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臨床實(shí)踐教學(xué)是理論與臨床實(shí)際相結(jié)合的橋梁，是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中極其重要一環(huán)。為培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才，在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中突出對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，在教學(xué)中強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，循序漸進(jìn)，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床臨床基本技能，提高崗位勝任力，順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。但隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及其相關(guān)法律的頒布與實(shí)施、病人法律保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)、臨床教師醫(yī)療任務(wù)繁重、醫(yī)患關(guān)系緊張、招生規(guī)模太大，生均病床數(shù)嚴(yán)重不足等諸多因素制約了臨床實(shí)踐教學(xué)。更重要是敬畏生命，確保人民群眾的生命安全，現(xiàn)已不可能依靠傳統(tǒng)的床邊教學(xué)完成對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)。為應(yīng)變諸多因素對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)帶來的不利影響，必須探索新的教學(xué)途徑和手段。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)已經(jīng)成為國(guó)家和社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才的重要手段。本文擬就模擬教學(xué)與醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的相關(guān)問題進(jìn)行探討。

一、模擬教學(xué)法

模擬法源自控制論在心理學(xué)的應(yīng)用，學(xué)習(xí)者是一個(gè)具有自我調(diào)節(jié)的反饋系統(tǒng)，可啟動(dòng)系統(tǒng)朝既定目標(biāo)運(yùn)行，并不斷將行動(dòng)結(jié)果與正確途徑進(jìn)行比較并判斷錯(cuò)誤，修正錯(cuò)誤并重新調(diào)整系統(tǒng)。學(xué)習(xí)是由人的本性和賦予的學(xué)習(xí)環(huán)境共同決定的。模擬教學(xué)法是在人造的虛擬逼真情境里學(xué)習(xí)知識(shí)、技能和能力的方法，讓人身臨其境，可反復(fù)訓(xùn)練，時(shí)時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)過程評(píng)價(jià)，利于學(xué)生進(jìn)行自我建構(gòu)的一種的教學(xué)方法。模擬教學(xué)分為模擬設(shè)備教學(xué)與模擬情境教學(xué)。模擬設(shè)備教學(xué)主要是靠模擬設(shè)備作為教學(xué)的支撐，其特點(diǎn)是不懼學(xué)生操作失誤而產(chǎn)生不良的后果，可隨時(shí)隨地、反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練;在進(jìn)行單項(xiàng)技能訓(xùn)練時(shí)，學(xué)生通過模擬訓(xùn)練、自身反饋、感悟正確的要領(lǐng)并及時(shí)予以修正。模擬情境教學(xué)主要是根據(jù)專業(yè)學(xué)習(xí)的要求，模擬一個(gè)貼近現(xiàn)實(shí)的虛擬場(chǎng)景，其場(chǎng)景與真實(shí)工作環(huán)境相同，受訓(xùn)者進(jìn)行角色扮演，訓(xùn)練實(shí)際工作環(huán)境中的綜合素質(zhì)與能力。通過這種教學(xué)可讓學(xué)生準(zhǔn)確把握現(xiàn)實(shí)的社會(huì)環(huán)境中未來的職業(yè)崗位要求，從而激發(fā)學(xué)生主動(dòng)彌補(bǔ)課堂教學(xué)不足，促進(jìn)自我知識(shí)體系的不斷完善，提高崗位勝任力。模擬教學(xué)能在很大程度上彌補(bǔ)客觀各種條件的欠缺，為學(xué)生提供近似真實(shí)的訓(xùn)練環(huán)境，提高學(xué)生各種專業(yè)必備技能，有利于畢業(yè)后順利實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換。

二、模擬教學(xué)的基本過程

模擬教學(xué)大致分為導(dǎo)論、角色培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練和教學(xué)反饋四個(gè)階段。導(dǎo)論:教師根據(jù)教學(xué)大綱擬定教學(xué)訓(xùn)練的題目及其內(nèi)容，對(duì)模擬訓(xùn)練的過程進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，讓學(xué)生明確訓(xùn)練目標(biāo)。角色培訓(xùn):在情景模擬教學(xué)中角色的定位、職責(zé)、協(xié)作意識(shí)尤其重要。教師應(yīng)針對(duì)不同角色進(jìn)行簡(jiǎn)單的培訓(xùn)，確保學(xué)生準(zhǔn)確理解指令并認(rèn)真執(zhí)行各自的任務(wù)。模擬訓(xùn)練:學(xué)生按照預(yù)定的計(jì)劃和方案進(jìn)行各種模擬訓(xùn)練，教師既是教練也是裁判，在預(yù)定的階段進(jìn)行簡(jiǎn)單指導(dǎo)或點(diǎn)評(píng)。教學(xué)反饋:訓(xùn)練結(jié)束學(xué)生進(jìn)行自我總結(jié)，其它同學(xué)幫助完善，教師根據(jù)訓(xùn)練的過程與結(jié)果，結(jié)合學(xué)生總結(jié)的情況，穿插學(xué)生訓(xùn)練的畫面進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)。

三、模擬教學(xué)法在臨床實(shí)踐教學(xué)中的適用范圍

按照醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，對(duì)醫(yī)學(xué)生所需基本技能進(jìn)行梳理、分析，確定采用模擬教學(xué)的內(nèi)容。實(shí)際上大多數(shù)臨床基本技能都可利用模型、模擬人等進(jìn)行模擬教學(xué)，訓(xùn)練和強(qiáng)化常規(guī)基本操作技術(shù)。如用模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人可進(jìn)行問診、人文關(guān)懷訓(xùn)練;利用模擬心肺腹綜合訓(xùn)練系統(tǒng)等進(jìn)行常規(guī)體格檢查訓(xùn)練;利用各種穿刺模型完成模擬臨床各種情況時(shí)所需的胸穿、腹穿、腰穿以及骨穿等穿刺訓(xùn)練;也可用模擬手術(shù)室及其輔助設(shè)施進(jìn)行諸如洗手、穿衣、消毒與鋪巾等外科無菌操作，以及和切開、縫合、結(jié)扎、止血、拆線等外科手術(shù)基本技能訓(xùn)練;亦可用各種婦檢和孕檢模型進(jìn)行婦產(chǎn)科的四步觸診、陰道檢查、后穹窿穿刺、女性骨盆測(cè)量等婦產(chǎn)科基本技能訓(xùn)練;還可利用simbaby，simman等進(jìn)行新生兒和成人心肺復(fù)蘇、氣管插管等急救基本技術(shù)訓(xùn)練;還可用各種高級(jí)模擬人編輯各種類型的典型臨床病歷，模擬臨床各種特定場(chǎng)景，訓(xùn)練學(xué)生的臨床綜合思辨能力，進(jìn)行及時(shí)地正確判斷和處理，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

四、模擬教學(xué)在臨床實(shí)踐教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以各種仿真局部單項(xiàng)基本技能訓(xùn)練模型、模擬人，構(gòu)建豐富的臨床實(shí)踐教學(xué)素材，充分體現(xiàn)在臨床實(shí)踐教學(xué)中獨(dú)特的資源優(yōu)勢(shì)。學(xué)生可隨時(shí)隨地、反復(fù)進(jìn)行某項(xiàng)基本技能訓(xùn)練，直到熟練為止。不用擔(dān)心操作失誤和醫(yī)療糾紛，讓學(xué)生可以全身心投入到訓(xùn)練之中，在輕松愉快中更利于學(xué)生掌握臨床實(shí)踐操作技能。通過模型和模擬人還能克服學(xué)生多、病種少、病人數(shù)量有限的弊端。通過虛擬的各種臨床場(chǎng)景，訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)變處置能力，培養(yǎng)和檢驗(yàn)學(xué)生的綜合素質(zhì);教師不用顧忌臨床真實(shí)環(huán)境，對(duì)學(xué)生的操作情況進(jìn)行及時(shí)糾正或點(diǎn)評(píng)，勿用擔(dān)憂學(xué)生操作失誤對(duì)病人帶來的損害，可放手讓學(xué)生進(jìn)行嘗試性操作，充分體驗(yàn)操作的各種手法，找到最適合自己的操作途徑。還能對(duì)少數(shù)學(xué)生的弱項(xiàng)進(jìn)行針對(duì)性反復(fù)訓(xùn)練。將繁瑣、簡(jiǎn)單與枯燥的操作與臨床實(shí)際結(jié)合，使學(xué)生既能熟悉不同角色的崗位職責(zé)，又能系統(tǒng)掌握各崗位的職責(zé)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。通過實(shí)時(shí)的視頻反饋教學(xué)，讓學(xué)生自悟、自醒，有利于學(xué)生全面、準(zhǔn)確掌握各種臨床基本技能。利用模擬教學(xué)不僅有助學(xué)生提高臨床基本技能操作和臨床綜合思維能力，還能夠減輕臨床教師的工作負(fù)擔(dān)，促進(jìn)教師提高自身教學(xué)水平，加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。有利于臨床基本技能操作規(guī)范化，有助于建立客觀、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估系統(tǒng)。有利于現(xiàn)代化教學(xué)手段和模型的開發(fā)和使用。

五、在臨床實(shí)踐教學(xué)中運(yùn)用模擬教學(xué)法需注意的問題

盡管模擬教學(xué)對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)具有非常重要意義，但模擬永遠(yuǎn)不可替代真實(shí)的臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練。在學(xué)生熟練掌握基本操作技能的情況下，盡可能安排床邊實(shí)際操作，讓學(xué)生真實(shí)感受模擬訓(xùn)練與臨床實(shí)際的差別，更要告誡學(xué)生，采用模擬訓(xùn)練是大眾化的，臨床工作中由于個(gè)體差異以及病情的特殊性與復(fù)雜性，尚需根據(jù)情況進(jìn)行適時(shí)分析，進(jìn)行正確處理。另外，長(zhǎng)期采用模擬訓(xùn)練，會(huì)淡化學(xué)生的敬畏生命意識(shí)，教學(xué)中應(yīng)予以重視并不斷強(qiáng)化，認(rèn)真對(duì)待每一次模擬訓(xùn)練，才能在逐漸掌握技能的同時(shí)，培養(yǎng)其高尚醫(yī)德。此外，長(zhǎng)期采用模擬訓(xùn)練，會(huì)讓學(xué)生養(yǎng)成簡(jiǎn)單思維習(xí)慣，對(duì)臨床實(shí)際工作的復(fù)雜性、個(gè)體差異性和病情變化的多樣性認(rèn)識(shí)不足，還應(yīng)適時(shí)穿插床邊教學(xué)，使模擬教學(xué)與床邊教學(xué)相結(jié)合，相互補(bǔ)充，完善學(xué)生的知識(shí)體系，樹立全面的診療觀。再之，教學(xué)模型的更新速度有限，難以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的變化，客觀上也需進(jìn)行床邊教學(xué)。臨床教師應(yīng)轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，改變單一傳授知識(shí)，要進(jìn)行發(fā)散式教學(xué)，形成立體化知識(shí)模塊;應(yīng)具有強(qiáng)烈的責(zé)任心，精心準(zhǔn)備和設(shè)計(jì)等效的虛擬場(chǎng)景;學(xué)生課前也需準(zhǔn)備相關(guān)疾病和臨床實(shí)際操作的理論與外圍知識(shí)，教與學(xué)的相互默契與配合，才能使模擬教學(xué)發(fā)揮的淋漓盡致，達(dá)到培訓(xùn)目的。

六、在模擬教學(xué)中教師應(yīng)注意的問題

模擬教學(xué)的核心是能夠讓學(xué)生從隱含的訓(xùn)練活動(dòng)中進(jìn)行自我啟發(fā)式的主動(dòng)學(xué)習(xí)。教師不能直接解釋學(xué)習(xí)內(nèi)容，而是給學(xué)生一個(gè)目標(biāo)，通過暗示、引導(dǎo)，讓其自主體驗(yàn)式學(xué)習(xí)。教師既是教練也是裁判，要準(zhǔn)確把握角色定位，恰如其分的扮演教練或裁判。盡可能只給學(xué)生暗示，讓他們探究性的學(xué)習(xí)。在訓(xùn)練開始時(shí)，讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)目，讓其挫折中學(xué)習(xí)，在曲折中找到正確的操作途徑和手段。訓(xùn)練中切忌打斷學(xué)生，讓其有一個(gè)連貫性思維。教學(xué)反饋時(shí)盡可能讓學(xué)生自己總結(jié)，只是做好引導(dǎo)工作。通過有效的討論與反饋，讓學(xué)生自我發(fā)現(xiàn)不足，制定修正方案，建立批判性思維和自主決策力。盡管醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床實(shí)踐教學(xué)中具有天然的優(yōu)勢(shì)，但不可能完全模擬醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)全過程，不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)患溝通和交流，難于觀察各種臨床基本操作給患者帶來的影響等，與臨床實(shí)際存在一定的差距?？傊捎媚M教學(xué)，緩解各種教學(xué)矛盾，規(guī)避臨床教學(xué)中的各種風(fēng)險(xiǎn)。但需要與傳統(tǒng)的床邊教學(xué)相結(jié)合，相互補(bǔ)充，相互促進(jìn);尊重生命、敬畏生命，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷、理性、正確的臨床思辯能力，通過虛擬與現(xiàn)實(shí)的結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)生崗位勝任力，為社會(huì)培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才。

作者：李從德 單位:三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院