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1資料來源

2013年1月至2014年12月某院經(jīng)司法鑒定的醫(yī)療糾紛訴訟案件共21例，其中16例有病歷記載問題，占76.2%。涉及住院病案18份及門診病案3份，手術(shù)科室病案19份及非手術(shù)科室病案2份。按照醫(yī)療糾紛訴訟案件發(fā)生的數(shù)量，主要涉及的科室為神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科、耳鼻喉—頭頸外科、婦產(chǎn)科、骨科、心臟科、普外科等。

2病案問題

2.1住院病案問題

2.1.1術(shù)前病情分析及評估欠全面

如難治性癲癇患者，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作，18年前曾于外院行胼胝體分離術(shù)，此次住院行致癇灶切除術(shù)，術(shù)前未做認(rèn)知功能障礙評定，術(shù)后認(rèn)知功能下降，無法判斷手術(shù)前后認(rèn)知功能的改變。又如墜樓患者，腰椎爆裂骨折，對手術(shù)前后神經(jīng)功能障礙描述欠清。

2.1.2術(shù)前告知缺陷

術(shù)前對疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸缺乏科學(xué)的估計，如癲癇灶切除術(shù)后對認(rèn)知功能障礙的影響，致使患者對手術(shù)的期望值過高。另外術(shù)前手術(shù)方案的告知較詳細(xì)，而替代治療方案的告知常簡化，未向患者說明替代治療方案的利弊，如腦血管狹窄的內(nèi)膜剝脫治療與支架治療。

2.1.3術(shù)中電生理監(jiān)測記錄不完善

髓內(nèi)脂肪瘤切除術(shù)，術(shù)中行電生理監(jiān)測，但無完善的電生理監(jiān)測記錄，術(shù)后患者二便失禁，肌力下降，鑒定專家認(rèn)為切除范圍不夠精細(xì)、準(zhǔn)確，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.4手術(shù)同意書與手術(shù)記錄對手術(shù)名稱的記錄不統(tǒng)一

手術(shù)同意書手術(shù)名稱為胸椎腫瘤切除術(shù)+胸椎后路截骨椎體融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)，而手術(shù)記錄為髓內(nèi)脂肪瘤切除+瘢痕粘連松解+后突畸形矯正+內(nèi)固定融合術(shù)。

2.1.5術(shù)后監(jiān)測記錄不到位

如血壓的控制、舌后墜的情況，術(shù)后病程記錄欠詳細(xì)，缺乏對病情變化的描述和分析，術(shù)后檢查不全面，未能及時做出術(shù)后并發(fā)癥的診斷，如介入治療術(shù)后腦出血、脊髓占位術(shù)后脊髓損傷。

2.1.6沒有在規(guī)定的時限內(nèi)補記搶救記錄

患者二尖瓣置換術(shù)后1月，肺部感染，于病房夜間突發(fā)痰窒息，現(xiàn)場搶救后轉(zhuǎn)入ICU，雖ICU記錄詳實，但病房病程記錄中無搶救記錄，不能體現(xiàn)在最短時間內(nèi)開通氣道、人工呼吸及胸外按壓等搶救過程。

2.1.7病案前后記錄不一致

如與本次住院相關(guān)的重要病史發(fā)生時間在病案中記錄不一致，患者椎管內(nèi)占位入院，第一次外院手術(shù)時間現(xiàn)病史記錄為12年前，而既往史記錄為19年前。又如患者僅行一次血管造影，病案中卻出現(xiàn)兩份造影記錄，而兩份造影記錄的內(nèi)容在關(guān)鍵點上存在差別。

2.1.8診斷與護理級別確定依據(jù)不足

如老年患者肺部感染，既往糖尿病，因一次痰找結(jié)核菌陽性，即診斷開放性肺結(jié)核，未注明“可能性大”或“待除外”，轉(zhuǎn)至結(jié)核病院后經(jīng)全面檢查排除了肺結(jié)核。又如老年高危患者，護理級別與病情不符，無留陪醫(yī)囑，致其摔傷。

2.1.9尸檢的常見問題

患者死亡后尸檢告知的常見問題為：醫(yī)生記錄患者家屬拒絕尸檢，但無患方簽字；尸檢告知對象非患者的直系親屬，削弱了告知的效力；尸檢告知內(nèi)容過于簡單，沒有充分說明尸檢對于明確死因的重要意義、不進行尸檢的不利后果以及尸檢的時限等。

2.2門診病案問題

門診病案問題如下:(1)只開具處方，未做記錄，司法鑒定機構(gòu)無法全面評價醫(yī)療行為。記錄簡單，未按病史、查體、輔助檢查、處置等順序全面記錄。缺少?？撇轶w記錄，如婦產(chǎn)科。(2)患者門診復(fù)診療效欠佳，但病案中未分析原因，并未開具進一步檢查申請，缺乏相關(guān)的鑒別診斷，導(dǎo)致病情延誤。如患者流產(chǎn)術(shù)后未行經(jīng)，按月經(jīng)不調(diào)予“人工周期”等對癥治療，未考慮到子宮、卵巢、垂體、妊娠等其他因素，最終沒有及時做出流產(chǎn)后早期妊娠的診斷，導(dǎo)致中期引產(chǎn)。(3)門診醫(yī)師開具檢查單，而患者未做，病案中沒有患者拒絕檢查的簽字，復(fù)診時也沒有追蹤分析。轉(zhuǎn)抄外院檢查結(jié)果時未記錄檢查時間及醫(yī)療機構(gòu)名稱，無從查證。(4)產(chǎn)前篩查告知缺陷。嬰兒出生后發(fā)現(xiàn)左手未發(fā)育，孕婦產(chǎn)前共做6次B超檢查，未提示相關(guān)畸形，也未被知此類技術(shù)的安全性、有效性，特別是風(fēng)險性，患方無法理解經(jīng)多次B超檢查仍可能存在風(fēng)險以及檢查結(jié)果的不確定性。而《北京產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》要求產(chǎn)前篩查應(yīng)當(dāng)遵循知情選擇原則，并簽署知情同意書。

3管理對策

3.1嚴(yán)格規(guī)范住院手術(shù)等高風(fēng)險病歷的書寫

在訴訟并司法鑒定的醫(yī)療糾紛案件中，住院患者比例高于門診患者，這主要因為住院患者與門診患者相比，病情較之疑難危重。其中手術(shù)科室訴訟案件比例明顯高于非手術(shù)科室，特別是醫(yī)院的外科重點科室，他們的診療例次和疑難病癥與本院其他科室及外院同類科室相比顯著增多，有的病例甚至曾在外院做過相關(guān)手術(shù)，其復(fù)雜程度可見一斑，還有婦產(chǎn)科，由于診療對象的特殊性，潛在的醫(yī)療風(fēng)險較大。圍手術(shù)期病歷記錄問題突出，手術(shù)指征的把握通常準(zhǔn)確，主要是術(shù)前病歷風(fēng)險評估、術(shù)后病情的監(jiān)測以及并發(fā)癥的診治還需加強。對于住院手術(shù)等高風(fēng)險病歷的書寫更應(yīng)嚴(yán)格遵照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，這對于患者和醫(yī)者、對于疾病的診治和糾紛的解決同樣重要。

3.2從告知對象和告知內(nèi)容方面加強知情告知

患者具有知情權(quán)，即知悉與其生命健康相關(guān)信息的權(quán)利，在知情基礎(chǔ)上患者享有根據(jù)自己的主觀意愿作出決定的權(quán)利，即自主決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員須尊重患者的知情權(quán)以及自主決定權(quán)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第七章第五十五條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施”，即在法律層面上明確了醫(yī)務(wù)人員具有法定的告知義務(wù)。當(dāng)需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，醫(yī)務(wù)人員必須向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況。在告知的過程中還應(yīng)關(guān)注告知對象和內(nèi)容，告知對象首先為患者本人，不宜向患者說明的，應(yīng)告知患者的近親屬，按照配偶、父母、成年子女及其他近親屬的順序；告知的內(nèi)容切忌程序化，而應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，在常規(guī)告知內(nèi)容的基礎(chǔ)上做必要的延伸，體現(xiàn)個體化特征，特別是替代醫(yī)療方案的告知，以及如果不進行此手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，患者可能面臨的風(fēng)險，總之使患方在充分知情的前提下進行選擇，最終簽署意見?；颊咚劳龅募m紛案件多為手術(shù)治療的疾病是非致命性疾病或在常規(guī)診療過程中發(fā)生猝死，此時尸檢對于明確死因具有不可替代的重要意義，而尸檢告知也就顯得彌足輕重，在規(guī)定的尸檢時限內(nèi)，照顧患方悲傷情緒的同時，告知其直系親屬尸檢的目的及不進行尸檢的法律責(zé)任等，并取得其簽署意見。

3.3病歷缺陷影響法官的自由心證

在訴訟過程中，對于證據(jù)的取舍、證明力的大小等由法官根據(jù)證據(jù)和待定事實的關(guān)聯(lián)性，并憑借其自身法律意識和道德良知來認(rèn)定。因此當(dāng)患方提出各類、眾多的病歷問題時，特別是一些淺顯的病歷缺陷，如性別、年齡、左右側(cè)錯誤，上級醫(yī)師未簽字，病案資料缺失或他人病案資料混雜其中等，可能與患者的損害后果之間并沒有關(guān)系，但低級病歷錯誤，事實清楚，無從答辯，也無需專家鑒定，即可影響法官的自由心證，使法官傾向于按照較高的責(zé)任程度進行判決。

3.4以法律意識強化病歷質(zhì)控

患者的維權(quán)意識在提升，而醫(yī)者的法律意識仍較為淡薄，醫(yī)務(wù)人員在繁忙的工作中并沒有真正從思想上認(rèn)識到法律學(xué)習(xí)的重要性，沒有法律、法規(guī)指導(dǎo)的醫(yī)療行為，當(dāng)醫(yī)療糾紛出現(xiàn)時，就不能得到法律的保護，而必將受到法律的制裁。因此法律法規(guī)培訓(xùn)必須常態(tài)化，甚至具有強制性，要求每位醫(yī)務(wù)人員每年至少接受一次不低于2小時的法律培訓(xùn)，某院對訴訟及司法鑒定中具有典型性、普遍性的病案問題進行梳理，制作成缺陷病歷展展板，到高風(fēng)險科室巡講，案例貼近臨床，判決、鑒定產(chǎn)生視覺沖擊，這一法律培訓(xùn)新形式令臨床醫(yī)務(wù)人員耳目一新，受益匪淺。只有真正意識到病歷是兼具醫(yī)學(xué)意義和法律意義的醫(yī)療法律文書，各級醫(yī)務(wù)人員才能真正強化病歷質(zhì)控，下級醫(yī)師以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、科學(xué)的態(tài)度全面記錄診療過程，客觀反映病情變化，上級醫(yī)生翻閱、檢查、修改下級醫(yī)師的病歷，是不容忽視的查房環(huán)節(jié)，不僅要對病歷的表面形式進行質(zhì)控，還要對病歷內(nèi)涵進行質(zhì)控，使病歷真正體現(xiàn)三級醫(yī)師查房水平。司法鑒定以病歷為依據(jù)，鑒定結(jié)論的核心在于醫(yī)療行為是否存在過錯，該過錯與損害后果之間有無因果關(guān)系，而病歷是醫(yī)務(wù)人員問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動的記錄，并經(jīng)醫(yī)務(wù)人員歸納、分析、整理而成，因此病歷不僅反映了臨床診療思路，也承載著作為法律證據(jù)的嚴(yán)肅性。以司法鑒定為鑒，提升病歷書寫的法律意識，抓住病歷書寫中病歷分析和知情告知兩條主線，確保病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險。

作者：張紅宇 白家琪 杜淑英 趙國光 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會工作部