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研究資料主要來(lái)源于201于一2012年寒假期間進(jìn)行的“湖北省衛(wèi)生服務(wù)狀況”調(diào)研。調(diào)研的訪問(wèn)員由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的大學(xué)生擔(dān)任，共發(fā)放問(wèn)卷1200份，回收問(wèn)卷1092份，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩選，刪除了不完整和調(diào)研對(duì)象不符合要求的問(wèn)卷，最終保留問(wèn)卷924份，有效問(wèn)卷回收率77%。數(shù)據(jù)分析主要采用SPSSI1.5和EXCEI2003完成。

醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)價(jià)體系的建立

OECD的報(bào)告認(rèn)為績(jī)效是實(shí)施一項(xiàng)活動(dòng)所獲得的相對(duì)于目標(biāo)的有效性，它不僅包括從事該項(xiàng)活動(dòng)的效率、經(jīng)濟(jì)性和效力，還包括活動(dòng)實(shí)施主體對(duì)預(yù)定活動(dòng)過(guò)程的遵從度以及該項(xiàng)活動(dòng)的公眾滿意程度獷工在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的具體狀況和可量化的原則，本研究認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效(P)的評(píng)估應(yīng)該從3個(gè)方面進(jìn)行，目標(biāo)有效性(Vl)、經(jīng)濟(jì)效益(V2)和公眾滿意度(V3)。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)的探討是個(gè)極深人的問(wèn)題，它涉及到關(guān)于公平觀與自由觀的歷史演繹，這一演繹不是本研究的主要目的。結(jié)合我國(guó)新醫(yī)改的政策目標(biāo)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”，筆者將醫(yī)療保險(xiǎn)的政策目標(biāo)有效性(VI)分解為3個(gè)維度:覆蓋面的廣度(V:)、向低收人群體傾斜程度(VZ)、向健康狀況差的群體傾斜程度(v9。需要說(shuō)明的是，健康狀況是本文分析的一個(gè)基礎(chǔ)指標(biāo)，這一指標(biāo)的取值來(lái)源與此次調(diào)研的自評(píng)健康結(jié)果。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合世界衛(wèi)生組織的健康10條標(biāo)準(zhǔn)，從側(cè)重衡量社會(huì)參與能力的角度進(jìn)行了修改。每條標(biāo)準(zhǔn)作為單獨(dú)的問(wèn)題請(qǐng)被訪者按照自己的實(shí)際情況打分，分值為1一5分，滿分50分。

分?jǐn)?shù)越高則健康狀況越好。關(guān)于這一評(píng)價(jià)方法的效度，筆者另有文章說(shuō)明。醫(yī)療保險(xiǎn)的效益評(píng)估(F2)是難點(diǎn)之所在。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)出很難評(píng)價(jià)，政治穩(wěn)定、社會(huì)公平，乃至勞動(dòng)者健康狀況的改善又或者是邊際勞動(dòng)時(shí)間的延長(zhǎng)都是多因素的結(jié)果，在這其中，醫(yī)療保險(xiǎn)的作用往往不如收人、教育狀況改善的作用顯著，以至于在建立模型過(guò)程中醫(yī)療保險(xiǎn)作用往往無(wú)法通過(guò)顯著性檢驗(yàn)而使得建模失敗。其次，保險(xiǎn)的效益也不能用投人資金的多少來(lái)衡量，過(guò)多或者過(guò)少都會(huì)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生不利影響。本研究認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)效益這一層面上，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效益應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在對(duì)勞動(dòng)者的保障上，也就是說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該覆蓋勞動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)的勞動(dòng)者。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)的形式不是勞動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短充分或必要條件，但是，從結(jié)果看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋勞動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)的群體是更有經(jīng)濟(jì)效益的。另外，道德風(fēng)險(xiǎn)的控制也是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)效益的重要內(nèi)容，本研究采用調(diào)研中關(guān)于不同醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人對(duì)“保險(xiǎn)使我增加了看病的次數(shù)”這一論述的同意程度，作為道德風(fēng)險(xiǎn)控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同意程度越高，則越容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。與此類似，醫(yī)療保險(xiǎn)的公眾滿意度(F3)采用的是調(diào)研中被訪者關(guān)于另外兩個(gè)論述的同意程度的評(píng)分，題目分別是“這項(xiàng)保險(xiǎn)減輕了我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”、“我自愿繼續(xù)購(gòu)買這項(xiàng)保險(xiǎn)”。同意程度越高，則滿意度越高。在確定了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估的上述3類7個(gè)維度的指標(biāo)后，本研究采用德?tīng)柗品?，分別就一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的賦權(quán)，進(jìn)行了兩輪10個(gè)專家的問(wèn)詢，獲得了每個(gè)指標(biāo)相應(yīng)的權(quán)重。該評(píng)價(jià)體系的建立是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效量化評(píng)估的一個(gè)嘗試，建立了不同醫(yī)療保險(xiǎn)間績(jī)效比較的平臺(tái)。在這一基礎(chǔ)上本研究將根據(jù)調(diào)研結(jié)果對(duì)我國(guó)不同的保險(xiǎn)形式給予不同的量化評(píng)分?；卺t(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估體系的實(shí)證研究。

(一)目標(biāo)有效性

1.對(duì)覆蓋面的廣度的測(cè)量此次調(diào)研獲得的925份問(wèn)卷中，有914人回答了“您是否參?！?，選擇“是”的有755人，占有效問(wèn)卷的82.4%。在關(guān)于“您參加了何種保險(xiǎn)”這一問(wèn)題的回答中，出現(xiàn)了多選，這意味著有被訪者參加了兩種及以上的醫(yī)療保險(xiǎn)。將每一個(gè)險(xiǎn)種分別統(tǒng)計(jì)得到的數(shù)據(jù)與可獲得的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者在參保人數(shù)比例的排序上是一致的，而且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)研數(shù)據(jù)和官方的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也較為接近，這也是對(duì)本次調(diào)研數(shù)據(jù)效度的客觀驗(yàn)證。但是在關(guān)于新農(nóng)合的對(duì)比則出現(xiàn)了較大的差異，官方結(jié)果為63.0%，而本次調(diào)研顯示的數(shù)據(jù)為47.1%，這種差異可能的原因是有被訪者本身并不知道自己已經(jīng)“被參?！绷?，有的是家人代繳，有的是村集體代繳。這種情況的發(fā)生在調(diào)研中并不鮮見(jiàn)。通過(guò)這種比較，6種醫(yī)療保險(xiǎn)在rl項(xiàng)上的得分較為容易地獲得了。2.對(duì)向低收人者傾斜的測(cè)量向低收入者傾斜(V2)這一項(xiàng)中，通過(guò)對(duì)收人的方差分析來(lái)比較和檢驗(yàn)各類型保險(xiǎn)及無(wú)保險(xiǎn)人群的收入狀況，按照組別收人均值的降序給分，即均值越低，在此項(xiàng)中得分越高，結(jié)果見(jiàn)表4。通過(guò)對(duì)該項(xiàng)的比較，本研究發(fā)現(xiàn)：(1)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)具有累退的特點(diǎn)，收人高的組別獲得的報(bào)銷比例高于低收人組。關(guān)于這一點(diǎn)，學(xué)術(shù)界已經(jīng)有過(guò)一些研究，本研究也為此提供了另一次驗(yàn)證。(2)商業(yè)保險(xiǎn)并未如理論預(yù)期中是較高收人組的更優(yōu)保險(xiǎn)服務(wù)的選擇，反而體現(xiàn)了收人均值較低的特點(diǎn)，可能的原因是在新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面之前，許多有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的中低收人者在無(wú)法獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下選擇了商業(yè)保險(xiǎn)。在關(guān)于自愿續(xù)保的問(wèn)題中，研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)的自愿續(xù)保意愿是最低的，這也從一個(gè)側(cè)面印證了這種可能性。相對(duì)而言，中高收人群體者，如公費(fèi)醫(yī)療群體，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的比例已經(jīng)很高了，反而不需要商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。(3)無(wú)保險(xiǎn)的人群也不是理論預(yù)期中的因低收人而無(wú)力購(gòu)買保險(xiǎn)的群體，如表3所示，無(wú)保險(xiǎn)群體的收人均值僅次于城鎮(zhèn)職工，可能的解釋是在自愿原則下的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由于報(bào)銷額度和程序的一些原因缺乏對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)的中高收人群體的吸引力。

3.對(duì)向健康狀況較差群體覆蓋的測(cè)量在傾向于覆蓋健康狀況較弱者傾斜(v3)這一項(xiàng)中的比較，有兩點(diǎn)發(fā)現(xiàn):(l)收人與健康狀況具有正相關(guān)性。將表4中不同保險(xiǎn)參保人的收人均值和表5的不同保險(xiǎn)參保人的健康狀況的均值進(jìn)行相關(guān)分析，得出相關(guān)系數(shù)為0.54(未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，僅作為參考)。國(guó)外學(xué)術(shù)界已經(jīng)有過(guò)較多的研究，通常認(rèn)為健康和收人都收到教育年限的影響，也就是說(shuō)，學(xué)校教育是促進(jìn)身體健康的一個(gè)原因，而學(xué)校教育同樣也是收人增長(zhǎng)的重要原因。當(dāng)然，對(duì)于低收人者而言，缺少優(yōu)質(zhì)的食物、舒適的住房和安全的環(huán)境以及有效的衛(wèi)生保健服務(wù)等有益健康的商品和服務(wù)，同樣也可能造成健康狀況的損害。如，新農(nóng)合群體的收人狀況與健康狀況均位于底層。(2)商業(yè)保險(xiǎn)的逆向選擇。從上述表4及表5中關(guān)于收人和健康狀況的排序看，商業(yè)保險(xiǎn)群體在收人狀況均值排序中位列第5，僅高于新農(nóng)合群體，而在健康狀況的均值排序中位列第2，本研究認(rèn)為是商業(yè)保險(xiǎn)的逆向選擇造成了這種變異。一些健康狀況較差的群體，即便是有購(gòu)買保險(xiǎn)的意愿，也可能受限于體檢不合格等問(wèn)題而無(wú)法購(gòu)買保險(xiǎn)。

(二)對(duì)不同保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)效益的比較

1.對(duì)傾向于覆蓋勞動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的群體的測(cè)量通過(guò)對(duì)傾向于覆蓋勞動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的群體幾這一項(xiàng)的比較，有如下發(fā)現(xiàn):(l)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的勞動(dòng)者具有不同的勞動(dòng)供給時(shí)間。通過(guò)對(duì)不同保險(xiǎn)覆蓋群體的勞動(dòng)時(shí)間的方差分析采用多重檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)這種差異具有統(tǒng)計(jì)上的顯著性，特別是公費(fèi)醫(yī)療群體與其他群體的比較上(如表6所示)。(2)勞動(dòng)供給時(shí)間與收人具有一定的負(fù)相關(guān)性。將表4中的勞動(dòng)收人的均值與表6中勞動(dòng)時(shí)間的均值進(jìn)行相關(guān)分析得出相關(guān)系數(shù)為一0.352(未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，僅作為參考)。這與我們經(jīng)典的勞動(dòng)供給理論—工資越高，勞動(dòng)供給時(shí)間越長(zhǎng)—是相悖的。根據(jù)該理論，假設(shè)勞動(dòng)收人是影響收人的唯一因素，則應(yīng)該有平均收人由高到低的排序(見(jiàn)表2)和平均勞動(dòng)時(shí)間由長(zhǎng)到短的排序(見(jiàn)表4)是一致的。但事實(shí)上，通過(guò)對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)這二者有較大的差異。排序變化較大的有公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)和新農(nóng)合，他們的收人與勞動(dòng)時(shí)間的排序發(fā)生了較大的變化。(3)雙重勞動(dòng)力市場(chǎng)理論是對(duì)此的一個(gè)可能的解釋。該理論認(rèn)為勞動(dòng)力市場(chǎng)分為主要?jiǎng)趧?dòng)力市場(chǎng)和次要?jiǎng)趧?dòng)力市場(chǎng)，主要?jiǎng)趧?dòng)力市場(chǎng)提供較高的工資、較好的晉升空間，和較好的工作環(huán)境;而次要?jiǎng)趧?dòng)力市場(chǎng)則反之，兩個(gè)勞動(dòng)市場(chǎng)并不是自由流動(dòng)的，而是有著較強(qiáng)的壁壘。本研究認(rèn)為，公費(fèi)醫(yī)療的保險(xiǎn)對(duì)象與新農(nóng)合和商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象具有勞動(dòng)力市場(chǎng)相互不流通的特點(diǎn)，由于這種市場(chǎng)的分割，使得公費(fèi)醫(yī)療的群體能獲得相對(duì)好的工資待遇、較短的工作時(shí)間和較好的保險(xiǎn)水平，而新農(nóng)合與商業(yè)保險(xiǎn)的群體則受限于人力資本和制度環(huán)境的因素難以像公費(fèi)醫(yī)療群體流動(dòng)，勞動(dòng)所得較之公費(fèi)醫(yī)療群體較低。(4)非勞動(dòng)收人較高而使得勞動(dòng)供給時(shí)間下降，是另一個(gè)可能的解釋。無(wú)保險(xiǎn)的群體的勞動(dòng)時(shí)間較之收人排序的相對(duì)下降的可能性的解釋是在我國(guó)強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)都是與職業(yè)有關(guān)的，一些非勞動(dòng)收人較高而本人并沒(méi)有參與強(qiáng)制性保險(xiǎn)的群體，由于抗風(fēng)險(xiǎn)的能力相對(duì)較強(qiáng)而對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的需求較低。比如，家庭收人較高的家庭主婦群體。

2.對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)量在道德風(fēng)險(xiǎn)這一維度，采用測(cè)量指標(biāo)是“參加這項(xiàng)保險(xiǎn)使我增加了就醫(yī)次數(shù)”論述的同意程度的分值，1一5分分別是“非常不同意”、“不同意”、“一般”、“不同意”和“非常不同意”，從表7的比較中有如下發(fā)現(xiàn):(l)從總體上看，除公費(fèi)醫(yī)療外，各險(xiǎn)種表達(dá)出來(lái)的均值均低于3分，介于“不同意”和“一般”之間。從本次調(diào)研的結(jié)果看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度理論上容易形成的增加醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)的道德風(fēng)險(xiǎn)在被保險(xiǎn)人的主觀層面并未體現(xiàn)出來(lái)。可能的原因是保險(xiǎn)的報(bào)銷比例較低，尚不足以構(gòu)成激勵(lì)。(2)社會(huì)保險(xiǎn)的激勵(lì)與報(bào)銷的比例具有一定的正相關(guān)性。將公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)激勵(lì)與我國(guó)各種保險(xiǎn)的住院報(bào)銷的比例的排序進(jìn)行相關(guān)分析，得出sPe~an等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.775(未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，僅作參考)。從排序上看，新農(nóng)合激勵(lì)程度均值的排序較之保險(xiǎn)報(bào)銷比例的排序有所提高的原因可能的解釋是新農(nóng)合居民的收人較低，對(duì)于保險(xiǎn)激勵(lì)更為敏感。(3)商業(yè)保險(xiǎn)的激勵(lì)顯著低于社會(huì)保險(xiǎn)，說(shuō)明商業(yè)保險(xiǎn)在運(yùn)行的過(guò)程中有著較好的控制道德風(fēng)險(xiǎn)的方法，這應(yīng)該為社會(huì)保險(xiǎn)所借鑒。

(三)不同保險(xiǎn)制度公眾滿意度的比較在公眾滿意度的層面，用“保險(xiǎn)減輕了我經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”和“我自愿繼續(xù)參加這項(xiàng)保險(xiǎn)”這2個(gè)問(wèn)題的答案作為公眾滿意度的參照。答案分為“非常不同意”、“不同意”、“一般”、“同意”和“非常不同意”5種，依次分值為1一5分。

1.對(duì)保險(xiǎn)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)量通過(guò)對(duì)“保險(xiǎn)減輕了我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”這一論述的同意程度的分析有如下發(fā)現(xiàn):(l)被調(diào)查者對(duì)此項(xiàng)的同意程度均介于“一般”和“同意”之間，說(shuō)明保險(xiǎn)能夠減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是獲得了大家的肯定。(2)對(duì)減負(fù)的認(rèn)同程度均值的排序與保險(xiǎn)的報(bào)銷比例具有一定的正相關(guān)關(guān)系，這解釋了為什么城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)減負(fù)的認(rèn)同程度不高(見(jiàn)表7與表8)。另外，商業(yè)保險(xiǎn)由于費(fèi)用較高，認(rèn)同度較低。而其他社會(huì)醫(yī)保的主要組成部分是所謂的老勞保，這種保險(xiǎn)形式受制于“單位”的效益，單位效益不好的條件下，對(duì)職工的保障力度就較弱。(3)新農(nóng)合群體對(duì)于“減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”的認(rèn)同度是最高的，新農(nóng)合的報(bào)銷比例并不如其他保險(xiǎn)高，而公費(fèi)醫(yī)療對(duì)減負(fù)的感受并不明顯?？赡艿脑蚴鞘杖藢?duì)是否減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的感受程度有影響，但是研究發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性很弱。可能性更大的原因是農(nóng)村居民長(zhǎng)期以來(lái)從國(guó)家獲得的資源相對(duì)于城鎮(zhèn)居民而言是較少的，而新農(nóng)合明確了政府向農(nóng)村居民實(shí)施轉(zhuǎn)移支付的責(zé)任，因此獲得了農(nóng)村居民相對(duì)更大的認(rèn)同(見(jiàn)表4與表6)。

2.對(duì)自愿續(xù)保的測(cè)量通過(guò)對(duì)“我自愿繼續(xù)購(gòu)買這項(xiàng)保險(xiǎn)”這一論述的同意程度的分析有如下發(fā)現(xiàn):(l)不同類型保險(xiǎn)的參保者對(duì)于自愿續(xù)保的同意程度的均值介于“一般”和“同意”之間，說(shuō)明大家繼續(xù)參保的意愿還是正面的。(2)續(xù)保意愿與保險(xiǎn)激勵(lì)具有強(qiáng)相關(guān)性，通過(guò)對(duì)表7中增加看病次數(shù)的均值和表8中自愿續(xù)保意愿的均值的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，在0.01的顯著性水平下，二者的sPearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)為0.943。又因?yàn)?，在社?huì)保險(xiǎn)類，自愿續(xù)保的意愿與保險(xiǎn)的報(bào)銷比例之間具有較強(qiáng)的正相關(guān)性。因此，在社會(huì)保險(xiǎn)類，自愿續(xù)保的醫(yī)院收到保險(xiǎn)報(bào)銷比例的影響。(3)新農(nóng)合的報(bào)銷比例較低，但是自愿續(xù)保的意愿卻也表現(xiàn)得較為強(qiáng)烈，其原因與新農(nóng)合群體對(duì)“減輕負(fù)擔(dān)”的滿意度的原因應(yīng)該是一致的。說(shuō)明新農(nóng)合的政策獲得了農(nóng)村居民的心理上的認(rèn)同。(4)商業(yè)保險(xiǎn)的續(xù)保意愿是最低的。由于商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而不能獲得國(guó)家的相應(yīng)補(bǔ)貼，相對(duì)于其他的社會(huì)保險(xiǎn)而言，從個(gè)人的角度看，并不具有成本效益。因此，在現(xiàn)行自愿條件下，商業(yè)保險(xiǎn)的可持續(xù)性是值得懷疑的。

評(píng)估結(jié)果與分析

根據(jù)上文的分析，將不同保險(xiǎn)制度在各維度的得分按照模糊綜合分析的方法進(jìn)行計(jì)算，得出了各部分的分?jǐn)?shù)與最終分?jǐn)?shù)的排名(見(jiàn)表9)。從總排名看，在社會(huì)保險(xiǎn)中得分最高的是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，得分最低的是公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)也因其良好的經(jīng)濟(jì)效益而排名靠前。從3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的橫向比較看，在目標(biāo)有效性方面，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和其他社會(huì)醫(yī)保由于覆蓋廣度、對(duì)低收人者的覆蓋、對(duì)健康狀況較差群體的覆蓋而排名前三，而公費(fèi)醫(yī)療在這一方面表現(xiàn)最差。在經(jīng)濟(jì)績(jī)效方面，對(duì)于由于覆蓋了勞動(dòng)供給時(shí)間較長(zhǎng)的群體和較少的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得商業(yè)保險(xiǎn)在這一方面獲得了較好的分?jǐn)?shù)，而公費(fèi)醫(yī)療在這一項(xiàng)上又位居最后。在公眾滿意度方面，在參保者對(duì)于“減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”和“自愿續(xù)?！钡木C合評(píng)價(jià)中，排名前三位的依次是新農(nóng)合、公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，而商業(yè)保險(xiǎn)和其他社會(huì)醫(yī)保則滿意度的分?jǐn)?shù)則明顯靠后。

1.新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在目標(biāo)有效性、經(jīng)濟(jì)效益和公眾滿意度方面均有較好的成績(jī)，本輪醫(yī)改在擴(kuò)大新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和提高保障水平的努力，是符合醫(yī)療保險(xiǎn)根本目標(biāo)的。

2.公費(fèi)醫(yī)療在公平性、經(jīng)濟(jì)效益方面的收益很低，應(yīng)該逐步將其合并到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中去，若為降低政策實(shí)施的阻力還可以借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)“老人老辦法”、“新人新辦法”的思路，控制公費(fèi)醫(yī)療的新增人群，逐步縮小公費(fèi)醫(yī)療的范圍，對(duì)于其他社會(huì)醫(yī)保也可以采用同樣的方法。

3.商業(yè)保險(xiǎn)具有良好的綜合績(jī)效，應(yīng)該得到規(guī)范和支持。特別是它在控制保險(xiǎn)激勵(lì)方面的方法是值得學(xué)習(xí)的，但是商業(yè)保險(xiǎn)具有逆向選擇和自愿續(xù)保意愿低以及減負(fù)程度不夠的缺陷，需要采用有針對(duì)性的手段進(jìn)行規(guī)范。例如，強(qiáng)制企業(yè)為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，但允許企業(yè)自行選擇購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)或者政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人的收人狀況與保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是本評(píng)估體系中的核心因素，其它的分項(xiàng)指標(biāo)都在不同程度上分別受其影響。而這指標(biāo)的實(shí)質(zhì)含義是勞動(dòng)者收人的初次分配和二次分配。從社會(huì)保障的本質(zhì)作用來(lái)看，應(yīng)該是用政府公權(quán)力對(duì)市場(chǎng)基于效率形成的初次分配結(jié)果，從公平的角度進(jìn)行的二次分配。但是我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)在總體上的累退狀況，以及勞動(dòng)力市場(chǎng)的分割，使得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性受到質(zhì)疑。值得欣喜的是，新醫(yī)改中關(guān)于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的投入和努力是具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的。提高其報(bào)銷比例，使之能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相銜接，應(yīng)該成為醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的方向。

作者：徐芳單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)