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摘要：違規(guī)濫用醫(yī)?？ǖ默F象在全國已不是個別現象了。醫(yī)?？▎栴}的出現，其實反映的是醫(yī)療保險中個人賬戶的問題。從三個方面對個人賬戶進行論述：第一部分介紹醫(yī)保個人賬戶的基本知識；第二部分結合濫用醫(yī)?？ǖ默F象談論個人賬戶在運行中存在的問題；第三部分論述個人賬戶的出路。

關鍵詞：個人賬戶；醫(yī)療保險；激勵型賬戶

1個人賬戶的基本知識

(1)個人賬戶設計的初衷。我國實行個人醫(yī)療賬戶的目的是通過對勞動者在職期間的強制性儲蓄達到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費。展開來講，建立個人賬戶主要出于兩個目的：一是明確個人在醫(yī)療保障中的責任。即個人要為自己的賬戶繳一部分費用，個人賬戶用于支付門診或小病費用，用完賬戶里的錢后由個人自付；二是通過明確個人賬戶屬于個人所有，促使個人主動約束不合理的醫(yī)療消費。從功能上講，支付現時醫(yī)療費用是個人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。

(2)個人賬戶的優(yōu)點。第一，個人賬戶的選擇和建立對平穩(wěn)地解決公費勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。第二，個人賬戶的建立彌補了共濟型醫(yī)療保險的缺陷，使我國的社會醫(yī)療保險制度更有可持續(xù)性。

(3)個人賬戶的資金來源。個人賬戶資金來源于兩部分：一是職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部記人個人賬戶；二是用人單位檄納的基本醫(yī)療保險費按30％左右劃人個人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉和繼承。

2個人賬戶推行中存在的問題

2.1設計違背了社會醫(yī)療保險的基本原則

國務院發(fā)展研究中心課題組在報告中指出個人賬戶的設立降低了醫(yī)療保險的互濟功能。個人賬戶屬于個人所有，沒有互助互濟，不能在群體之間分散醫(yī)療風險?，F行個人賬戶制度規(guī)定的支付范圍很不合理，這不僅會導致當期基金供給減少，統(tǒng)籌壓力加大，也不能讓個人賬戶在參保人醫(yī)療風險出現時發(fā)揮更有效作用。

另外，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引人積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律?！按蟛〗y(tǒng)籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫(yī)學規(guī)律。另外個人賬戶支付的只是門診費用，是小額的醫(yī)療費用，這都不是個人醫(yī)療費用風險所在。而醫(yī)療保險基金主要是用來防御疾病風險，所以作為基金之一的個人賬戶是不符合保險原理的。

2.2主管部門監(jiān)督不力

(1)監(jiān)督人員不足，手段困難。醫(yī)保部門的編制，多是在醫(yī)療保險制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴大和參保人數的不斷增加，醫(yī)保部門的工作量在不斷加大。而人員卻沒有增加，因此人手不足是醫(yī)保部門面對的普遍難

(2)沒有專門的監(jiān)督機構。目前，除了作為主管部門的勞動和社會保障局，還沒有一個機構和部門對醫(yī)保中心的業(yè)務進行直接監(jiān)督。就醫(yī)保中心而言，醫(yī)保定點機構的選擇、日?？己伺c監(jiān)管，還有醫(yī)保定點機構的報銷，都是醫(yī)保中心說了算。這種“自我監(jiān)督”的運作模式，也使得監(jiān)督相對缺乏。

2.3個人賬戶管理成本高，收益小

個人賬戶的建立需支付很大的管理成本。醫(yī)療保險經辦機構要建計算機網絡系統(tǒng)、向參保人發(fā)放個人賬戶卡。參保人持卡就醫(yī)、購藥后，醫(yī)保經辦機構還要通過網絡系統(tǒng)向醫(yī)療機構結算費用，并在結算過程中對是否合理診治和用藥進行監(jiān)督和審核。加之小額醫(yī)療費用面廣量大。更增加了管理的難度，個人賬戶的管理成本大，收效小也就成了必然。

2.4個人賬戶的約束功能沒有實現

制度設計的初衷是通過個人賬戶控制醫(yī)療消費，但運行中不僅沒有達到目的，甚至起到了反向刺激作用。參保人員對個人賬戶認識有誤區(qū)，認為個人賬戶的基金歸自己所有，是自己的錢，可以隨便花，加之個人賬戶資金中有一部分來自單位繳費，人們對賬戶資金的珍惜程度便遠遠不如對個人手中的現金的珍惜程度了。

2.5個人賬戶的積累功能沒有得到體現

在積累方面，一些地方的管理松弛也使積累功能得不到體現。由于個人賬戶管理的工作量大，參保人又希望使用個人賬戶更方便，相當一部分地區(qū)醫(yī)保經辦機構對個人賬戶的管理十分寬松，不僅沒有相應的監(jiān)督、審核，有的甚至完全放開不管，“只管建賬、不問去向”。加之部分參保人員對醫(yī)療保險卡的作用認識有誤，認為卡不是錢，隨意借用給他人刷卡購藥，或者一人參保全家持卡購藥這便加快了個人賬戶基金的流失。使得個人賬戶積累的功能受到限制。

3個人賬戶的出路

個人賬戶出現了太多的問題，從其設計到其運行操作，都顯得象個爛柿子，所以有專家提出要廢除個人賬戶，如中國社科院社會所研究所社保專家鄭秉文所認為，取消個人賬戶是大勢所趨。有報道還透露，國家勞動和社會保障部正在研究“個人賬戶的存廢”問題。

那么個人賬戶應不應該取消呢?筆者認為醫(yī)療保險個人賬戶雖然問題很多，但是它的存在是有必要的，當前中國老百姓已把個人賬戶視為國家給予的一種福利，在這種情況下，如果取消個人賬戶，容易引起強烈反應。所以對于個人賬戶應當采取改進的態(tài)度，逐漸淡化其功能和作用。

最先在療保險制度中引入個人賬戶的國家是新加坡。新加坡于1984年建立了強制儲蓄型個人賬戶，用于支付職工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院醫(yī)療費用和一些昂貴的門診費用。它強調家庭的責任，不注重社會共濟。根據對新加坡的個人賬戶的了解和中國的實際國情，筆者認為中國的個人賬戶應當從以下幾個方面努力：

3.1引入互濟功能

個人賬戶的設計沒有體現社會保障的互濟性，這也是它不能夠健康發(fā)展的一個重要的原因。個人賬戶設計之初就是歸定由個人支配的，所以既便在最早使用醫(yī)療保險個人賬戶的新加坡，互濟的問題也很難解決，但是新加坡政府作出了一定的措施——調整了個人賬戶的功能，允許個人自愿從賬戶中拿出一定額度參加大病統(tǒng)籌或互助醫(yī)療保險；同時對醫(yī)療保險個人賬戶積累規(guī)定了最高限度。

根據我國個人賬戶的運行情況，調整個人賬戶的功能是十分必要的。重新定位個人賬戶功能，調整個人賬戶管理方式。是解決問題的必然選擇。在個人賬戶上，政府應控制其規(guī)模，適當放松對個人賬戶管制，允許并鼓勵參保單位將個人賬戶定向用于基層醫(yī)療機構的門診保障，將互濟引入個人賬戶使用。

3.2推廣健康保險

從數據統(tǒng)計中可以看出，目前個人賬戶變“購物卡”的現象主要在健康人群中存在，針對這種情況，應該認真研究的是健康人群的個人賬戶使用問題，使其更有效地發(fā)揮作用。

有專家提出，可以在健康人群中通過推廣健康保險來完善個人賬戶制度。我國的醫(yī)療保險制度主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式給予事后經濟補償，是疾病保險，不是兼有預防保健功能的健康保險。而許多國家的醫(yī)療保險已經從疾

病保險向健康保險過渡。相比之下。這是一種更為積極的保障方式，因為只有預防抓得好，患病的人才少。如果基本醫(yī)療保險與預防保健能夠結合起來，使得那些還沒有得病的健康人和亞健康人能夠用自己個人賬戶內積累的資金用于健康保健和疾病預防上，既有利于減輕醫(yī)療保險基金的負擔。也有利于實現健康的最終目標。而基本醫(yī)療保險與預防保健結合的途徑，也使得個人賬戶找到了發(fā)展出路。

3.3建立激勵型個人賬戶

我國，既沒有政府保證的基本利率，也沒有考慮對患者使用個人賬戶資金的額度做出限定。因此，賬戶持有人存在著提前支取和使用不斷貶值的個人積累的強烈動力和充分自由。

所以，要實現個人賬戶的積累目的，都不是解決問題的根本辦法，更重要的是引導。政府在監(jiān)督其專款專用的同時，要限制提前過度消費和鼓勵儲蓄動機。

這就要求建立激勵型賬戶。現在有很多職工雖然參保了，但仍對有病時多不愿支付現金，如有可觀的個人賬戶來支付，則能解決很大的問題。所以應當提高個人賬戶的利率，以吸引更多的職工自覺地積累個人賬戶里的基金。如此反復則使個人賬戶的基金越積越多，產生“滾雪球”效應。職工的富足感和安全感也隨之建立。為鼓勵積累，在計息方面，應高于同期的銀行定期利率。

如果能對激勵型賬戶合理的操作，那么便能增強參保職工對個人賬戶的合理使用的意識，使醫(yī)療保險工作進入良性運行軌道。

3.4放寬個人賬戶使用范圍，宣傳個人賬戶的用途

個人賬戶的使用范圍被規(guī)定的過死，應當有管理地放寬個人賬戶使用范圍，由個人支配，定向用于與醫(yī)療相關的用途。也就是說允許個人賬戶支付門診醫(yī)療費用或其他醫(yī)療費用外，也可以為自己購買保險，用于預防、體檢等。另外，許多人雖然建立了個人賬戶，但是對個人賬戶的了解還很不足，所以有關部門應當宣傳個人賬戶對參保人的益處。使其主動參加，積極有效的使用個人賬戶，使其發(fā)揮出更有效的作用。

3.5加強對醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店的管理。改進管理措施

針對醫(yī)院藥店出現的違規(guī)現象，許多地方出臺了相應的措施，其中鎮(zhèn)江的一些做法是比較成功的，可借鑒性很強。具體做法是：

①加強醫(yī)保行為管理，大力推進社會監(jiān)督機制成立醫(yī)保行為督查小組，專門負責醫(yī)保行為的督查工作。讓社會直接參與醫(yī)療保險行為的監(jiān)督，使醫(yī)療機構和參保人員的醫(yī)保行為得到進一步規(guī)范。

②不斷完善結算辦法，加大人頭人次比指標的考核力度。

③建立醫(yī)保網絡預警系統(tǒng)，加強計算機網絡的實時監(jiān)控。

總之，采取的措施一要符合社會保障的原則，能夠保障社會成員的利益，體現互濟性，提高基金的利用率；另外，還要考慮到成本與收益的關系，盡可能的降低成本。相信在新一輪的醫(yī)療改革中，中國政府能夠吸收前一階段失敗的原因，更好的建立好醫(yī)療保障體系，完善保障制度，更好的利用個人賬戶，使其優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮。