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摘要核賠是保險業(yè)務(wù)處理的最后一個環(huán)節(jié)，道德風(fēng)險行為是壽險核賠面臨的一個重要問題。本文分析了道德風(fēng)險行為的表現(xiàn)形式、特點及其不良影響，提出了壽險核賠的應(yīng)對措施，即加強企業(yè)內(nèi)部管理，提高核賠人員素質(zhì)，加強核賠調(diào)查和加強外部協(xié)作與同業(yè)間協(xié)作。

關(guān)鍵詞道德風(fēng)險壽險核賠

道德風(fēng)險，又稱道德危險，是一種無形的人為危險。壽險理賠中的道德風(fēng)險行為是指：投保人（被保險人）在購買保險時，抱著贏利或賭博（非規(guī)避風(fēng)險）的主觀心理態(tài)度，采用隱瞞、欺騙或其它故意不實告知的方式和手段，獲取保險理賠金的種種違反社會公德和法律規(guī)范的行為。

道德風(fēng)險行為涉及的保險金給付額高，在壽險核賠中非常典型，容易使保險公司陷入財務(wù)和法律上的困境，社會負面影響極大。針對道德風(fēng)險行為的特點采取一定的核賠措施是十分必要的。

1道德風(fēng)險行為的表現(xiàn)形式

1．1投保人、被保險人和受益人的欺詐

在實務(wù)中具體表現(xiàn)通常有以下幾種：

①以欺騙方式投保。例如有許多投保人在事故或疾病發(fā)生后才購買保險，并采用隱匿病情、替身體檢等方法通過核保這一關(guān)。

②編造或夸大事故。在事故發(fā)生后,以偽造、變造有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因、夸大損害程度，以及隱瞞事故的有關(guān)重要信息等方式，來謀取保險金。例如，在保險合同生效后兩年內(nèi)被保險人自殺，屬除外責(zé)任，然而索賠時，投保人一方可能隱瞞實情，以意外事故向保險人申請索賠。又例如投保人一方偽造死亡證明、捏造死亡事故來獲取保險金。

③故意制造保險事故。例如，為取得保險金偽裝被第三者襲擊，偽裝失足溺死、摔死，偽裝交通事故死亡，偽裝中毒死亡，偽裝海難死亡、偽裝失火死亡，偽裝自然死亡，偽裝自殺死亡等；采取自殘方式謀取保險金，如轟動全球的臺灣地區(qū)的“金手指”保險欺詐案就是典型的例子。

④其它欺詐方式。如就同一事件向同一保險人多次索賠或向不同保險人多頭索賠等。

1．2市場營銷人員的欺詐

由于保險公司面臨著內(nèi)外雙重壓力，致使許多公司以業(yè)務(wù)多少、保費收入大小論英雄。出售保險的營銷人員為了取得更好的業(yè)績，可能即使知道投保人投保的動機不正，也故意“視而不見”。另外，有少數(shù)業(yè)務(wù)員還與投保人、被保險人或受益人共謀隱瞞、錯報相關(guān)信息騙保騙賠。

1．3醫(yī)療機構(gòu)的欺詐

如提供錯誤診斷，增加治療費用，延長醫(yī)療時間或頻率；與被保險人勾結(jié)，拒絕提供真實的醫(yī)療記錄或偽造證據(jù)等。

1．4保險公司內(nèi)部職員的欺詐

主要有：有意錯算保險金，挪用差額；拖延保險金給付以自行占用；接受賄賂，不公正地處理投?；蛸r案，將有關(guān)核保核賠的信息提供給進行欺詐的人。

2道德風(fēng)險行為的特點及其影響

道德風(fēng)險行為屬于欺詐行為，具有以下特點：“保險事故”的發(fā)生距保險合同生效日非常接近。許多道德風(fēng)險行為申請的保險理賠，在保單生效后10天以內(nèi)就開始“出險”；投保金額高，投保險種、份額多，或多家公司投保；投保人提交的理賠申請資料不完整，或有關(guān)收據(jù)有涂改、變動，甚至有些內(nèi)容前后矛盾。

道德風(fēng)險行為對保險公司乃至整個保險行業(yè)都有著極大的負面影響：

①影響保險最大誠信原則的履行。最大誠信原則是保險活動中最基本的原則之一，其含義是指保險雙方在簽訂和履行保險合同時，必須以最大誠意，履行自己應(yīng)盡的義務(wù)，互不欺騙和隱瞞，恪守合同的認定和承諾，否則，保險合同無效。

②影響到壽險核賠處理的效率和服務(wù)。由于有這些道德風(fēng)險行為的存在，在實際核賠處理時，只能將所有的案件一視同仁對待，詳細考查。這樣的結(jié)果使保險人收集處理信息的成本增大，核賠處理的整體效率降低，同時也降低了投保人對核賠服務(wù)的滿意度，使保險人受到社會上“投保容易理賠難”的責(zé)難，影響了服務(wù)水平的提升。

③危及保險業(yè)的健康發(fā)展。道德風(fēng)險行為使許多保險公司陷入巨大的財務(wù)損失和法律糾紛當中，既影響了公司自身的發(fā)展，又影響了保險公司在公眾中的形象，縮小了保險公司自身發(fā)展的空間，道德風(fēng)險行為已成為保險業(yè)面臨的嚴重問題。

3壽險核賠工作的應(yīng)對措施

3．1加強企業(yè)內(nèi)部管理

3．1．1改進企業(yè)內(nèi)部管理制度

保險公司內(nèi)部的管理直接影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些體檢中，如果保險公司內(nèi)部對體檢沒有嚴格的規(guī)定和制度，對前來參加體檢的客戶身份未進行有效的確認，很容易出現(xiàn)冒名體檢的現(xiàn)象，使一些健康狀況較差的客戶被承保進來。在賠付時，如采取大額賠款上門服務(wù)制度不僅可以防止一些非法分子冒名索賠，還可以擴大公司的影響力，樹立良好的形象，有利于公司的長遠發(fā)展。．1．2對營銷員實施內(nèi)部監(jiān)控

營銷員作為保險業(yè)務(wù)首次風(fēng)險選擇的把關(guān)人，是否按照公司的要求規(guī)范展業(yè)，嚴格操作，是影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，尤其對于免體檢件，更是如此。營銷員在開展業(yè)務(wù)時，可以直接接觸投保人和被保險人，通過和客戶交流，可以掌握客戶的健康狀況、生存狀態(tài)以及投保動機，對這些情況的反饋，是核保人員能夠正確核保的依據(jù)。保險公司加強對營銷員的管理，加強對其業(yè)務(wù)的審核和控制，可以防止不良保單進入，提高承保質(zhì)量。

3．1．3加強核保的風(fēng)險選擇

對保險人來說，核保環(huán)節(jié)是保險業(yè)務(wù)的入口，也是進行風(fēng)險選擇的重要環(huán)節(jié)。核保人員對業(yè)務(wù)的風(fēng)險選擇和核保質(zhì)量的控制，直接決定和影響事后的核賠結(jié)果。在核保時，核保人員不僅通過投保人提供的信息來進行風(fēng)險評估，而且還可以通過多種渠道如生存調(diào)查、面見被保險人、體檢、詢問人和各類核保問卷等方式，來獲取投保人、被保險人的相關(guān)信息，準確地把握風(fēng)險，較好地防范投保人一方的逆選擇和道德風(fēng)險。許多保險人提倡“核保從嚴，核賠從寬”的政策。但如果沒有核保從嚴的先決條件，核賠從寬將只能是對逆選擇和保險欺詐行為的放縱，對誠實善良投保人利益的傷害。

3．1．4加大計算機參與核賠的力度

充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對所有的業(yè)務(wù)采用集中核保和核賠的方式。具體措施如下：在計算機中設(shè)置統(tǒng)一的理賠權(quán)限；對各類理賠及各類管理人員均應(yīng)設(shè)置編碼及核賠的權(quán)限；從案件的接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核審批、結(jié)案歸檔均應(yīng)由計算機全程控制。

為確保賠款案件審定的嚴謹性，在接案登記后，應(yīng)由專門人員將報案信息錄入到計算機中，若此案未在報案時將信息錄入到計算機中，,則各種賠案給付資料均不能由計算機生成。財務(wù)部門在支付賠款時，應(yīng)審核申領(lǐng)人資格，以投保單號或保險合同號查詢應(yīng)付費記錄，以計算機打印的付款通知書、付款收據(jù)進行付費。所有案件的當前狀態(tài)均根據(jù)理賠案件的進展情況，由計算機在數(shù)據(jù)表中置入相應(yīng)的標志。這樣既方便了保戶的查詢，又對假賠案有一定的約束力。同時也避免了同一被保險人出現(xiàn)多次索賠的現(xiàn)象。

3．2提高核賠人員素質(zhì)，加強核賠調(diào)查

核賠人員是核賠案件處理具體的經(jīng)辦人,是保險人防范業(yè)務(wù)風(fēng)險最后程序的關(guān)鍵，他們的核賠理念、職業(yè)道德、核賠業(yè)務(wù)能力、知識水平等綜合素質(zhì)，對核賠處理結(jié)果有著直接的影響。

壽險公司應(yīng)有計劃的吸納醫(yī)務(wù)人員壯大自己的隊伍。聘請有經(jīng)驗的醫(yī)生作為案件的把關(guān)人，經(jīng)其確認后才能進行賠案的處理。道德風(fēng)險行為者申請的理賠往往不符合醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律。外力、致傷物、人體組織三者間的相互作用，直接關(guān)系到機體傷害的形成。了解這一點，會幫助判斷傷害的性質(zhì)、程度。如該機體是否是自傷（自殺）、詐傷（詐殘），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核賠中，保險人處于信息劣勢的情況下，更需要核賠人員具有較高的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)，在僅掌握投保人提供有限的信息情況下，能夠較好地判斷一個索賠案件的風(fēng)險，判斷是否有逆選擇和道德風(fēng)險存在，以及針對不同情況，采取相應(yīng)的處理措施。一個具有豐富經(jīng)驗和較高業(yè)務(wù)素質(zhì)的核賠人員，在同等條件下，對于識別和防范索賠案件的風(fēng)險方面會發(fā)揮很大的作用。核賠調(diào)查是獲取信息和甄別信息的重要手段，為核賠決定提供可靠的依據(jù)。核賠人員作出核賠決定，不能憑主觀的臆斷和想象，而要用事實、證據(jù)說話。核賠人員根據(jù)自己的經(jīng)驗，即使懷疑一個索賠案件可能有逆選擇和道德風(fēng)險的存在，但如果不能取得有力的證據(jù),也無法作出拒絕賠付的決定。

3．3加強外部協(xié)作和同業(yè)間協(xié)作

對于保險標的和保險事故的許多重要信息，都是來自社會相關(guān)機構(gòu)和單位，而保險人要獲取信息，離不開這些機構(gòu)和單位的支持、配合,他們是保險人獲取信息的重要渠道。如被保險人在醫(yī)院治療或病故，對保險人來說，醫(yī)院就是一個重要的信息渠道；如被保險人發(fā)生自殺、意外死亡或他殺等事件，公安部門將會進行處理，并掌握事件的有關(guān)情況；如被保險人發(fā)生交通事故，交警部門將會處理等等；還有社會保險部門、檢察部門、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前壽險理賠查勘人員行使調(diào)查、筆錄的權(quán)力是很弱的，缺少法律強制性優(yōu)勢，在當前這種情況下，為了得到充分而真實的信息，借助公安部門的手段及威懾力是非常必要的。

保險同業(yè)之間相互協(xié)作、相互溝通、相互聯(lián)系和對客戶資源信息的共享是非常必要的。每家保險公司都有眾多的客戶群體，在一家保險公司曾被拒緩保的客戶，可能會轉(zhuǎn)向另一家保險公司投保，也可能被另一家保險公司以標準費率承保進來；同樣，在一家保險公司進行騙賠的人，其黑手也可能會伸向另一家保險公司，或在多家保險公司惡意投保，通過保險謀取不當利益。如果每家保險公司都孤立對付這些情況，勢必得不償失，難以防范不良客戶的進入。因此，同業(yè)間應(yīng)就這些客戶的資料建立共享的信息網(wǎng),將有助于維護保險行業(yè)共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地將不良保單拒之門外。

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