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補充醫(yī)療保險協(xié)議范文第1篇

    本報訊　日前，中國人壽保險股份有限公司與中國海洋石油總公司簽署了員工商業(yè)團體補充醫(yī)療保險協(xié)議。至此，分布在渤海、湛江兩大基地和北京、上海、廣州、深圳和海南等地區(qū)的3.25萬中國海洋石油總公司的員工擁有了中國人壽提供的多層次、高保障的商業(yè)補充醫(yī)療保險保障。

    此項計劃為中國海油員工提供了與各地區(qū)當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險緊密銜接的補充醫(yī)療保險和女工生育保障，并引進了國際先進的基金管理模式，建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險基金賬戶，專門用于員工的重大疾病、高額醫(yī)療費用及特殊醫(yī)療需求保障。特別是該計劃保障程度非常高，在社保報銷的基礎(chǔ)上，門診和住院的最高給付比例達到了90％至95％，在超大額保障責任中，給付比例甚至高達100％。

    中國人壽保險股份有限公司與中國海洋石油總公司此次雙方通過協(xié)議的簽署，實現(xiàn)了“雙贏”。中國海洋石油總公司在員工醫(yī)療福利管理方面，基本完成了從“自?！毕颉吧瘫！毙问降捻樌^渡，滿足了企業(yè)整體上市和長期戰(zhàn)略發(fā)展的需要；而中國人壽也通過此次強強聯(lián)手，使彼此多年的合作關(guān)系得到進一步加強，同時在補充醫(yī)療保險的領(lǐng)域中也進行了有益的探索和嘗試，首期保險費收入在2800萬元左右。

    據(jù)了解，2003年中國人壽的健康險迅猛發(fā)展，健康險保費收入占據(jù)了整個商業(yè)健康保險市場的半壁江山，美國大使館和世界500強企業(yè)中如IBM、惠普、中石化等都已成為了中國人壽的重要客戶。商業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)已成為了其最具特色的品牌業(yè)務(wù)，在北京市場的占有率一直處于第一位。

    王小平

補充醫(yī)療保險協(xié)議范文第2篇

一、參保條件

凡符合下列條件之一的本區(qū)農(nóng)村被使用集體所有土地中涉及1999年土地延包確權(quán)后的人員，或自愿退還承包土地的人員，如使用土地單位，或收回土地的集體經(jīng)濟組織（村民委員會）具備經(jīng)濟支付能力的，均可為其按《暫行辦法》落實鎮(zhèn)?；蝠B(yǎng)老保障，辦理戶籍轉(zhuǎn)性手續(xù)，并相應(yīng)變更或交還土地承包經(jīng)營權(quán)證。

（一）原經(jīng)土地行政管理部門批準的使用土地，并符合土地利用總體規(guī)劃的，由土地使用單位提出土地使用改征用的申請，并經(jīng)有關(guān)部門批準的。

（二）原經(jīng)土地行政管理部門批準的使用土地，暫時不被實施土地使用改征用的，如土地使用單位提出申請，并經(jīng)有關(guān)部門批準的。

（三）符合區(qū)域發(fā)展規(guī)劃，并經(jīng)集體經(jīng)濟組織（村民委員會）與自愿退還承包土地的人員協(xié)商一致，簽訂退還承包土地協(xié)議，并經(jīng)有關(guān)部門批準的。

二、參保規(guī)定

凡符合本意見參保條件的，被征（使）用土地人員或退還承包土地人員可按《*區(qū)實施〈*市小城鎮(zhèn)社會保險暫行辦法〉的補充意見（一）》（金府[20*]33號）文件規(guī)定，由征（使）用土地單位或收回承包土地的集體經(jīng)濟組織（村民委員會）為其落實鎮(zhèn)?；蝠B(yǎng)老保障。

（一）對被征（使）用土地人員或退還承包土地人員一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費;按辦理時*市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標準給予*個月的過渡性生活費補貼，進入補充社會保險；再按上年度全市職工月平均工資的60%的3%乘以15年，作為門（急）診醫(yī)療保險，進入補充社會保險。

（二）對征（使）用土地人員或退還承包土地人員中，男性年滿55周歲至60周歲，女性年滿45周歲至55周歲的，采用自主選擇、協(xié)議承諾的方式。即：凡選擇參加征地養(yǎng)老的，采取協(xié)議承諾，按征地養(yǎng)老辦法實行養(yǎng)老；凡選擇參加鎮(zhèn)保的，采取協(xié)議承諾，按上述條款一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費；并按上年度全市職工月平均工資的60%的3%乘以15年，作為門（急）診醫(yī)療保險，進入補充社會保險；再按其領(lǐng)取養(yǎng)老金前的過渡期內(nèi)，按辦理時*市最低生活保障標準給予過渡性生活費補貼，一次性進入補充社會保險，以后按月發(fā)放至領(lǐng)取鎮(zhèn)保養(yǎng)老金為止。

（三）對征（使）用土地人員或退還承包土地人員中年滿16周歲以上的在校學(xué)生，由征（使）用單位或集體經(jīng)濟組織（村民委員會）一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費，不再支付生活費補貼和門（急）診補充醫(yī)療保險費。

（四）對征（使）用土地人員或退還承包土地人員中男性已經(jīng)超過*周歲、女性已經(jīng)超過55周歲的，按市有關(guān)規(guī)定落實保障。

（五）對征（使）用土地人員或退還承包土地人員中，在參加鎮(zhèn)保和門急診補充醫(yī)療保險后，又參加合作醫(yī)療制度的，分別按《*區(qū)小城鎮(zhèn)社會保險門急診補充保險實施細則（試行）》（金府辦[20*]23號）和《*區(qū)小城鎮(zhèn)社會保險參保人員參加*區(qū)合作醫(yī)療制度的實施意見（試行）》（金府辦[20*]44號）的辦法執(zhí)行。

三、報批手續(xù)

補充醫(yī)療保險協(xié)議范文第3篇

一、2014年上半年取得的成績

（一）參保情況。截止目前，全縣參保單位160個，參保人數(shù)達6118人,其中：在職4493人，退休1625人。完成2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保目標任務(wù)的100.3%（6100人）。全縣現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)3280人。其中：成年居民參保人數(shù)為2012人，學(xué)生和18周歲以下參保人數(shù)為1268人，完成目標任務(wù)（3200人）的102.5%。

（二）基金征集情況。截止目前，共征集到各類醫(yī)療保險基金1981萬元，其中：統(tǒng)籌基金826萬元，個人帳戶基金832萬元，完成2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳目標任務(wù)的143.6%（1380萬元）。其它：大病基金34萬元，公務(wù)員補助基金271萬元，離休二乙補助基金18萬元。征收到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金146.36萬元，其中個人繳納部分醫(yī)療保險基金54萬元，各級財政補助基金91.88萬元。

（三）基金支付情況。截止目前，累計支付各類醫(yī)療保險基金1593萬元，其中：統(tǒng)籌基金771萬元，個人帳戶基金580萬元，大病補充醫(yī)療保險基金20萬元，公務(wù)員補助醫(yī)療基金206萬元，離休、二乙16萬元。另支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費137萬余元。

（四）其它情況。截止目前，審核城鎮(zhèn)職工住院600人次，審核特殊門診人45次，審核離休、二乙人49次，審核城鎮(zhèn)居民住院380人次。

二、工作主要做法和經(jīng)驗

（一）加大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的宣傳力度。通過led大平臺和限電視臺、深入縣內(nèi)各居委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行醫(yī)療保險相關(guān)政策的宣傳。同時，還利用靠前服務(wù)時間給住在州外的退休人員進行醫(yī)療保險政策現(xiàn)場咨詢和宣傳工作。據(jù)統(tǒng)計，共散發(fā)各類醫(yī)療保險宣傳資料1000余份，接受群眾咨詢800余人次，通過宣傳活動的開展，擴大了我縣醫(yī)療保險的覆蓋面。

（二）按照省州相關(guān)文件要求，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案已經(jīng)清理、錄入、裝訂成冊，各類業(yè)務(wù)檔案制度、流程圖、指引圖已上墻，隨時準備迎接州醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案達標驗收小組的檢查。

（三）在基金統(tǒng)籌工作方面，認真做好2014年度醫(yī)療保險繳費基數(shù)的核定和基金征繳；認真做好二代卡數(shù)據(jù)清理工作，認真完成了錯誤身份證、錯誤姓名、重復(fù)險種、重復(fù)人員等的數(shù)據(jù)清理。清理3000多人次。

（五）在基金管理方面，將被動支付轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又Ц叮皶r聯(lián)系未領(lǐng)到報銷藥費的參保人員；認真整改經(jīng)費上的不規(guī)范報銷制度，從手工做賬轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)做賬，更及時的掌握基金及繳費方面的收支情況，更準確的管理基金。

（六）按每季度一次，繼續(xù)做好靠前服務(wù)的組織和實施工作。在工作的現(xiàn)場，主要開展收集異地退休人員醫(yī)療費用相關(guān)材料、現(xiàn)場辦理醫(yī)療費用審核、開展醫(yī)療保險政策現(xiàn)場咨詢和宣傳工作。

（七）我局組織與州外定點結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議簽訂工作。在協(xié)議簽訂過程中，我局對定點結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)上年度的協(xié)議執(zhí)行情況進行了綜合考核，在考核合格的基礎(chǔ)上，與州外8家和縣內(nèi)1家定點結(jié)算醫(yī)院及7家定點零售刷卡藥店續(xù)簽了《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。

（八）積極認真做好醫(yī)療保險稽核工作。通過實地走訪，實地查看翻閱資料，認真做好記錄備案工作。據(jù)統(tǒng)計，共稽核企業(yè)單位17家。

三、目前工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)

（一）個別參保單位不能及時配合醫(yī)保相關(guān)工作，對醫(yī)保業(yè)務(wù)工作人員不理解，使業(yè)務(wù)工作難以順利進行。

（二）由于我局管理著全縣城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的住院、門診待遇審核工作，審核量多，業(yè)務(wù)繁重，而目前我局只有兩名審核員，已不能滿足審核業(yè)務(wù)的工作需要。

（三）退休人員居住分散，轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費用增長過快，對異地定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管難。

（四）城鎮(zhèn)居民擴面難度大，部分居民已參加了新農(nóng)合，在兩個險種的比較下，不愿參加居民醫(yī)療保險。

四、2015年度工作目標及推進措施

（一）高效快捷辦理參保人員登記、繳費、辦證業(yè)務(wù)，加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用的審核、支付的工作力度，提高辦事效率。

補充醫(yī)療保險協(xié)議范文第4篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保通；路徑；社會經(jīng)濟價值

“醫(yī)保通”是我院與中國人壽保險公司荊州分公司實行醫(yī)療、保險一體化運作的簡稱。是連接保險公司、投保人和醫(yī)療機構(gòu)的紐帶，極大地方便了投保人，提高了保險公司信譽，也為醫(yī)院帶來了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。這一模式對大型綜合性醫(yī)院與保險公司的合作具有借鑒意義。本文對構(gòu)建“醫(yī)保通”模式進行分析的同時，探討其結(jié)算中的內(nèi)部控制問題，從而進一步完善“醫(yī)保通”的路徑和管理，造福于社會和人民。

一、商業(yè)保險中的醫(yī)療補充保險現(xiàn)狀

1.商業(yè)保險中醫(yī)療保險的類型。醫(yī)療保險具有比較寬泛的概念，國家建立的社會保障體系中，基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、行業(yè)醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險都是醫(yī)療保險范疇，構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系網(wǎng)。商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充推出了多種保險險種，如學(xué)生險、意外傷害險、基本醫(yī)療補充險，以及各種壽險、交通險、財產(chǎn)險等、無不與醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)。

2.商業(yè)保險中醫(yī)療保險的賠付路徑。傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險賠付路徑復(fù)雜，病人入院要向保險公司報案，保險公司派人核查，病人出院時帶病歷、出院小結(jié)、診斷證明等資料到保險公司申請賠付，保險公司到醫(yī)院查證病歷，屬實后通知投保人辦理賠付手續(xù)。這種模式時間長、賠付慢，投保人需要多次往返才能辦清手續(xù)，容易引起矛盾。

3.傳統(tǒng)賠付路徑引出信用危機。在計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌過程中，信用始終是我國各行各業(yè)及人與人關(guān)系中最難調(diào)節(jié)的關(guān)系。而保險公司與投保人之間的信任關(guān)系尤其嚴重。很多投保人人不信任保險公司，保險公司天生就質(zhì)疑投保人。在醫(yī)療保險中，涉及到投保人、醫(yī)院、保險公司三方利益 ，三方既存在共同利益，也存在著種種矛盾。如投保人的虛報案件騙保行為，醫(yī)院收費不規(guī)范行為，醫(yī)務(wù)人員與投保人的人情行為，保險公司拒付引起的種種信任危機等等，使醫(yī)療機構(gòu)、保險公司、投保人都希望建立一種新的理賠模式，“醫(yī)保通”順應(yīng)形勢破繭而出，成為這種新模式的良好載體。

二、“醫(yī)保通”理賠模式的建立

1.“醫(yī)保通”基本路徑?！搬t(yī)保通”顧名思義就是醫(yī)院、保險公司一站式服務(wù)，為投保人提供報案、受理、核查、理賠一攬子服務(wù)。保險公司在醫(yī)院住院部大廳設(shè)立專門理賠服務(wù)窗口，派遣工作人員，從投保人報案入院一刻起，保險公司即開始與醫(yī)院客戶服務(wù)中心聯(lián)合開展工作，對受益人進行慰問，并與管床醫(yī)生、護士合作交流，提供跟蹤服務(wù)。當保險受益人出院時，完整的手續(xù)已到達醫(yī)院住院結(jié)算處，并由保險公司專員核查、簽字、蓋章，由醫(yī)院住院結(jié)算處墊付賠償金，下月3日之前保險公司根據(jù)醫(yī)院墊付理賠金報表的數(shù)額支付給醫(yī)院，“醫(yī)保通”理賠程序結(jié)束。

2.“醫(yī)保通”服務(wù)的延伸。“醫(yī)保通” 理賠路徑為投保人提供了快捷服務(wù)，但還不能體現(xiàn)“周到”和“溫馨”。醫(yī)院與保險公司合作，在保險受益人入院時，送上一束鮮花，一張慰問卡，醫(yī)院短信服務(wù)平臺向病人發(fā)送一條管床醫(yī)生、護士信息和注意事項。病人出院后醫(yī)生發(fā)出隨訪短信和電話，使保險受益人充分感受到醫(yī)院和保險公司的真誠服務(wù)。為使“醫(yī)保通”真正發(fā)揮應(yīng)有的作用，保險公司開設(shè)了保險咨詢窗口，醫(yī)院開設(shè)了費用查詢和投訴平臺。為盡量方便投保人，保險公司與醫(yī)院協(xié)商，開通主險、意外傷害及其它意外理賠，利用醫(yī)院平臺，凡在醫(yī)院住院的保險受益人都得到了快捷、周到的理賠服務(wù)，擴大了理賠范圍、極大地方便了投保人。在市區(qū)“醫(yī)保通”運行平穩(wěn)后，擴展到全市六縣市區(qū)650萬人口，使大型綜合性醫(yī)院平臺得到充分利用。

3.“醫(yī)保通”結(jié)算的內(nèi)部控制。“醫(yī)保通”采取醫(yī)院先行墊付，保險公司下月初結(jié)算的辦法，方便了保險公司、投保人，但醫(yī)院住院結(jié)算處的內(nèi)部控制風險凸顯，如制度設(shè)計不當或稽核控制不嚴，容易出現(xiàn)財務(wù)風險。醫(yī)院與保險公司簽訂代付協(xié)議，從法律層面上保障雙方權(quán)益；保險公司授權(quán)保險專員理賠章及簽字權(quán)，醫(yī)院備案；醫(yī)院與銀行簽訂支付協(xié)議，完成醫(yī)院與銀行的法定程序；醫(yī)院授權(quán)結(jié)算中心負責人、出納簽字代付權(quán)限。在這一系列的文件制定與授權(quán)后，內(nèi)部控制仍存在著缺陷，財務(wù)科必須派專人每天核查監(jiān)督，以保證“醫(yī)保通”結(jié)算的安全運行。

三、“醫(yī)保通”模式的社會經(jīng)濟價值探析

1.“醫(yī)保通”建設(shè)誠信關(guān)系。誠信問題是中國當前一個嚴肅的政治生態(tài)問題。誠信普遍缺失已經(jīng)影響到社會的發(fā)展和國際形象，改善和建立誠信關(guān)系是中國政府和全體人民必須正視的重大社會問題。“醫(yī)保通”僅僅是一個理賠路徑的改變，不足以影響整個社會的誠信形象。但醫(yī)院、保險公司是社會中很重要的機構(gòu)，遇到的信任危機顯然非常突出，醫(yī)院和保險公司改善誠信形象，對社會建立誠信關(guān)系具有特別重大的現(xiàn)實意義。保險公司通過大型綜合醫(yī)院平臺，建立了快捷、方便的理賠通道，取得了投保人的信任，雙方建立了互信關(guān)系。醫(yī)院通過與保險公司合作，規(guī)范了醫(yī)護人員的行為，杜絕了冒名頂替合作騙保、亂收費等違法違紀事件。保險受益人在優(yōu)質(zhì)的服務(wù)中得到了實惠，自覺接受保險核查，與保險公司、醫(yī)院合作愉快，避免了因手續(xù)繁雜帶來的疑慮和抱怨。醫(yī)院、保險公司、患者三方在這一制度設(shè)計中改善了關(guān)系，建立了信任。

2.“醫(yī)保通“創(chuàng)造經(jīng)濟價值。我院與中國人壽保險公司合作建立“醫(yī)保通“，從2011年元月開始到20112年12月，理賠人數(shù)月月攀升（具體情況見下表）。賠付人數(shù)增長的背后是投保人對保險公司的信任，也因為快捷周到的服務(wù)，在中國人壽投保醫(yī)療險的客戶紛紛到我院就醫(yī)，保險住院病人不斷增長。投保人獲得快速理賠，恢復(fù)健康，重新投入經(jīng)濟活動，創(chuàng)造更多經(jīng)濟價值。一個路徑的重新設(shè)計，開辟了一片新天地，達到了三贏的社會效果。這一模式更是得到了湖北省多家保險公司和醫(yī)院的青睞，接待了近十家機構(gòu)的參觀學(xué)習(xí)，并很快推廣到其他地區(qū)。

3. “醫(yī)保通”調(diào)整社會關(guān)系。投保商業(yè)醫(yī)療保險的主要對象是城市中產(chǎn)階級、學(xué)生以及擁有資產(chǎn)的機構(gòu)。投保的目的，一是作為基本醫(yī)療保險的補充，二是學(xué)生等未納入社會保障的人群保險，三是作為財產(chǎn)保障的風險化解途徑。他們在中國的社會關(guān)系中處于核心位置。疾病經(jīng)濟風險、災(zāi)難性衛(wèi)生支出始終是我國人民群眾致貧的主要因素之一。保險公司通過收集并管理各種資金來源，將經(jīng)濟風險從個人承擔轉(zhuǎn)為所有參與者承擔，在一定程度上改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方在資源配置中的作用，代表投保人參與了與醫(yī)療機構(gòu)的博弈，制衡了醫(yī)療機構(gòu)的部分利益訴求，保障投保人的權(quán)益。但“保險”“理賠”兩張臉，使投保人不信任保險公司。醫(yī)務(wù)人員違規(guī)又使保險公司不信任醫(yī)院?！搬t(yī)保通”通過路徑重新設(shè)計，改善了保險公司、投保人和醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系，在溫情脈脈的服務(wù)中達到了相互支持、相互牽制、相互得益的目的，調(diào)整了社會關(guān)系，改善了社會形象，也為醫(yī)院與其他機構(gòu)的合作探索出了一條新路。

參 考 文 獻

[1]王靜，呂暉等.醫(yī)療保障制度抵御疾病經(jīng)濟風險的作用綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2011，30（6）：12～14

補充醫(yī)療保險協(xié)議范文第5篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障體系 社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險

在構(gòu)建我國醫(yī)療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵企業(yè)（或單位）和個人在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療險。十七大報告指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充，加快完善社會保障體系”。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”?？梢姡烧鞴艿幕旧鐣ｋU制度為商業(yè)保險留下了發(fā)揮作用的空間，商業(yè)保險確實可成為社會保險的有力補充。

一、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險存在的問題

社會醫(yī)療險是基礎(chǔ)，提供法定的“基本醫(yī)療保險”，商業(yè)醫(yī)療險是重要組成部分，提供補充配套服務(wù)，兩者優(yōu)勢互補，缺一不可，但應(yīng)該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展仍然存在許多問題。

1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數(shù)不夠廣

商業(yè)醫(yī)療保險還不能滿足多數(shù)人的需要，不能滿足最需要保險的人或患者購買保險?，F(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險范圍較小，一般只對指定范圍內(nèi)的幾種疾病或一種疾病的住院費用給予一定金額的補償，要求參保人必須未患有界定范圍內(nèi)的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫(yī)療保險待遇的時間間隔有嚴格的限制。雖然商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫(yī)療保險市場的需求來說，還非常不夠。

2、社會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求量大，而市場上的險種少，針對性差 ，保障功能不足

現(xiàn)階段，對商業(yè)醫(yī)療保險的需求主要體現(xiàn)在：社保規(guī)定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫(yī)療保險；高收入者享受更高檔次治療及服務(wù)的醫(yī)療保險。而當前，社會對商業(yè)醫(yī)療保險急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而這些險種只是附加險，隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保，難以滿足人們的需求。醫(yī)療保險公司在開發(fā)產(chǎn)品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。

3、財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠

財稅問題是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。長期以來，商業(yè)醫(yī)療保險僅僅作為一種商業(yè)活動來看待，缺乏相應(yīng)的政策支持。財政部為鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險給予4%的優(yōu)惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現(xiàn)有的政策作用，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性，減少對商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的消費。

4、賠付率局高不下，管理難度較大，經(jīng)營管理方法不先進

各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使醫(yī)療保險公司的利潤微乎其微；保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比率再保險保護等，在我國還鮮為人知。

5、專業(yè)人員少，專業(yè)知識缺乏

經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風險是很大的，要求從業(yè)人員具有核保、理賠、精算、條款設(shè)計、費率厘定、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面的專業(yè)知識，這就需要一批這樣的專業(yè)人員。但就目前的情況來看，保險公司在這方面專業(yè)人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時由于專業(yè)技術(shù)人才的缺乏，導(dǎo)致保險公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展。

二、多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療險的定位

1、醫(yī)療保障體系應(yīng)以社會醫(yī)療險為基礎(chǔ)、商業(yè)醫(yī)療險為補充

十七大報告明確指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充，加快完善社會保障體系”。從世界醫(yī)療保障的方式來看，社會醫(yī)療險和商業(yè)醫(yī)療險，是世界各國實施醫(yī)療保障最重要的兩種模式，社會醫(yī)療險側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“公平”的行為目標，而商業(yè)醫(yī)療險側(cè)重于體現(xiàn)政府追求“效率”的行為目標。由于我國仍處于社會主義發(fā)展的初級階段，總體社會生產(chǎn)力發(fā)展水平不高，個人收入水平低，加之原有福利醫(yī)療保障制度的慣性作用，個人自我保障的意識不強，個人醫(yī)療保險資金的投入很低，因此，社會醫(yī)療保險在很長時間內(nèi)仍將是我國醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，以及對自我保障意識的加強，商業(yè)醫(yī)療保險將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補充形式。

2、商業(yè)醫(yī)療險在我國醫(yī)療保障體系中起著不可缺失的作用

商業(yè)醫(yī)療保險得到了政府和領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2002年，總理曾經(jīng)連續(xù)兩次對商業(yè)醫(yī)療保險做出重要批示，明確指出“逐步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，并把商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟，穩(wěn)定社會”。從目前我國的現(xiàn)實需要來看，由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經(jīng)濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療險才能減少潛在的風險。商業(yè)醫(yī)療險對社會醫(yī)療險的補充可分為“范圍上”的補充和“程度上”的補充兩個大的方面。其中，前者是從廣度上進行補充，后者是從深度上進行補充。社會醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫(yī)療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個人對醫(yī)療服務(wù)需求的具體差異。商業(yè)醫(yī)療險可以針對社會醫(yī)療險的不保項目，如核磁共振、特殊病種等提供服務(wù)?？傊?，商業(yè)醫(yī)療保險可以提供更高的醫(yī)療保障，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求?？梢?，商業(yè)醫(yī)療險在某些方面是可以彌補社會醫(yī)療險的不足，進而更加完善我國的醫(yī)療保障體系。

三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系下加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險建議

1、要注重開發(fā)專業(yè)化、個性化的險種，完善產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃

我國由于地區(qū)經(jīng)濟水平的發(fā)展不平衡導(dǎo)致保險市場發(fā)展存在明顯的地域性和個體需求上的差異，從廣度上看，保險公司應(yīng)按我國不同地區(qū)、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求狀況等幾個方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，根據(jù)我國發(fā)展情況加上安全系數(shù)，設(shè)計出滿足不同醫(yī)療服務(wù)保障水平的險種。同時，保險公司也應(yīng)該在保險產(chǎn)品開發(fā)的深度上下工夫，保險公司應(yīng)實現(xiàn)一種觀念上的轉(zhuǎn)變，即商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品不僅僅是提供發(fā)病后的治療費用，還應(yīng)該提供發(fā)病前的保健預(yù)防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強保健、預(yù)防，可以創(chuàng)辦健康保健雜志，免費贈予被保險人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時醫(yī)療保健咨詢熱線，并定期請著名醫(yī)學(xué)家通過熱線解答被保險人的問題，同時為保額達到一定數(shù)量的被保險人進行免費體檢，并對那些積極為員工提供預(yù)防保健、體育鍛煉的參保企業(yè)在費率方面給予優(yōu)惠，這些做法肯定受到被保險人的歡迎，從而更愿意投保該公司產(chǎn)品。事前預(yù)防，保健費用一般來說小于發(fā)病后的治療費用，僅從保險公司的支出比較，便可看出其優(yōu)勢，何況對于被保險人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險公司在產(chǎn)品廣度上下工夫的同時，更應(yīng)該注意充分挖掘保險產(chǎn)品的深度，加強配套服務(wù)措施的建設(shè)。

2、加強商業(yè)醫(yī)療保險的風險防范工作

我國開辦商業(yè)醫(yī)療保險的時間雖然不長，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險欺詐案件，這就要求我們必須采取切實有效的措施防范醫(yī)療保險中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學(xué)習(xí)和教育，通過學(xué)習(xí)法規(guī)和規(guī)則，使之明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，進行風險選擇，并靈活運用體檢，增強保費等手段，做好核保工作。期間防線：保險公司應(yīng)該主動調(diào)整工作重心，運用微機管理建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便于給付和續(xù)保；與醫(yī)院達成協(xié)議，保險公司派人員對定點醫(yī)院的病歷、處方等進行必要監(jiān)督、檢查。理賠防線：加強對醫(yī)療保險索賠單證的審核和對被保險人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對醫(yī)療保險欺詐行為的識別能力，主動、迅速、準確、合理地做好理賠工作。

3、健全法律，增強財稅政策的支持

完善的醫(yī)療保障體系必須有發(fā)達、健康的商業(yè)醫(yī)療險作支撐。政府應(yīng)給予商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)有的地位，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展的財稅政策，完善相關(guān)的法律法規(guī)，明確界定社會醫(yī)療險和商業(yè)醫(yī)療險的業(yè)務(wù)范圍，為商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展營造良好的外部環(huán)境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵保險公司積極開展業(yè)務(wù)，引導(dǎo)更多有條件的個人和企業(yè)購買商業(yè)醫(yī)療保險，迅速推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，而且通過商業(yè)醫(yī)療保險更廣泛有效地減輕社會醫(yī)療保險的壓力，從而減輕政府的財政壓力，最終實現(xiàn)多贏的發(fā)展格局。

4、加大人才的培養(yǎng)力度，滿足競爭需要

一支高水平的專業(yè)技術(shù)隊伍是商業(yè)醫(yī)療保險制度發(fā)展與完善的重要保證。醫(yī)療是高度專業(yè)化的行為，因此從事醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的團隊應(yīng)具備比其他保險業(yè)務(wù)更多的專業(yè)知識，例如應(yīng)具有一定的醫(yī)療知識或臨床經(jīng)驗，只有這樣才能有針對性的開發(fā)專業(yè)性的險種，才能加強對保險合同和醫(yī)療行為的理解和把握。商業(yè)醫(yī)療保險公司要充分利用各種渠道，加快培養(yǎng)既懂得醫(yī)學(xué)又懂得經(jīng)濟、保險知識的復(fù)合型人才，有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫(yī)療保險專業(yè)人員。

5、增強群眾對商業(yè)醫(yī)療險的參保意識，加強宣傳

保險公司要抓好宣傳工作，擴大輿論影響，充分展示商業(yè)醫(yī)療保險的特點及其對社會醫(yī)療保險的補充作用，增強人們參與商業(yè)醫(yī)療保險的意識，使個人在力所能及的情況下，積極參加商業(yè)醫(yī)療保險，提高自我保障水平。保險公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業(yè)保險發(fā)展壯大的基礎(chǔ)。對個人，購買商業(yè)醫(yī)療保險可以避免因疾病或意外而無力支付醫(yī)療費或因病導(dǎo)致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫(yī)療服務(wù)待遇；對單位，職工參加商業(yè)醫(yī)療保險，可以控制醫(yī)療費用支出，減輕企業(yè)在經(jīng)濟和管理上的負擔和壓力。但是在我國部分群眾已經(jīng)習(xí)慣了以政府承擔責任為主的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業(yè)醫(yī)療險的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。

總之，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會醫(yī)療保險，這就為商業(yè)醫(yī)療保險公司留下了巨大的發(fā)展空間。所以，建立完善我國的醫(yī)療保障體系是當務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。

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