī)療保險(xiǎn)中的一部分切下來(lái)，轉(zhuǎn)移至補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)力承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，它是自愿的。但對(duì)于公職人員和那些壟斷國(guó)家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來(lái)講，簡(jiǎn)單地說(shuō)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿的還是強(qiáng)制的，并無(wú)太大意義。因?yàn)?，?duì)于這些單位及其職工來(lái)講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是其整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不過(guò)是社會(huì)保險(xiǎn)范籌內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種形式。對(duì)于這些單位來(lái)說(shuō)，選擇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性的背后是一種必然的強(qiáng)制，對(duì)于這些單位的職工來(lái)說(shuō)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種受歡迎的強(qiáng)制性保障制度。

2．福利性與非福利性并存

一方面，當(dāng)用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，對(duì)其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過(guò)給其職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強(qiáng)職工和用人單位之間的凝聚力及職工對(duì)單位的歸屬感，調(diào)動(dòng)職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會(huì)范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，

他們作為個(gè)體參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，又具有非福利性質(zhì)。也就是說(shuō)，相對(duì)于基本

醫(yī)療保險(xiǎn)而言，它不具有社會(huì)公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時(shí)，它也嚴(yán)格遵循等價(jià)交換原則。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)在國(guó)家確定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平內(nèi)設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)率的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

五、關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式

我們認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)同樣都是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國(guó)家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來(lái)建立。關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時(shí)，鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1．可以將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分為三個(gè)管理層次。第一，有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門(mén)承擔(dān)。第二，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會(huì)承擔(dān)，即目前的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會(huì)保險(xiǎn)政策和法律的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會(huì)保險(xiǎn)立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨(dú)立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險(xiǎn)公司或其他有經(jīng)營(yíng)許可的金融機(jī)構(gòu)具體運(yùn)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金。但是，法律要將此種運(yùn)營(yíng)置于社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門(mén)模式。這種模式也分為三個(gè)管理層次。所不同的是，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。從廈門(mén)的情況可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險(xiǎn)公司執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利性，其并不總是完全被動(dòng)地執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。

六、國(guó)家在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的角色

1．加緊補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和立法

雖然目前整個(gè)基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動(dòng)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不多，要對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動(dòng)新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工為減少個(gè)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的呼聲勢(shì)必會(huì)越來(lái)越高，要求會(huì)越來(lái)越強(qiáng)?？梢灶A(yù)計(jì)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策研究和理論研究，結(jié)合對(duì)少數(shù)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，盡快對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會(huì)增大，而且還會(huì)影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本身的發(fā)展。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要國(guó)家的政策支持

國(guó)家對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持主要體現(xiàn)在財(cái)政和稅收政策方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)用人單位和職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以在成本中列支，個(gè)人繳費(fèi)可以免征個(gè)人所得稅。對(duì)一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤(rùn)中列支一定數(shù)額作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文第2篇

關(guān)鍵詞：森工林區(qū)　社會(huì)醫(yī)療保障　模式

一、模式構(gòu)建背景

森工林區(qū)大多處于較為封閉的偏遠(yuǎn)山區(qū)，在這種特殊的背景下。企業(yè)履行社會(huì)職能(包括由企業(yè)辦理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))的現(xiàn)象由來(lái)已久。2002年黑龍江省森工林區(qū)建立了森工系統(tǒng)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。森工系統(tǒng)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建之初在管理主體及運(yùn)行方式上都有別于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。除伊春林區(qū)實(shí)行屬地化管理，參加伊春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外。其他所屬林區(qū)均參加了森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)內(nèi)部設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由林業(yè)系統(tǒng)自主管理。

就保險(xiǎn)對(duì)象而言。目前黑龍江省森工林區(qū)總?cè)丝诩s為154.7萬(wàn)。其中，職工72.5萬(wàn)人，職工家屬82.2萬(wàn)人。現(xiàn)有的森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只局限在森工系統(tǒng)的全民所有制職工和部分集體所有制職工這一狹小范圍內(nèi)。參保職工僅為268491人，約占職工總數(shù)的1／3。同時(shí)，其他所有制企業(yè)的職工、下崗職工、林區(qū)廣大勞動(dòng)者都沒(méi)有被納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。就保險(xiǎn)內(nèi)容來(lái)說(shuō)，目前，森工林區(qū)開(kāi)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只有森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而大病、特殊疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)在林區(qū)尚未開(kāi)展，2007年森工林區(qū)職工醫(yī)療救助制度開(kāi)始實(shí)施，但各林業(yè)局尚未普遍開(kāi)展。

當(dāng)前，黨和政府高度重視社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸成為城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保障制度的主要模式。作為改善民生的重點(diǎn)內(nèi)容，森工林區(qū)急需建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，使林區(qū)居民都能病有所醫(yī)。

二、模式構(gòu)建目標(biāo)

森工系統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式建立的目標(biāo)是通過(guò)建立多層次、不同種類、不同保障水平、不同適應(yīng)對(duì)象的醫(yī)療保障制度，使得每一位公民都能夠獲得與之相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)。

三、橫式構(gòu)建原則

(一)客觀性原則

鑒于目前森工企業(yè)和政府職能劃分不明以及籌資機(jī)制不健全等原因，我們認(rèn)為研究森工林區(qū)社會(huì)保障模式應(yīng)該突破普通城鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)的思路和框架。轉(zhuǎn)移到林業(yè)系統(tǒng)特殊性的立足點(diǎn)中來(lái)。充分考慮森工企業(yè)的現(xiàn)狀以及“天保工程”的政策扶持。從加快林區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的現(xiàn)實(shí)需要出發(fā)。立足于政策設(shè)計(jì)的諸多技術(shù)考慮。建立一個(gè)與“天保工程”現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的社會(huì)保障的過(guò)渡模式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨著天然林保護(hù)工程的順利實(shí)施、林區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和企業(yè)職能的轉(zhuǎn)變。森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障模式應(yīng)逐步與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)接軌，其制度功能將融入到全國(guó)的社會(huì)保障體系中。因此，森工系統(tǒng)醫(yī)療保障模式的建立應(yīng)該遵循客觀實(shí)際，在立足當(dāng)前的基礎(chǔ)上，著眼未來(lái)。在模式設(shè)計(jì)時(shí)就預(yù)留接口，建立森工林區(qū)社會(huì)保障與統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的社會(huì)保障的銜接通道，以便將來(lái)通過(guò)制度對(duì)接最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。

(二)基本保障原則

我國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等客觀條件的限制，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利性還存在一定的局限。目前，森工林區(qū)正處在企業(yè)深化改革時(shí)期，職工收入普遍偏低，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的確定只能本著保障基本醫(yī)療需求的原則，即為參保人群提供最基本的福利性照顧。針對(duì)保障基本醫(yī)療需求。我們認(rèn)為應(yīng)該從下面幾個(gè)角度來(lái)理解：對(duì)于森工林區(qū)絕大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力提供的；而對(duì)于參保的患者來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是必需獲得的服務(wù)；對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)方來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力支付的。從具體的操作上來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療的界定主要體現(xiàn)在醫(yī)保政策規(guī)定的基本用藥、基本診療技術(shù)、基本設(shè)施和基本服務(wù)等方面。但是在不同經(jīng)濟(jì)狀況或不同時(shí)期，基本醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，要與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

(三)公平優(yōu)先原則

福利性是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種本質(zhì)屬性。它體現(xiàn)了政府和社會(huì)為廣大勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障權(quán)利的責(zé)任。同時(shí)作為一種分配關(guān)系，福利性是按勞分配的補(bǔ)充，它將積累的資金通過(guò)再次分配調(diào)節(jié)給發(fā)生疾病的人，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)公平。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又是一種資源配置的方式，應(yīng)體現(xiàn)一定的效率。使資源配置更加合理。因此，既要體現(xiàn)公平，又要兼顧效率。公平與效率相結(jié)合是制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度的基本原則。所謂公平(equality)主要體現(xiàn)在：參保人無(wú)論年齡、職業(yè)、職位、用工形式以及身體狀況都按相同比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受同等保險(xiǎn)待遇。所謂效率(emeiency)主要體現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和衛(wèi)生服務(wù)等方面。公平與效率相結(jié)合，即要求在保證公平的前提下，提高效率。社會(huì)醫(yī)療保障模式的設(shè)計(jì)直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。也關(guān)系到社會(huì)公平問(wèn)題。森工林區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性應(yīng)主要體現(xiàn)在參保與籌資方面。通過(guò)擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍來(lái)提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)性，同時(shí)在基金的支付方面提高資金的使用效率。

(四)可持續(xù)發(fā)展的原則

任何事物都處在動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和模式的設(shè)計(jì)也不是一成不變的，也要遵循發(fā)展性的原則?；I資的比例以及籌資的基數(shù)要隨著生產(chǎn)力的水平以及社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的變化而變化，也就是籌集的基金水平要始終保持一個(gè)與當(dāng)時(shí)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、經(jīng)濟(jì)狀況相一致的“適度區(qū)域”。森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還處于不斷建設(shè)和完善階段。在其具體的運(yùn)行過(guò)程中仍然面臨著多項(xiàng)政策抉擇。系統(tǒng)而深入地研究這些政策抉擇。預(yù)見(jiàn)性地考慮到每項(xiàng)政策抉擇的短期與長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。合理權(quán)衡。才能保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。

四、模式構(gòu)建框架

(一)構(gòu)建多屢次的森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障體系

森工系統(tǒng)作為大型國(guó)有企業(yè)。雖然其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)和模式有別于普通的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但它們所要達(dá)到的基本保障功能卻是一致的。因此，森工系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式應(yīng)克服險(xiǎn)種單一、覆蓋面窄等弊端。逐步建立以森工系統(tǒng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和林業(yè)地區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度為補(bǔ)充的多層次、廣覆蓋的森工系統(tǒng)醫(yī)療保障體系。

(二)鼓勵(lì)在森工系統(tǒng)建立針對(duì)大痛和特殊疾病的補(bǔ)充保險(xiǎn)

在現(xiàn)有的財(cái)力和物力條件下。森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是“低水平、廣覆蓋”，這使得參保職工的基本醫(yī)療需求定位較低。超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療需求需要采取其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)予以保障。同時(shí)。由于林區(qū)居民的社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)水平、疾病的嚴(yán)重程度存在著差別，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)水平和醫(yī)療需要的層次也不相同，有經(jīng)濟(jì)承受能力的單位和個(gè)人希望獲得較高層次的醫(yī)療服務(wù)，

一些患有重病、特殊疾病和慢病的參保職工，自費(fèi)比例較高，需要進(jìn)一步減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這些都需要在現(xiàn)有的森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立以大病和特殊疾病保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充保險(xiǎn)，以滿足不同人群的醫(yī)療消費(fèi)和保障的需要。近年來(lái)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)也表明。建立和發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是完善我國(guó)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的客觀需要。

(三)建立覆蓋林區(qū)下崗職工和家屬的林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)當(dāng)前林區(qū)社會(huì)保障制度覆蓋面過(guò)小的現(xiàn)狀，應(yīng)以漸進(jìn)方式逐步擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面，從僅限于國(guó)有企業(yè)以及大集體企業(yè)職工，逐步擴(kuò)大到林區(qū)全體職工，并要求覆蓋到林區(qū)個(gè)體工商戶、私營(yíng)業(yè)主和自由職業(yè)者。目前在我國(guó)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的大背景下，森工系統(tǒng)急需建立針對(duì)林區(qū)下崗職工和家屬的林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立作為森工系統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。將對(duì)保障林區(qū)居民的基本醫(yī)療權(quán)益。維護(hù)林區(qū)社會(huì)穩(wěn)定起到重要作用。林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立應(yīng)在現(xiàn)有森工系統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理體系下。參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，由企業(yè)和林區(qū)居民共同繳費(fèi)。本著“低水平、廣覆蓋”的原則。以保障林區(qū)居民的基本醫(yī)療為主。2007年5月，海林林業(yè)"局開(kāi)始自發(fā)探索林業(yè)居民(包括所有未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民)的合作醫(yī)療，其籌資形式為：林業(yè)居民個(gè)人繳納20元。林場(chǎng)補(bǔ)助10元。林業(yè)局補(bǔ)助20元。森工林區(qū)可以在總結(jié)海林經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步探索整個(gè)林區(qū)居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。并在時(shí)機(jī)成熟時(shí)探索森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的接軌。

(四)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套的職工貧困醫(yī)療救助制度

按照制度規(guī)定。參保職工在享受醫(yī)保時(shí)。首先要支付起付線以下的“門(mén)檻費(fèi)”，而被卡在“門(mén)檻”外的患者更多的是最需要醫(yī)療保障的弱勢(shì)人群。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案規(guī)定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》。參保職工進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌之后。在起付線至封頂線之間，使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用“乙類藥品”，參保人要先自付一定比例。使用“非藥品目錄”的藥品，參保人要全部自付。對(duì)于無(wú)力承擔(dān)自付費(fèi)用的貧困職工和下崗職工來(lái)說(shuō)。自付部分也是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是一些轉(zhuǎn)診的患者。在森工系統(tǒng)以外的醫(yī)院報(bào)銷的比例非常低，無(wú)法有效緩解職工的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就降低了職工對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的利用。目前，森工系統(tǒng)職工的貧困醫(yī)療救助制度已經(jīng)開(kāi)展，但實(shí)施力度較小，尚未形成規(guī)范的制度和救助措施。需要建立一套與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套的職工貧困醫(yī)療救助制度。對(duì)貧困職工的起付線以下、封頂線以上以及自費(fèi)部分按一定比例進(jìn)行補(bǔ)助，將醫(yī)療救助制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。納入社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)中來(lái)。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文第3篇

2013年路局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)又與路局工會(huì)“三不讓”合并，實(shí)行了一體化管理。應(yīng)該說(shuō)上海鐵路局職工的醫(yī)療保障待遇水平已經(jīng)得到了很大提高。但同時(shí)我們也注意到，經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)作，各統(tǒng)籌地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支出在逐年提高，有的統(tǒng)籌地區(qū)的甚至出現(xiàn)了赤字，支出的不斷增長(zhǎng)給補(bǔ)充醫(yī)保基金的運(yùn)作和管理帶來(lái)了難度。究其原因，一是隨著補(bǔ)充醫(yī)保政策宣傳的不斷加強(qiáng)，了解補(bǔ)充醫(yī)保政策的職工越來(lái)越多，也就有越來(lái)越多的職工享受補(bǔ)充醫(yī)保政策，這是正常的消費(fèi)增長(zhǎng)。二則有相當(dāng)一部分原因是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工基于自身利益的非理性消費(fèi)而形成的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，再加上基金管理上的漏洞使基金受到損失，這樣的增長(zhǎng)就造成補(bǔ)充醫(yī)?；鹈媾R著收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要。如何通過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康地發(fā)展，成為我們補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的研究課題。

二、目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)

（一）外部風(fēng)險(xiǎn)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生不合理的醫(yī)療行為形成的風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)主要為醫(yī)生為了一己私利，利用醫(yī)院和患者之間的信息不對(duì)稱誘導(dǎo)職工進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)，如小病大治，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥；有的醫(yī)院為了自身利益，利用職工不了解政策，分解住院?jiǎn)卧?，一次住院可以完成的醫(yī)療分成數(shù)次，損害了職工利益。而這些違規(guī)行為都有一定的隱蔽性。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)都明令禁止，但監(jiān)管起來(lái)都有一定難度。2.職工醫(yī)?？ǖ拿坝眯纬傻娘L(fēng)險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，只有在職工本人發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的項(xiàng)目時(shí)才可使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就醫(yī)。而目前很多職工不僅在自身發(fā)生疾病時(shí)使用醫(yī)?？ň歪t(yī)，更多的是將醫(yī)?？ń栌杓胰嘶蛘哂H戚朋友使用，尤其是發(fā)生門(mén)診醫(yī)療的開(kāi)藥或者做檢查時(shí)這種現(xiàn)象更是普遍；另外長(zhǎng)期在外地的職工或者異地安置人員發(fā)生就醫(yī)時(shí)因?yàn)楫惖責(zé)o法刷卡就醫(yī)，也會(huì)出現(xiàn)冒名頂替，掛名住院的現(xiàn)象。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工合謀違規(guī)形成的風(fēng)險(xiǎn)。一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)保定點(diǎn)藥房利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門(mén)慢和門(mén)特支付比例較高的特點(diǎn)，將各種日常生活用品（如米，油，保健品等）刷醫(yī)?？ㄤN售給職工；有的將個(gè)人帳戶打折后轉(zhuǎn)化為購(gòu)物卡返給職工，并開(kāi)據(jù)正常門(mén)慢或門(mén)特醫(yī)保發(fā)票。職工再憑醫(yī)保發(fā)票向補(bǔ)充醫(yī)保申請(qǐng)補(bǔ)助。4.開(kāi)據(jù)虛假就醫(yī)發(fā)票形成的風(fēng)險(xiǎn)。這類風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于職工供養(yǎng)的直系親屬。由于直系供養(yǎng)親屬未全部參保，這類人群就醫(yī)時(shí)缺乏醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督，尤其是農(nóng)村地區(qū)多為手工發(fā)票，容易造假。在日常補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的審核中發(fā)現(xiàn)的假發(fā)票多為供養(yǎng)直系親屬開(kāi)據(jù)的連號(hào)虛假發(fā)票。5.職工重大疾病多發(fā)形成的風(fēng)險(xiǎn)。從我們?nèi)粘徍说膯螕?jù)和病種上看，近年來(lái)慢性病職工人數(shù)逐年在上升，尤其是癌癥及重大疾病的職工人數(shù)也呈上升趨勢(shì)，這樣也增加了醫(yī)?；鹬С龅娘L(fēng)險(xiǎn)。

（二）內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

1.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)缺乏有效的預(yù)警功能形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前的上海鐵路局職工醫(yī)療補(bǔ)助系統(tǒng)還不夠完善，缺少對(duì)異常事件的事前發(fā)現(xiàn)功能，對(duì)于單筆處方或者補(bǔ)助金額超過(guò)一定限額的職工沒(méi)有預(yù)警功能。2.在職職工的補(bǔ)充醫(yī)保待遇過(guò)高形成的政策風(fēng)險(xiǎn)。上海鐵路局在職職工補(bǔ)充醫(yī)保待遇是1000元以上補(bǔ)助70%，最高5000元?！叭蛔尅痹谘a(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助后的基礎(chǔ)上再補(bǔ)助50%，大病補(bǔ)助80%。有的站段除了上述兩級(jí)補(bǔ)助外還有自己的醫(yī)療補(bǔ)助。另外補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)達(dá)不到1000元起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用給予小額補(bǔ)助，按照工齡的不同檔次進(jìn)行350元到650元不等的補(bǔ)助，這就造成職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)過(guò)低，容易引發(fā)非理性消費(fèi)。3.部分退休人群補(bǔ)助待遇過(guò)高形成的風(fēng)險(xiǎn)。因目前上海鐵路局退休人員的補(bǔ)充醫(yī)保待遇各統(tǒng)籌地區(qū)均實(shí)行原分局政策，少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的補(bǔ)充醫(yī)保待遇對(duì)退休人員住院沒(méi)有設(shè)置上限，報(bào)銷比例過(guò)高，造成退休人員補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助數(shù)額過(guò)大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出補(bǔ)充醫(yī)保的承受范圍。4.自費(fèi)藥品納入補(bǔ)助范圍形成的風(fēng)險(xiǎn)。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，自費(fèi)藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)是不予支付的。而對(duì)于這類自費(fèi)藥品，路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”均可予以補(bǔ)助，這使得有些職工不管病情大小，都要求醫(yī)生開(kāi)價(jià)格昂貴的自費(fèi)藥品，造成新的不合理醫(yī)療消費(fèi)。5.補(bǔ)充醫(yī)保審核人員專業(yè)水平不高形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前上海鐵路局負(fù)責(zé)醫(yī)保審核的專業(yè)人員從事過(guò)醫(yī)務(wù)工作的人員不多，雖然經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，但專業(yè)水平還有待提高。尤其對(duì)于審核中遇到的一些過(guò)度醫(yī)療行為有時(shí)無(wú)法事后發(fā)現(xiàn)。6.內(nèi)部運(yùn)作形成的管理風(fēng)險(xiǎn)。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都是企業(yè)內(nèi)部運(yùn)作，自己即是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員，缺乏橫向的檢查和監(jiān)督，很容易造成管理上的漏洞，導(dǎo)致補(bǔ)充醫(yī)?；鸬膿p失。7.鐵路職工的年齡老化形成的風(fēng)險(xiǎn)。隨著中國(guó)社會(huì)普遍存在的人口老齡化問(wèn)題的不斷發(fā)展，鐵路也面臨職工年齡老化問(wèn)題，再加上近些年鐵路招聘的大中專畢業(yè)生和技術(shù)工人較少，更加劇了這一問(wèn)題。而職工的老齡化勢(shì)必增加疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而增加基金的支出。8.職工缺乏保健意識(shí)形成的風(fēng)險(xiǎn)。正因?yàn)殍F路職工有著較高的醫(yī)療保障待遇，造成鐵路職工忽視自我保健，養(yǎng)成一種反正生病也基本上不用自己花多少錢(qián)的觀念，放松了自我保健意識(shí)，從而增加了疾病發(fā)生的概率，進(jìn)而造成不合理的醫(yī)療支出。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的對(duì)策

（一）外部風(fēng)險(xiǎn)有賴于政府加強(qiáng)政府的醫(yī)保監(jiān)管，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療改革。外部風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于鐵路企業(yè)來(lái)說(shuō)無(wú)法掌控，只有依托政府部門(mén)的醫(yī)療保障監(jiān)督機(jī)構(gòu)來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管，依賴政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行合理的完善，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配制度進(jìn)行改革，從源頭上消除補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部風(fēng)險(xiǎn)。

（二）新增風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警功能。該功能可以按照風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)重進(jìn)行設(shè)計(jì)劃分，實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控和預(yù)警，便于補(bǔ)充醫(yī)保管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)危機(jī)并預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)作。

（三）完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。針對(duì)目前上海鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工保障待遇較高的情況，在不降低醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的前提下，可適當(dāng)降低補(bǔ)助比例，提高支付上限，以達(dá)到責(zé)任共擔(dān)，分解風(fēng)險(xiǎn)的目的。對(duì)于各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員待遇可考慮統(tǒng)一，并設(shè)置合理的上限和補(bǔ)助比例。

（四）提高補(bǔ)充醫(yī)保審核人員和基層站段醫(yī)保經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力。從2013年開(kāi)始，路局實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)保車間級(jí)操作，這對(duì)把好醫(yī)保審核的第一道關(guān)是一個(gè)考驗(yàn)，站段應(yīng)加強(qiáng)對(duì)車間級(jí)受理人員和復(fù)核人員的醫(yī)保專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。社保中心醫(yī)保審核人員是補(bǔ)充醫(yī)保審核的第二道關(guān)，雖然審核人員的醫(yī)保知識(shí)比較豐富，但醫(yī)學(xué)知識(shí)還有待提高，醫(yī)學(xué)知識(shí)的提高才能在事后對(duì)外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范。

（五）加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保審核制度建設(shè)。應(yīng)建立一整套完整的審核制度，無(wú)論是受理還是復(fù)核，無(wú)論是初審還是復(fù)審，都必須嚴(yán)格執(zhí)行AB角制度，形成互控機(jī)制，減少因?qū)徍艘l(fā)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。

（六）加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)宣傳。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的更高保障，是增強(qiáng)鐵路企業(yè)凝聚力的有力保障，我們每個(gè)鐵路企業(yè)職工都有義務(wù)防范自身道德風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)更好地發(fā)展。

（七）增加職工保健意識(shí)。補(bǔ)充醫(yī)?；鸷汀叭蛔尅笨蓪Ⅲw檢項(xiàng)目納入補(bǔ)助范圍。雖然目前鐵路局對(duì)在職職工每年進(jìn)行一次例行體檢，但只是一般項(xiàng)目的體檢，且退休人員沒(méi)有體檢制度?？晒膭?lì)職工進(jìn)行合理的健康體檢，以減少日益增加的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到防患于未然的目的。

（八）加強(qiáng)人力資源管理，使鐵路職工隊(duì)伍年齡層次合理化。補(bǔ)充年輕的專業(yè)技術(shù)人才有利于降低鐵路職工平均年齡，不僅可以使鐵路職工趨于年輕化，知識(shí)化，同時(shí)也可以減少因老齡化引發(fā)的就醫(yī)支出，降低補(bǔ)充醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。

（九）加大對(duì)騙取補(bǔ)充醫(yī)?；鹦袨榈奶幜P力度。對(duì)于在審核中發(fā)現(xiàn)的虛假就醫(yī)發(fā)票，虛假就醫(yī)行為等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，一經(jīng)查實(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定予以處罰，并通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的可向醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)上報(bào)。

四、總結(jié)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文第4篇

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號(hào)：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對(duì)醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國(guó)家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒(méi)有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無(wú)法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足不了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來(lái)替代50年代建立起來(lái)的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)代替，還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來(lái)代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購(gòu)買各種保健營(yíng)養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無(wú)法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過(guò)度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無(wú)法適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來(lái)代替另一種保障程度高的制度，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來(lái)困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無(wú)效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對(duì)老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對(duì)于現(xiàn)在的退休職工來(lái)說(shuō)，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來(lái)了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時(shí)職工也沒(méi)有為自己將來(lái)看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)。如今要在這種無(wú)積累、無(wú)準(zhǔn)備的情況下過(guò)渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來(lái)代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對(duì)自己何時(shí)患病是難以預(yù)測(cè)的，不可能像購(gòu)買其他商品那樣，對(duì)購(gòu)買時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無(wú)法加以選擇，哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對(duì)疾病一般無(wú)法預(yù)測(cè)，在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會(huì)生病，在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺(jué)地為滿足自己將來(lái)年老的醫(yī)療需求而儲(chǔ)備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng)，一方面，強(qiáng)化人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，正是將人們不自覺(jué)的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來(lái)，同時(shí)，企業(yè)和社會(huì)也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無(wú)法選擇性，使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無(wú)法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對(duì)符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于目前我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說(shuō)，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對(duì)發(fā)生概率相對(duì)較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是無(wú)法解決的，只能通過(guò)其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來(lái)解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時(shí)還可以滿足人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒(méi)有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒(méi)有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見(jiàn)》（即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國(guó)經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國(guó)情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%（其中個(gè)人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個(gè)人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T(mén)診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個(gè)人年工資的5%），再由社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國(guó)務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對(duì)于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒(méi)有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門(mén)檻。1998年新方案除劃定了個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)個(gè)人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過(guò)年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報(bào)銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)職工年工資的5%。無(wú)疑，也進(jìn)一步加大了個(gè)人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒(méi)有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對(duì)最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。根據(jù)全國(guó)40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬(wàn)元。這樣一個(gè)數(shù)額對(duì)于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬(wàn)元的大病來(lái)說(shuō)是杯水車薪，超過(guò)“封頂線”的部分只能通過(guò)其他保障機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對(duì)于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒(méi)有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會(huì)導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒(méi)有其他的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中通過(guò)開(kāi)“小口子”的辦法來(lái)解決他們的醫(yī)療問(wèn)題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個(gè)人賬戶上的錢(qián)等手段來(lái)沖擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些無(wú)疑都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)壓力，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

三

那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國(guó)的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金等5個(gè)層次組成。這5個(gè)層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時(shí)有一些小病痛可通過(guò)個(gè)人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點(diǎn)但低于最高限額時(shí)，則由社會(huì)統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”，那么大病保險(xiǎn)就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長(zhǎng)期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來(lái)源。此外，對(duì)于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過(guò)老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金來(lái)加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項(xiàng)基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為了使各項(xiàng)制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個(gè)方面的工作：

1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案。與前幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國(guó)幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點(diǎn)，只是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實(shí)際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個(gè)人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶外，還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個(gè)人賬戶。但這只是一個(gè)平均數(shù)、一個(gè)控制數(shù)。各地在確定個(gè)人賬戶比例時(shí)，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來(lái)確定劃入比例，年齡越大，劃入個(gè)人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測(cè)算。再如，《決定》沒(méi)有對(duì)進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個(gè)人自付的比例加以規(guī)定。個(gè)人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問(wèn)題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測(cè)算便成為各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案制定乃至實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。否則，會(huì)影響基本醫(yī)療改革的效果，動(dòng)搖多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測(cè)算中，必須注意范圍的廣泛性、項(xiàng)目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作，多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國(guó)家集中財(cái)力辦好社會(huì)保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)，形成醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。其次，應(yīng)實(shí)施醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離制度。實(shí)行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購(gòu)藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過(guò)度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價(jià)格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，既與每個(gè)患者息息相關(guān)，又與政府的財(cái)政密切相連，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對(duì)他們的管理極為重要。但是鑒于我國(guó)對(duì)藥品的價(jià)格已放開(kāi)的現(xiàn)實(shí)，要對(duì)全部藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無(wú)必要。理順醫(yī)藥價(jià)格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品要統(tǒng)一定價(jià)和統(tǒng)一管理，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>

3.重視職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。與養(yǎng)老補(bǔ)充保險(xiǎn)的遠(yuǎn)期效益不同，職工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)中最為迫切的。一般來(lái)說(shuō)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)該是由企業(yè)根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)條件自愿進(jìn)行的，但考慮到職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中是不可缺少的一環(huán)，是醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，考慮到它對(duì)于大病職工來(lái)說(shuō)，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險(xiǎn)體系中沒(méi)有這個(gè)層次，那就不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)體系不完整的問(wèn)題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法解決。所以，職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能由企業(yè)完全自愿，應(yīng)實(shí)行半強(qiáng)制性。國(guó)家可以通過(guò)立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施條件、補(bǔ)充水平，并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費(fèi)檔次和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。只有這樣才能保證大多數(shù)企業(yè)建立職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇上應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)范文第5篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)：發(fā)展：?jiǎn)栴}

中圖分類號(hào)：F840.6　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1007-4392(2011)02-0042-03

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展取得一定進(jìn)展，但規(guī)模仍然比較小。2009年全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)574億元，占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的6.7％，遠(yuǎn)低于西方成熟市場(chǎng)30％的比例。

商業(yè)健康保險(xiǎn)是否具有發(fā)展空間?目前發(fā)展不足的原因是什么?應(yīng)當(dāng)怎樣發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)?對(duì)此，我們以天津市場(chǎng)為例進(jìn)行了調(diào)研。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間廣闊

2009年，全國(guó)共有89家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供的產(chǎn)品涉及疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等領(lǐng)域。當(dāng)年，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付金額208.75億元，占全國(guó)衛(wèi)生支出的比重為1.2％，遠(yuǎn)低于國(guó)際水平；同年我同健康保險(xiǎn)深度為0.17％，只相當(dāng)于美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的十分之一，保險(xiǎn)密度為人均43元，與發(fā)達(dá)國(guó)家人均上千美元的水平更是相差甚遠(yuǎn)。

我同商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，但同時(shí)經(jīng)過(guò)調(diào)研認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展空間廣闊。

(一)基本醫(yī)療保障體系保障水平還比較低

我國(guó)以廣覆蓋、低保障為原則，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2008年實(shí)際住院的保障水平大致分別為70％、50％和38％。

目前，天津市建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在此基礎(chǔ)上還開(kāi)展了企業(yè)自愿參保的門(mén)(急)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助制度和大額醫(yī)療費(fèi)救助制度，雖然醫(yī)療保障體系已經(jīng)比較完備，但仍然存在以下幾方面問(wèn)題。一是覆蓋診療項(xiàng)目不全面。核磁共振、各類移植手術(shù)等項(xiàng)目等不在基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)；二是門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷覆蓋人群還比較少。城鎮(zhèn)職工只有在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，參與了門(mén)(急)診大額補(bǔ)助的，統(tǒng)籌基金才可以在一定范圍內(nèi)報(bào)銷門(mén)(急)診費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民只有在一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用方可報(bào)銷；三是報(bào)銷范圍和比例還比較小。一年內(nèi)，門(mén)診報(bào)銷起付點(diǎn)是800元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷上限為3000元，報(bào)銷比例不超過(guò)40％。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)上限5000元，報(bào)銷比例不超過(guò)70％。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上限11萬(wàn)元，報(bào)銷比例不超過(guò)65％。

假設(shè)天津市一位居民因心腦血管病需治療，一年內(nèi)花費(fèi)住院費(fèi)30000元，門(mén)診費(fèi)2400元。假設(shè)該居民就醫(yī)醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院，所花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)都在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄范圍內(nèi)。如果該居民為城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，只能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則住院費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的金額為13365元，門(mén)診費(fèi)用則全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，兩項(xiàng)合計(jì)占1576.5元，占2009年我市人均可支配收入的73.66％，居民個(gè)人的負(fù)擔(dān)較重；假如該居民為在職職工，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則住院費(fèi)自負(fù)5435元，加上誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等，住院的費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然不輕：如果該職工所在單位還為其投保了門(mén)(急)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，則統(tǒng)籌基金可以報(bào)銷門(mén)診費(fèi)用800元，占門(mén)診費(fèi)用支出比例僅為33.33％，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例還比較高。

(二)社會(huì)發(fā)展為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展提供了巨大機(jī)遇

我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快。2009年我國(guó)城鄉(xiāng)居民人均衛(wèi)生費(fèi)用1289元，是2004年(584元)的2.2倍。出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)5951.8元，比2004年增長(zhǎng)35％。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付金額占全部衛(wèi)生支出的比重五年間基本保持不變，2009年和2004年的比重均為1.2％。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，人均衛(wèi)生費(fèi)用支出和商業(yè)健康保險(xiǎn)在衛(wèi)生支出中所占的比重都與一國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平正相關(guān)。我國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)正處在快速發(fā)展階段，衛(wèi)生費(fèi)用支出未來(lái)還將迅速增長(zhǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比重也有待提高。2009年國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，被列為醫(yī)療保障體系重要的組成部分，將在我國(guó)醫(yī)療保障體系中發(fā)揮越來(lái)越大的作用，面臨巨大的發(fā)展機(jī)遇。

(三)居民對(duì)于健康保險(xiǎn)需求意愿較高

隨著居民健康意識(shí)的逐步提高和醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的不斷攀升，我國(guó)居民對(duì)健康保險(xiǎn)的需求也逐步增強(qiáng)，恒安標(biāo)準(zhǔn)2010年壽險(xiǎn)指數(shù)研究報(bào)告顯示，在考慮購(gòu)買人身保險(xiǎn)的人群中，65.4％的人考慮購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，是人身保險(xiǎn)各類產(chǎn)品中最高的，此外考慮購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)的人占比60.4％，可以看出我國(guó)居民對(duì)于健康保險(xiǎn)的潛在需求旺盛。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后的原因

雖然未來(lái)發(fā)展空間巨大，但目前保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的積極性還不高，主要是由于經(jīng)營(yíng)效益比較差。2009年，全國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)短期健康險(xiǎn)的賠付率79.70％，綜合成本率110.87％。當(dāng)年，全國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保虧損20.55億元。同期，天津保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率81.92％，綜合成本率已達(dá)到109.77％，健康保險(xiǎn)盈利十分困難。在這樣的背景下，大部分壽險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未列入考核指標(biāo)，有些公司雖然開(kāi)展了團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但主要是把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為拓展其它業(yè)務(wù)的敲門(mén)磚。

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)效益不佳，原因比較復(fù)雜，既有外部環(huán)境的原因，也有保險(xiǎn)行業(yè)自身的問(wèn)題。

(一)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)難以控制

醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)還比較普遍，保險(xiǎn)公司很難控制，造成商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本居高不下。在目前我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體系下，醫(yī)院在與保險(xiǎn)公司的關(guān)系中處于壟斷地位。且與保險(xiǎn)公司的利益不一致。醫(yī)保雙方信息不對(duì)稱情況比較嚴(yán)重，保險(xiǎn)公司難以查詢到被保險(xiǎn)人的病情和用藥情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)于投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院的過(guò)度供給情況實(shí)施控制缺少必要的信息支持，難度很大。

目前被保險(xiǎn)人全家藥費(fèi)一人報(bào)銷等道德風(fēng)險(xiǎn)一定范圍內(nèi)存在，推高了保險(xiǎn)公司的賠付成本：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一定程度上存在的多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等過(guò)度供給行為，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲，更加劇了健康保險(xiǎn)賠付成本的攀升。

針對(duì)這種情況，天津采取了由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署定點(diǎn)合作協(xié)議的方法，雖然在降低保險(xiǎn)公司不合理賠付方面起到了較好作用，但風(fēng)險(xiǎn)控制能力仍然有限。特別是團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人不能保證都在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難管控。

(二)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈

目前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)比較激烈。尤其是團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，常常通過(guò)招投標(biāo)方式承保。有些公司為了爭(zhēng)取業(yè)務(wù)，擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，競(jìng)相壓低保費(fèi)。甚至出現(xiàn)一個(gè)公司前一年的虧損業(yè)務(wù)。下一年別的公司以更低價(jià)格承保的現(xiàn)象。也有些公司以低價(jià)取得業(yè)務(wù)，獲取客戶資源，借機(jī)開(kāi)展其他業(yè)務(wù)。

(三)產(chǎn)品體系還不完善

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系不夠豐富，且產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。全國(guó)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種雖然數(shù)以千計(jì)，但主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)未能覆蓋、也是人民群眾迫切需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)等基本還是空白。而主要險(xiǎn)種之間產(chǎn)品條款、保險(xiǎn)責(zé)任大都很相似。以占健康保險(xiǎn)保費(fèi)比重最高的個(gè)人長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)為例，2009年天津銷售前8名產(chǎn)品累計(jì)保費(fèi)占比43.4％，均為重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任均主要是發(fā)生重大疾病后一次性給付保險(xiǎn)金。

(四)經(jīng)營(yíng)專業(yè)化水準(zhǔn)不夠

目前，健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷和管理與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)類似，壽險(xiǎn)公司營(yíng)銷隊(duì)伍中，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的寥寥無(wú)幾，對(duì)投保人購(gòu)買健康保險(xiǎn)難以給予專業(yè)的指導(dǎo)和建議，健康保險(xiǎn)常常作為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)進(jìn)行捆綁營(yíng)銷，而營(yíng)銷人員也常常因健康保險(xiǎn)單筆保單保費(fèi)低，傭金收入少，主動(dòng)推銷健康保險(xiǎn)的積極性不足。同時(shí)，壽險(xiǎn)公司對(duì)于健康保險(xiǎn)的增值服務(wù)還非常有限。

(五)數(shù)據(jù)積累不足

健康險(xiǎn)對(duì)數(shù)據(jù)采集的要求很高。我國(guó)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)時(shí)間還比較短，業(yè)務(wù)規(guī)模還比較小，各家公司自行積累的數(shù)據(jù)不足。而保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信息不能實(shí)現(xiàn)共享，在同業(yè)之間經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)也不公開(kāi)，公司可以利用的歷史數(shù)據(jù)很少，產(chǎn)品設(shè)計(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，定價(jià)困難，公司了解到市場(chǎng)有需求，也很難創(chuàng)新產(chǎn)品。

三、對(duì)策建議

從發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)遇到的逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)等也曾普遍存在。保險(xiǎn)公司都是經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐探索才能實(shí)現(xiàn)盈利。和壽險(xiǎn)相比，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的難度更大、要求更高，需要長(zhǎng)期的精耕細(xì)作。針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的發(fā)展?fàn)顩r，本文提出以下建議：

(一)對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展給予政策支持

以天津市保險(xiǎn)改革實(shí)驗(yàn)區(qū)的先行先試的優(yōu)勢(shì)為依托，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，給予購(gòu)買健康保險(xiǎn)的團(tuán)體和個(gè)人一定的稅收優(yōu)惠，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛在需求轉(zhuǎn)化為實(shí)際需求；對(duì)于保險(xiǎn)公司在津投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和健康管理公司給予一定的政策優(yōu)惠，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈：通過(guò)給予創(chuàng)新產(chǎn)品一定的稅收優(yōu)惠等措施，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)不同類型的健康保險(xiǎn)，進(jìn)而通過(guò)政策支持推動(dòng)全市健康保險(xiǎn)探索新的經(jīng)營(yíng)模式，為我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。

(二)探索保險(xiǎn)行業(yè)共享數(shù)據(jù)機(jī)制

以行業(yè)協(xié)會(huì)為依托，嘗試各保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，可以首先將各家公司團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)投保人賠付數(shù)據(jù)在行業(yè)內(nèi)共享，以便各公司在承保和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)時(shí)參考。同時(shí)，嘗試與社保部門(mén)協(xié)調(diào)溝通，爭(zhēng)取得到社保報(bào)銷相關(guān)數(shù)據(jù)，作為保險(xiǎn)公司承保理賠的依據(jù)。

(三)建立行業(yè)自律制度杜絕惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)

保險(xiǎn)公司之間為爭(zhēng)取業(yè)務(wù)競(jìng)相壓低價(jià)格，既損害了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力，又破壞了保險(xiǎn)行業(yè)的形象。建議由行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，制定健康保險(xiǎn)價(jià)格有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和自律制度，對(duì)保險(xiǎn)公司之間的惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)予以處罰，以維護(hù)良好的競(jìng)爭(zhēng)氛圍。

(四)保險(xiǎn)公司提高專業(yè)化水平

一方面探索完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，嘗試建立自有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和健康管理公司等，規(guī)避目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制下難以控制的道德風(fēng)險(xiǎn)，另一方面提高自身經(jīng)營(yíng)的專業(yè)化水平，建立專業(yè)健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍和完善的健康保險(xiǎn)的培訓(xùn)體系，提高產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保理賠以及營(yíng)銷服務(wù)等業(yè)務(wù)的專業(yè)性。同時(shí)，為投保人提供包括健康管理、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老護(hù)理等在內(nèi)的全方面的健康保險(xiǎn)增值服務(wù)，探索對(duì)被保險(xiǎn)人的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)、分析、評(píng)估及預(yù)測(cè)預(yù)防，進(jìn)而降低發(fā)病率和保險(xiǎn)公司賠付成本。