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高血壓〔1〕是老年人最常見的心血管病，血壓控制欠佳可并發(fā)充血性心力衰竭、臟器卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病等疾病，嚴重影響老年人的健康長壽以及生活質(zhì)量，故應(yīng)充分了解老年高血壓的特點并給予積極治療。

1老年高血壓的特點

11收縮壓增高，脈壓增大〔2〕

隨著增齡，大動脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，中層鈣質(zhì)沉著，內(nèi)膜纖維斑塊形成使動脈管腔變窄、腔/壁比值和管腔面積下降，血管硬度增高，彈性下降，使得收縮期血液流入時壓力更高。另外動脈硬化引起脈搏波增大和波反射提前到達，反射波落在大動脈壓力波的時相從舒張期提前到收縮期，導(dǎo)致遲發(fā)的收縮期波峰出現(xiàn)，嚴重時反射波壓力可超過40mmHg。而且大動脈舒張期壓力失去了反射波的協(xié)同作用，衰減加速，舒張壓下降。收縮壓增高，舒張壓下降，導(dǎo)致脈壓增大，而脈壓增大與腦卒中、心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)。

12血壓變異性大、易發(fā)生低血壓

老年人由于壓力感受器調(diào)節(jié)血壓敏感性減退，動脈壁硬度增加，順應(yīng)性下降，造成晝夜、季節(jié)和體位變化時血壓波動較大，收縮壓尤其明顯。在變動體位時（從蹲位到站位或起床后由臥位到站位）如速度偏快，可發(fā)生頭昏甚至跌倒，通常此時收縮壓下降超過20mmHg或平均動脈壓降低10%以上，稱體位性低血壓。另外隨著年齡的增加，人體激素包括血漿腎素、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮的水平下降，β受體敏感性也降低，通過神經(jīng)體液機制調(diào)節(jié)有效血容量的能力差，容易發(fā)生低血容量性低血壓。故要求醫(yī)護人員不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常，如患者有不適感覺應(yīng)隨時監(jiān)測血壓。

13合并癥及并發(fā)癥多

老年高血壓患者常合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，因此動脈粥樣硬化進展快。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，易引起多種并發(fā)癥，如：心肌肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能異常、間歇性跛行等，其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。

14假性高血壓和繼發(fā)性高血壓

即普通袖帶式血壓計所測血壓值明顯高于動脈內(nèi)血壓直接測量數(shù)值，其原因與動脈粥樣硬化有關(guān)。一般有以下2種情況：第一種情況為直接測壓完全正常，但袖帶測壓高于正常，如果發(fā)現(xiàn)老年人血壓讀數(shù)高，但無靶器官受累，周圍血管觸診時缺乏彈性感，應(yīng)懷疑假性高血壓；第二種情況為直接測壓高于正常，但袖帶測壓更高，臨床上如發(fā)現(xiàn)肱動脈、橈動脈觸診有條索感，X光胸片提示主動脈強直、僵硬、鈣化者，可能袖帶式血壓計所測血壓并非患者真實的血壓。此時可用Osler法〔3〕鑒別假性高血壓：先觸知患者肱動脈或橈動脈，再將氣袖加壓至超過收縮壓10～20mmHg，此時若能觸知肱動脈或橈動脈者為Osler陽性，提示患者有顯著動脈粥樣硬化，其血壓計所測值可高于動脈內(nèi)實測值約10～15mmHg左右。

另外，老年人可存在白大衣高血壓現(xiàn)象；老年患者中（尤其是肥胖、打鼾者）有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的比例較高，而OSAS與高血壓具有很強的相關(guān)性；老年患者若出現(xiàn)頑固性高血壓，應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺腺瘤、腎上腺增生等；此外老年患者應(yīng)排除腎動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄引起的高血壓，若血壓頑固，需進一步行腎動脈超聲或腎動脈造影，當(dāng)腎動脈狹窄＞75%時，應(yīng)進行介入治療。

15其他特點

老年高血壓尚存在癥狀不典型、對降壓藥物的治療反應(yīng)不均一以及治療順從率、控制率低等特點。

2老年高血壓的治療

21老年高血壓治療基本原則〔4〕

老年高血壓患者因心臟及其他臟器功能減退以及自主神經(jīng)功能差等特點，故需遵從一定的治療原則，以延長預(yù)期壽命，改善生活質(zhì)量。（1）治療前后準確測量坐、立位血壓，治療期間應(yīng)動態(tài)觀察血壓；（2）降壓藥物從小劑量開始，觀察降壓幅度和不良反應(yīng)，為有效地控制血壓，常需≥2種降血壓藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用；（3）注意是否同時存在其他常見疾?。灾夤苎?、慢性風(fēng)濕病、糖尿病、肥胖、抑郁、認知功能障礙、胃腸道疾病等），以及合并用藥情況（去痛片、消炎藥、氣管擴張藥、胃黏膜保護劑、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等），避免藥物相互干擾；（4）治療方案盡可能簡化，推薦長效藥物，以利于平穩(wěn)降壓并減少服藥次數(shù)，提高治療順應(yīng)性；（5）最好不在夜間服用降血壓藥物，以免夜間血壓過低和心動過緩致腦血栓形成。

22老年高血壓治療目標(biāo)

JNC7〔5〕和2003年歐洲心臟病學(xué)會與歐洲高血壓學(xué)會（ESC/ESH）〔6〕要求目標(biāo)血壓為140/90mmHg以下，如合并糖尿病或腎病者血壓控制的目標(biāo)值是130/80mmHg以下，老年高血壓也不例外。但下列特殊情況例外：急性腦梗死160～180/90～105mmHg，急性腦出血為150～160/90～100mmHg，因腦卒中急性期過度降壓有可能加重腦缺血，導(dǎo)致更嚴重后果；頸動脈粥樣硬化常導(dǎo)致頸動脈狹窄，影響腦供血，故當(dāng)頸動脈粥樣硬化＜70%時，目標(biāo)值與JNC7的標(biāo)準相同，若單側(cè)頸動脈狹窄≥70%，收縮壓目標(biāo)值為130～150mmHg，若雙側(cè)頸動脈狹窄≥70%，收縮壓應(yīng)＞150mmHg。WHO/ISH的1999年高血壓治療指南〔7〕將單純收縮性高血壓（ISH）定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg、舒張壓＜90mmHg的高血壓。而2004年及2005年中國高血壓指南〔1，8〕將單純收縮性高血壓（ISH）的收縮壓目標(biāo)值定為＜150mmHg，主要考慮到老年人收縮壓控制的實際難度。老年高血壓特別是ISH患者，在降低收縮壓的同時要保證一定的舒張壓水平有一定難度，因老年高血壓治療中存在舒張壓J型曲線〔9〕（即降壓藥物治療后舒張壓過高或過低會增加心腦血管疾病的危險），對于一個收縮壓很高和脈壓差很大的患者，降低收縮壓的同時很可能將舒張壓降得太低而引起心絞痛甚至心肌梗死，也容易誘發(fā)缺血性腦卒中。一般來說，在舒張壓不低于70mmHg的前提下，盡可能降低收縮壓使其接近140mmHg。老年人由于壓力感受器的損害，對血壓過大的波動難以作出迅速而準確的調(diào)節(jié)，不能耐受短時間內(nèi)大幅度的降壓，否則容易發(fā)生重要器官供血不足，加重靶器官損害。因此在非緊急情況下，降壓應(yīng)從小劑量開始逐漸增量，60～79歲老年人可在3個月內(nèi)達到血壓目標(biāo)值，≥80歲老年人達標(biāo)時間更長，數(shù)月甚至1～2年。如收縮壓＞180mmHg時，可先將收縮壓降至160mmHg以下，如收縮壓在160～179mmHg，可將其降低20mmHg，如能耐受可逐步將血壓降至目標(biāo)值。

23老年高血壓的非藥物治療

非藥物治療包括控制體重、適當(dāng)參加有氧運動、合理膳食結(jié)構(gòu)、戒煙、限酒以及消除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣，適用于臨界、輕型高血壓和各型高血壓的基礎(chǔ)治療。有研究表明，單純的限鈉、運動、減肥方案能使老年高血壓降低6/5mmHg。

24老年人降壓藥物應(yīng)用的特殊性

歐洲指南〔6〕與中國指南推薦的六大類降壓藥物（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑）均可用于老年高血壓患者，應(yīng)根據(jù)患者是否并存其他心血管危險因素和靶器官損害情況，選擇合適的降壓藥物。除非輕度高血壓，一般均應(yīng)聯(lián)合用藥，以更好降壓和減少藥物不良反應(yīng)。

241鈣離子拮抗劑

它有降低外周血管阻力及強大的擴冠作用，有抗血小板聚集、防止動脈粥樣硬化的形成、保護血管內(nèi)膜、改善心肌血供的作用。這類藥物的突出優(yōu)點是：降壓過程不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，對血糖、血脂等代謝無不良影響。長效、緩（控）釋鈣離子拮抗劑為老年高血壓的一線用藥，特別適用于老年ISH患者以及合并冠心病心絞痛的患者。對于合并心率偏快的變異型心絞痛患者，可使用非二氫吡啶的鈣離子拮抗劑，它無反射性心跳加快的副作用，有擴張粥樣硬化狹窄血管的作用，較少影響靶器官的灌注。應(yīng)注意非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的負性肌力作用，急性左心衰時與β受體阻滯劑合用，可能加重心衰。

242利尿劑

隨著年齡增高，處理水鈉潴溜的能力逐漸降低，噻嗪類利尿藥有助于緩解水鈉潴溜。歐洲老年高血壓臨床試驗（EWPHE）及老年人收縮期高血壓計劃（SHEP）等歐美諸大臨床試驗證實，小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左室肥厚。長期使用低劑量的利尿劑對血糖、總膽固醇以及肌酐的影響輕微，對甘油三酯、尿酸及血鉀的影響稍大〔10〕。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用、調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流以及前列腺素E2（PGE2）和前列環(huán)素（PGI）的合成作用，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓緩和，療效確切，對心臟有保護作用，對糖、脂代謝無不良作用，為理想的降壓藥物〔11〕。JNC7強調(diào)〔5〕，噻嗪類利尿劑可用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，有高危因素時應(yīng)首選其他類型的降血壓藥，若血壓超過目標(biāo)血壓的20/10mmHg，應(yīng)選用≥2種降壓藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。

243血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。ACEI血流動力學(xué)的作用有〔12～14〕：阻斷AngⅡ生成，拮抗AngⅡ的縮血管作用和提高緩激肽水平（緩激肽是強有力的擴血管因子），改善血流動力學(xué)，延緩心肌及腎臟間質(zhì)纖維化；減少醛固酮合成從而減少水鈉潴溜；擴張出球小動脈作用強于入球小動脈，直接降低腎小球內(nèi)“三高”；抑制AngⅡ可改善腎小球濾過膜的通透性，抑制大分子蛋白的濾過從而減少蛋白尿；阻斷AngⅡ刺激腎小球細胞合成細胞外基質(zhì)（ECM）的作用，阻斷AngⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物的合成作用，從而減少ECM蓄積，延緩腎間質(zhì)纖維化。因此ACEI用于老年高血壓治療不但具有降低心臟前后負荷、不增加心率、不降低心腦腎等重要臟器的血液灌注、不引起體位性低血壓、無停藥后反跳現(xiàn)象等益處，還有延緩腎損害的作用。

244血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ARB具有與ACEI相同的降血壓、減少尿蛋白及保護腎功能作用，與ACEI相比有如下優(yōu)點：不受ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)基因多肽性影響；抑制非ACE催化產(chǎn)生AngⅡ的各種效應(yīng)，產(chǎn)生緩激肽和Ang(17)等；無ACEI誘發(fā)的刺激性咳嗽副作用。臨床實驗表明ARB與ACEI聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的腎臟保護作用〔15，16〕。

245β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。伴有穩(wěn)定型心絞痛者首選β受體阻滯劑，急性冠脈綜合征及急性心肌梗死后患者選用β受體阻滯劑和ACEI，對慢性心力衰竭可選用β受體阻滯劑和ACEI。其缺點是中樞神經(jīng)不良反應(yīng)如嗜睡、乏力，對心率、心臟傳導(dǎo)功能和左心室收縮功能的抑制作用以及支氣管收縮作用，故禁用于1度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭患者。另β受體阻滯劑有引起肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降、影響血脂代謝等副作用，以及老年人β受體數(shù)目減少、對β受體阻滯劑的敏感性降低等原因，故對老年ISH的降壓效果遠不如對年輕高血壓患者，有人認為不適宜老年ISH的治療。

目前多使用選擇性β1受體阻滯劑，無內(nèi)源擬交感活性，不影響脂代謝及血糖，但長期應(yīng)用時不宜突然停藥，以免發(fā)生血壓反跳，發(fā)生“停藥綜合征”。

246α1受體阻滯劑 

該類藥物的優(yōu)點是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平，改善血脂質(zhì)代謝，對糖代謝無影響，還能減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀。由于α受體阻滯劑存在體位性低血壓的副作用，故慎用于老年高血壓患者。但合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺增生的患者，尤其長期臥床的老年ISH可優(yōu)先選用此類藥物。

3小結(jié)

老年高血壓常有靶器官損害，通常需要聯(lián)合應(yīng)用降血壓藥物。研究提示合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛時首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑或ACEI；合并急性冠脈綜合癥時多選用β阻滯劑和ACEI；心梗后選用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑；輕度心力衰竭時選用ACEI和β阻滯劑，伴有癥狀較重的心衰時將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用；另為延緩糖尿病或非糖尿病的腎功能不全，首選ACEI或ARB。

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