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編者按：本論文主要從醫(yī)療費用支出增長的原因；控制醫(yī)療費用過快增長的對策等進行講述，包括了法律、制度設計不完善降低了醫(yī)療保險基金的支付能力、醫(yī)、患雙方追求利益最大化導致醫(yī)療保險基金浪費嚴重、醫(yī)、患、保三者之間信息不對稱、契約不完備降低了醫(yī)療保險基金運行效率、加快醫(yī)療保險立法，完善醫(yī)療保險制度等，具體資料請見：

【摘要】近年來，我國醫(yī)療保險基金支出呈逐年遞增的趨勢，本文從醫(yī)療保險管理者的角度，對導致醫(yī)療基金不合理增長的主要原因作一探討，并提出治理對策。

【關鍵詞】醫(yī)療保險基金；支出膨脹；原因；對策

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的建立與完善，醫(yī)療保險管理水平有了提高，人民群眾的醫(yī)療需求基本得到了滿足，但醫(yī)療費用支出逐年膨脹問題未得到根本解決，遏制醫(yī)療費用支出不合理增長，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，成為我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中的重要課題。

一、醫(yī)療費用支出增長的原因

（一）法律、制度設計不完善降低了醫(yī)療保險基金的支付能力

我國醫(yī)療保險缺乏高位階的綜合性法律，導致醫(yī)療保險管理部門在征收擴面、違規(guī)處罰等環(huán)節(jié)缺少強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區(qū)未規(guī)定強制參保，參保人有選擇的權(quán)利，也就是說，參保人要參保你無法拒絕，參保人不參保你無法強制。這樣一來，身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保，一方面造成醫(yī)療保險覆蓋面小，基金收入少；另一方面患者多，基金支出多，造成醫(yī)療基金收支差額逐年加大。在支付細則的設計上，各地醫(yī)療診療和服務設施項目支付范圍大部分采用的是排除法，即剔除不予支付費用和部分支付費用的項目外，其余均是醫(yī)療保險費支付范圍。對新出現(xiàn)的治療、檢查項目沒有制定相應的政策，醫(yī)保管理部門只能把新出現(xiàn)的項目作為普通治療和檢查進行付費，導致支出范圍擴大化。

（二）醫(yī)、患雙方追求利益最大化導致醫(yī)療保險基金浪費嚴重

醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險的參與主體，是有限理性的經(jīng)濟人，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會追求自身效用的最大化。醫(yī)療機構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務時，除了承擔為患者治病的社會職能外，還追求經(jīng)濟效益最大化，導致醫(yī)務工作者傾向于過渡提供醫(yī)療服務，如提供不必要的檢查、延長病人出院時間等。患者追求的是用最少的支出獲得最好的醫(yī)療服務，由于患者本人只承擔部分醫(yī)療費用，患者有病亂投醫(yī)、小病大養(yǎng)甚至“搭便車”的現(xiàn)象普遍存在。有時，為了達到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會達成默契，形成利益共同體，與醫(yī)療保險管理部門進行博弈，提高了醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險基金支付壓力。

（三）醫(yī)、患、保三者之間信息不對稱、契約不完備降低了醫(yī)療保險基金運行效率

在醫(yī)療保險服務市場中，疾病的復雜多樣、患者的個體差異以及醫(yī)務人員水平參差導致醫(yī)療服務的不確定性；對疾病治療的及時、準時和適時要求表現(xiàn)出醫(yī)療服務的時效性；醫(yī)學科學的深奧和尖端、為了克服疑難病癥不斷出現(xiàn)的高新科技手段導致醫(yī)療服務的專業(yè)性，這些特性使醫(yī)療機構(gòu)在提供服務時具有權(quán)威性，處于壟斷地位。這種壟斷地位的存在決定了患、保雙方對治療過程的無知或知道的很少，使患、保雙方在契約中處于劣勢地位。事實上，大多數(shù)時候，患者更關心醫(yī)療服務的治療效果，而不是醫(yī)療服務的價格，并且對大多數(shù)患者來說，醫(yī)療服務的價格、數(shù)量和質(zhì)量是保密的，直到接到賬單時才能了解，但此時他們的選擇只有付錢，醫(yī)療保險管理部門對此也毫無辦法。

二、控制醫(yī)療費用過快增長的對策

（一）加快醫(yī)療保險立法，完善醫(yī)療保險制度

應加快醫(yī)療保險立法，使對具體問題的處理具有可操作性，堵塞制度性非合理支出漏洞，最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運營效率。明確醫(yī)療保險管理部門、單位、個人在醫(yī)療保險體系中的權(quán)利、義務，明確醫(yī)療保險的原則、覆蓋范圍、待遇項目和享受條件，規(guī)范醫(yī)療保險主體參保和管理行為。應完善醫(yī)療保險相關制度和執(zhí)行辦法，具體來說，應在制度上強制單位和個人參保，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，減少醫(yī)療保險中的逆向選擇；采用列舉法明確藥品、檢查、治療和醫(yī)療保險服務設施范圍，保證醫(yī)療服務的公開、公平與公正性，降低人為因素增加醫(yī)療保險基金支出等，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

（二）改革醫(yī)療保險基金支付模式，確保醫(yī)療保險基金按照良性軌道運行

目前，我國很多地區(qū)按項目支付醫(yī)療費用，并實行后付制。事實上，這種支付模式的費用支出最高，因為醫(yī)院和患者要求根據(jù)病情選擇項目治療，醫(yī)療保險管理部門沒有干涉治療的權(quán)利。筆者認為，應探索并推廣混合支付方式，在條件成熟的地區(qū)實行按病種付費或部分疾病按病種付費，一般門診費用按實支付，特殊治療（如血液透析）按服務單元支付，其他費用按項目付費等，避免單一支付方式的弊端。然而，按病種付費時，病種費用標準的確定一定要給醫(yī)院一定百分比的空間，得到醫(yī)院的支持，確保治療質(zhì)量。在結(jié)算方式上，可探索并推廣總額預付制，促使醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)資金作出最經(jīng)濟有效的治療，但要避免醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務提供不足或?qū)⒅Ц秹毫ο蚧颊邆€人負擔轉(zhuǎn)移。

（三）建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控醫(yī)療保險基金支出

目前，我國大部分地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的功能主要是費用結(jié)算，完成交易、記賬和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，監(jiān)控和審核方面的信息較少。筆者認為應建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)包括三個基本目錄、國際標準疾病診斷及手術編碼、就醫(yī)過程記錄標準（病案首頁）在內(nèi)的信息集成建立一套完善、詳實、標準的醫(yī)療基礎數(shù)據(jù)庫，并設置政策、管理參數(shù)和監(jiān)控指標。應設立“門診異?！敝笜耍ㄈ纾簜€人門診>20次/月或個人門診費用>600元/月等）和“住院異常”指標（如超治療范圍、超標收費、重復收費等），通過時間、人群、費用等條件的組合，過濾可疑記錄，為醫(yī)療費用審核和分析提供有價值的、準確、詳細的基礎數(shù)據(jù)，供醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)使用。在數(shù)據(jù)共享的前提下，醫(yī)療機構(gòu)應向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實時傳送電子病歷、醫(yī)療消費處方明細和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫(yī)療保險管理部門。醫(yī)療保險管理部門審核后將醫(yī)療機構(gòu)某一時期內(nèi)門診、住院的實際結(jié)算金額、醫(yī)療保險結(jié)算金額、醫(yī)療保險支付金額等信息，通過計算機反饋給醫(yī)療機構(gòu)并存檔，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的實時監(jiān)控，確保醫(yī)療保險基金的合理支出。