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美國于1983年10月將醫(yī)療費(fèi)用支付制度由按服務(wù)項(xiàng)目支付改為預(yù)付制，即按特定病例組（DRGs）以固定金額支付醫(yī)療費(fèi)用，將費(fèi)用控制責(zé)任由保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移到提供者身上［1］。DRGs將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，綜合反映病種嚴(yán)重程度、預(yù)后、治療難度、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度和資源消耗程度，使復(fù)雜與隨機(jī)的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院收入和每個(gè)患者實(shí)際費(fèi)用無關(guān)，而與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)［2］。20世紀(jì)80年代中期以來，德國、英國、法國、挪威、加拿大、巴西、阿根廷、澳大利亞、臺(tái)灣等國家和地區(qū)參照美國模式，均建立了各自的病例組合系統(tǒng)，完善了病種分組、成本和價(jià)格方案。此外，英國、美國、加拿大和新加坡等國的保健系統(tǒng)不同程度地實(shí)行總額預(yù)付。

我國主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，也即按醫(yī)生所提供的服務(wù)項(xiàng)目來付費(fèi)，導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開藥，以獲得更多的成本償付，同時(shí)按項(xiàng)目付費(fèi)與藥品加成制度為“大處方、濫檢查”現(xiàn)象提供了條件［3］。在按項(xiàng)目后付制醫(yī)保結(jié)算方式下，醫(yī)院在接診醫(yī)保病人時(shí)需要預(yù)先墊付部分就診費(fèi)用，再按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，使醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)也承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。①醫(yī)保結(jié)算款到賬滯后，影響醫(yī)院資金的回流和周轉(zhuǎn)。②醫(yī)保結(jié)算款不能全額支付，造成了醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力。③醫(yī)保結(jié)算方式繁瑣，增加醫(yī)院結(jié)算難度。衛(wèi)生部2004年下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部2011年4月下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，要求各地現(xiàn)階段在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域推進(jìn)按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)。人社部2011年5月的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》提出，探索總額預(yù)付，在此基礎(chǔ)上結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病的保障，探索按病種付費(fèi)。我國醫(yī)保支付方式正從單一按項(xiàng)目付費(fèi)模式向多層次混合支付模式轉(zhuǎn)變：即臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病可按病種付費(fèi)，門診患者可按總額預(yù)付或人頭付費(fèi)。

醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

實(shí)踐表明：我國醫(yī)保覆蓋面越廣，第三方付費(fèi)占醫(yī)院收入的比重越大，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的控制力度也越強(qiáng)，并對(duì)費(fèi)用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。醫(yī)保結(jié)算中心作為第三方代表醫(yī)患付費(fèi)，通過與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商，可規(guī)范醫(yī)院收入。醫(yī)保支付方式改革會(huì)對(duì)醫(yī)院收支產(chǎn)生直接影響。因此，醫(yī)院要為適應(yīng)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式做好準(zhǔn)備。醫(yī)保付費(fèi)方式改革不僅是為了控制費(fèi)用，而且是促使醫(yī)院改變經(jīng)營管理模式，讓醫(yī)院從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，從多開藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂撇缓侠碛盟帯?/p>

促使醫(yī)院在預(yù)算約束下拓展收入增長內(nèi)涵國際上呈主流的衛(wèi)生籌資模式是政府財(cái)政，或政府通過立法組織社會(huì)資源投向需方，建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院則通過提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量，從醫(yī)保方面獲得間接補(bǔ)償；衛(wèi)生行政部門則通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)院運(yùn)行的基本規(guī)律是：政府補(bǔ)助＋市場(chǎng)收入＝醫(yī)療服務(wù)的必要成本，包括醫(yī)務(wù)人員薪酬在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本必須標(biāo)準(zhǔn)化；政府投入和市場(chǎng)收入合在一起，能夠保障醫(yī)療服務(wù)的必要成本。隨著新醫(yī)改方案的推進(jìn)，政府投入力度隨之加大，政府將保障醫(yī)院資本性支出需求，而非全額撥款保障人員經(jīng)費(fèi)等經(jīng)常性支出需求，建立醫(yī)院發(fā)展靠政府、運(yùn)行靠醫(yī)保的投入模式，醫(yī)院獲得的專項(xiàng)補(bǔ)助將增多，醫(yī)院日常運(yùn)營的大部分成本將從醫(yī)保獲得補(bǔ)償。來自醫(yī)?；颊叩氖杖朐卺t(yī)院總收入中所占份額將越來越大，醫(yī)保支付方式、補(bǔ)償水平均將作相應(yīng)調(diào)整，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營行為對(duì)業(yè)務(wù)收入的影響越來越明顯［4］。2011年，醫(yī)?；鹬Ц顿Y金已占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的56%，醫(yī)院保證供給與控制費(fèi)用的雙重責(zé)任加重。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以收定支的硬性預(yù)算約束給醫(yī)院帶來了巨大壓力，醫(yī)院只有主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，才能求得生存與發(fā)展。良性互動(dòng)關(guān)系的建立，促使醫(yī)院接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，從自身潛在的巨大成本入手，努力降低成本，減少浪費(fèi)，獲得在既定預(yù)算約束下的合理收益［5］。隨著醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變和“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的革除，藥品和檢查收入將變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，從而直接切入醫(yī)院和醫(yī)生自覺調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，醫(yī)院將面臨減少藥品費(fèi)用，控制藥品成本，合理診療，在切斷誘導(dǎo)醫(yī)療需求和控制藥品收入之間取得平衡的重任。此外，啟動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革，將帶動(dòng)醫(yī)院發(fā)展模式的變化，促使醫(yī)院提高財(cái)務(wù)管理水平，控制藥品贏利、衛(wèi)生材料贏利在總收入中的比重，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型投入向提高學(xué)科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變。

倒逼醫(yī)院從內(nèi)部控制成本醫(yī)保支付制度改革的目的在于利用支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，將對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)部控制成本和減少浪費(fèi)等方面。在醫(yī)保償付方式中，總額預(yù)付是控制費(fèi)用效果較好的一種支付方式?？傤~預(yù)付制是醫(yī)療保險(xiǎn)管理方對(duì)供方預(yù)付一定時(shí)期的醫(yī)保費(fèi)用總額，供方在預(yù)算額度內(nèi)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的一種費(fèi)用支付方式?？傤~預(yù)付以其控制費(fèi)用效果好、管理效率高、促使醫(yī)院主動(dòng)降低成本等優(yōu)點(diǎn)，成為醫(yī)保費(fèi)用控制方案的首選［6］。國外總額測(cè)算主要分為兩種：一是基于往年實(shí)際費(fèi)用，并結(jié)合其影響因素確定當(dāng)年的預(yù)付總額；二是基于成本的總額測(cè)算。在總額預(yù)付制下，當(dāng)醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用小于預(yù)定總額時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)按實(shí)際撥付；當(dāng)實(shí)際費(fèi)用超過預(yù)定總量，費(fèi)用則由醫(yī)院自己承擔(dān)?？傤~預(yù)付制促使醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員在預(yù)算額度內(nèi)精打細(xì)算，積極采取措施嚴(yán)控藥占比、耗材比，提高資源利用率，其費(fèi)用控制效果好，管理成本低，可預(yù)測(cè)支出，保證保險(xiǎn)費(fèi)收支的平衡。在按單病種、按床日等付費(fèi)方式下，制度設(shè)計(jì)時(shí)確定了打包付費(fèi)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管重心后移，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療安全和質(zhì)量，并對(duì)達(dá)不到要求的醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上給予制裁，從而形成了一種倒控機(jī)制，促使醫(yī)生改變暗箱操作行為，將醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)放在確保醫(yī)療安全與質(zhì)量上來，最終使支付制度走上正軌［7］。目前，上海、山東、寧夏、河南等地的醫(yī)院已試行醫(yī)?？傤~預(yù)付制，采用醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)抑制供方誘導(dǎo)需求、提高服務(wù)效率和控制醫(yī)療成本發(fā)揮重要作用。同時(shí)，各地正積極開展按病種收費(fèi)試點(diǎn)，對(duì)常見病、多發(fā)病明碼標(biāo)價(jià)，限定最高價(jià)格，公開醫(yī)療服務(wù)、常用藥品和主要耗材價(jià)格及其醫(yī)保險(xiǎn)報(bào)銷比例信息，使收費(fèi)達(dá)到公開透明。強(qiáng)制性病種費(fèi)用信息披露制度的建立，可以減少服務(wù)供方的信息壟斷，降低患者擇醫(yī)的邊際成本。

加強(qiáng)成本核算與控制的對(duì)策

醫(yī)保支付方式改革的基本原則是患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)不能增加，醫(yī)院的純收入不能減少；既要有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，又要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；既要維護(hù)群眾應(yīng)有的健康利益，又要保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員的合理利益。醫(yī)保擴(kuò)面提標(biāo)、支付方式和報(bào)銷比例改革，將對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來重大影響。醫(yī)院必須大力推進(jìn)臨床路徑和單病種收費(fèi)制度改革，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，控制醫(yī)療費(fèi)用；落實(shí)費(fèi)用清單和費(fèi)用查詢制，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和物價(jià)收費(fèi)制度，增強(qiáng)收費(fèi)透明度。

積極開展病種成本核算，參與醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)和談判實(shí)行病種費(fèi)用管理是醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，為縮短平均住院日所采取的主要措施之一［8］。醫(yī)院必須積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保病種付費(fèi)方式改革，堅(jiān)持成本定價(jià)法，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價(jià)和談判，讓價(jià)格和價(jià)值得到真正統(tǒng)一。在按病種付費(fèi)試點(diǎn)中，堅(jiān)持多個(gè)部門、多學(xué)科參與原則，制訂病種臨床路徑，使醫(yī)療行為變得相對(duì)確定。臨床路徑制定了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的住院天數(shù)、診療用藥、檢查項(xiàng)目，規(guī)范了醫(yī)生行為，避免了誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生，減少了浪費(fèi)，降低了醫(yī)療成本和病人醫(yī)療費(fèi)用。以臨床路徑為基礎(chǔ)的病種成本核算考慮了各類型病人入院后可能接受的治療流程，一旦確定病種臨床路徑，就可簡(jiǎn)潔、合理計(jì)算病種標(biāo)準(zhǔn)成本。臨床路徑的病種成本核算的主要步驟包括幾方面：①在項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上，對(duì)每一病種成本項(xiàng)目進(jìn)行加權(quán)平均，得出病種成本核算基數(shù)；②結(jié)合臨床路徑，對(duì)病種成本核算的基數(shù)進(jìn)行修正；③參照DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行再次修正，得出病種成本核算的最終數(shù)據(jù)。病種成本核算是對(duì)出院病人在院期間為治療某單病種耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。以社會(huì)平均醫(yī)療項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)計(jì)算的臨床路徑下的病種成本降低了部分醫(yī)院成本管理水平的影響，病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以臨床路徑為基礎(chǔ)、以社會(huì)平均醫(yī)療項(xiàng)目成本為依據(jù)，核算病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。大型醫(yī)院應(yīng)以單病種標(biāo)準(zhǔn)成本法對(duì)每個(gè)病種按病例分型制定規(guī)范化診療方案，研究單病種成本控制策略，以準(zhǔn)確衡量病種實(shí)際成本和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異［9］。財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按不同類型醫(yī)院的收入水平與單位工作量平均社會(huì)成本的差額，計(jì)算財(cái)政補(bǔ)助數(shù)額；在條件成熟后，按收費(fèi)與單病種標(biāo)準(zhǔn)成本的差額，計(jì)算財(cái)政補(bǔ)助額度。

防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減少拒付和壞賬損失新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)［2010］27號(hào)）在“醫(yī)療收入”的“門診收入”和“住院收入”兩個(gè)一級(jí)明細(xì)科目下均設(shè)置了“結(jié)算差額”二級(jí)明細(xì)科目。醫(yī)?！敖Y(jié)算差額”主要核算醫(yī)院在同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，由于醫(yī)院是按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及所屬物價(jià)部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確認(rèn)應(yīng)收醫(yī)療款，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則依據(jù)每出院人次次均費(fèi)用或單病種定額費(fèi)用等方式與醫(yī)院進(jìn)行實(shí)際結(jié)算償付，由此產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額。醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)確認(rèn)為壞賬損失。隨著預(yù)付費(fèi)制度的實(shí)施，整體醫(yī)療費(fèi)用增長率將下降，增大了醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力。醫(yī)院要想擴(kuò)大收入與成本的差額，只能控制醫(yī)療成本，選擇更有效、更可靠、更經(jīng)濟(jì)的檢查、治療方案；對(duì)不同渠道的醫(yī)保資金，按資金渠道設(shè)置明細(xì)科目，建立醫(yī)保資金輔助賬，指定專人登記。財(cái)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)掌握住院醫(yī)保病人的費(fèi)用情況，在保證醫(yī)保病人有效治療的前提下，盡可能避免醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用超支給醫(yī)院帶來的損失，并配合醫(yī)務(wù)、醫(yī)保和藥劑等職能部門，按列入醫(yī)保收費(fèi)價(jià)格目錄的耗材、設(shè)備進(jìn)行收費(fèi)，減少拒付風(fēng)險(xiǎn)［10］。定期整理醫(yī)保回款情況，對(duì)回款中出現(xiàn)的問題及時(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，對(duì)長期未回款項(xiàng)要和醫(yī)保辦公室一起催收，使沉淀在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資金及時(shí)回籠，減輕醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。開發(fā)“醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件，每月向各科室科主任發(fā)送醫(yī)保月報(bào)表，對(duì)常用檢驗(yàn)項(xiàng)目、大型影像學(xué)檢查項(xiàng)目和抗生素等藥物的近期使用情況跟蹤提醒，使科室準(zhǔn)確掌握住院人次、次均費(fèi)用、自費(fèi)比例、藥占比、平均住院日等指標(biāo)，將醫(yī)保費(fèi)用控制與科室獎(jiǎng)懲掛鉤，敦促科室降低高價(jià)藥品、高值耗材在醫(yī)?？傎M(fèi)用中所占比重。

總之，我國醫(yī)保已經(jīng)有了龐大的籌資體系，傳統(tǒng)的醫(yī)院收費(fèi)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保付費(fèi)?？傤~預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式將藥品、耗材、檢查等作為醫(yī)療成本，醫(yī)院會(huì)自覺控制成本，減少不必要的支出。在我國基本醫(yī)療保障制度不斷完善、購買服務(wù)基本格局逐步確立的背景下，轉(zhuǎn)換“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，必須充分發(fā)揮醫(yī)保的補(bǔ)償、引導(dǎo)和監(jiān)控作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系的協(xié)同發(fā)展，以此兩大體系為支柱構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的主體框架，解決看病難、看病貴問題。通過醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)院在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在財(cái)務(wù)管理模式上，從粗放的經(jīng)驗(yàn)式管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保確定的付費(fèi)方式，盡量規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高費(fèi)用償付率，彌補(bǔ)醫(yī)療成本；建立有效的內(nèi)部監(jiān)控和激勵(lì)機(jī)制，改進(jìn)管理流程，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用。

作者：鄭大喜單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)處