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一、引言

財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)發(fā)生保險(xiǎn)事故造成損失后,被保險(xiǎn)人提出賠償,保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定對(duì)其履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)的過程。理賠處理的基本原則是重合同、守信用,以事實(shí)為依據(jù),以條款為準(zhǔn)繩。因?yàn)?保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議,是保障保險(xiǎn)當(dāng)事人利益和約束其行為的法律依據(jù)。然而,目前,在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的理賠處理過程中,由于保險(xiǎn)合同即保險(xiǎn)單上保險(xiǎn)項(xiàng)目和相關(guān)內(nèi)容的表達(dá)不規(guī)范和不完整而產(chǎn)生歧義,造成保險(xiǎn)雙方理賠分歧以致對(duì)簿公堂的現(xiàn)象卻時(shí)有發(fā)生。另外,由于險(xiǎn)種、條款運(yùn)用不當(dāng)而產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致理賠分歧的情況也仍然存在。為此,本文擬就財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠中經(jīng)常發(fā)生分歧的幾種情況及應(yīng)采取的處理對(duì)策談些看法。

二、理賠中經(jīng)常發(fā)生分歧的原因分析

(一)因保單保險(xiǎn)項(xiàng)目的表述不規(guī)范,導(dǎo)致理賠時(shí)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的范圍的確認(rèn)產(chǎn)生分歧

保險(xiǎn)項(xiàng)目即保險(xiǎn)標(biāo)的。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的一般為有實(shí)物形態(tài)的各種資產(chǎn)。例如:建筑物、機(jī)器設(shè)備、原材料、庫存商品等等。國內(nèi)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保單(財(cái)產(chǎn)基本險(xiǎn)和綜合險(xiǎn))的保險(xiǎn)項(xiàng)目一般按資產(chǎn)負(fù)債表中的資產(chǎn)項(xiàng)目表述,即表述為:固定資產(chǎn)、存貨、在建工程。表外資產(chǎn)一般表述為:代保管財(cái)產(chǎn)、已攤付賬外財(cái)產(chǎn)。而涉外財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保單(財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn))則一般直接按實(shí)物類別名稱表述,如房屋建筑、裝置及家具、機(jī)器設(shè)備、倉儲(chǔ)物、其他物品等,但在實(shí)際承保操作中也可按具體財(cái)產(chǎn)名稱表述,如:發(fā)電機(jī)。這里必須說明的是,所有表述都必須規(guī)范、清晰,不能含糊不清,令人費(fèi)解,否則理賠時(shí)容易產(chǎn)生歧義。

例如:某飲料企業(yè),在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生火災(zāi),火災(zāi)中受損的是罐裝飲料的塑料瓶,而保單在承保項(xiàng)目欄內(nèi)填寫的卻是“原料(飲料)”。于是,該保險(xiǎn)事故在理賠時(shí)就發(fā)生了問題,因?yàn)?保險(xiǎn)標(biāo)的是僅指液體原料,還是包括罐裝飲料的塑料瓶?保單上并沒有寫清楚。因此理賠時(shí),保險(xiǎn)雙方就產(chǎn)生了分歧。又如,某企業(yè)的一起利損險(xiǎn)案,也因理算時(shí)免賠額計(jì)算方式的不同而產(chǎn)生分歧。保單約定每次事故的免賠額為5天,但沒有明確時(shí)間段。出險(xiǎn)后,保險(xiǎn)公司按慣例認(rèn)為免賠額計(jì)算的時(shí)間應(yīng)為出險(xiǎn)后的頭5天,以此計(jì)算得出的免賠額為13萬多元,而被保險(xiǎn)人卻認(rèn)為保單上并沒有表述清楚是頭5天還是后5天,故堅(jiān)持要求按賠償期日均毛利潤(rùn)計(jì)算損失,計(jì)算得出的免賠額為7萬多元,雙方僵持不下。

(二)因承保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)金額的確定缺乏書面依據(jù),造成理賠時(shí)難以確認(rèn)保險(xiǎn)標(biāo)的和進(jìn)行比例賠付

保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,也是計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額確定方式靈活多樣,固定資產(chǎn)保險(xiǎn)金額可按賬面原值、賬面原值加成數(shù)確定;也可按重置價(jià)值或其他方式確定,如評(píng)估價(jià)值、估價(jià)等方式確定。存貨的保險(xiǎn)金額可由被保險(xiǎn)人按最近12個(gè)月任意月份的賬面余額確定;或由投保人自行確定。盡管對(duì)固定資產(chǎn)與存貨保險(xiǎn)金額的確定方式有多種,但在賠償時(shí)均采用比例賠償方式,即出險(xiǎn)時(shí)標(biāo)的的保險(xiǎn)金額必須與保險(xiǎn)價(jià)值相比,并按保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價(jià)值的比例進(jìn)行賠付。但無論采用什么方式,保險(xiǎn)金額的確定(即以何種價(jià)值投保)均須有書面依據(jù)。如按賬面投保,就應(yīng)注明所采用的資產(chǎn)負(fù)債表的時(shí)間;估價(jià)投保,應(yīng)附投保資產(chǎn)的明細(xì)清單。總之,要有帳可查,或有據(jù)可依。否則,出險(xiǎn)后難以確認(rèn)保險(xiǎn)標(biāo)的和進(jìn)行比例賠付。

例如:某企業(yè)在保險(xiǎn)期限內(nèi),倉庫中所有產(chǎn)成品和原材料遭暴雨襲擊而受損,其中也包括該企業(yè)所投保的2000萬元銀行抵押物資,盡管保額確定的依據(jù)是銀行抵押資產(chǎn)清單,但保險(xiǎn)公司承保時(shí)并未附上該清單,而且也未在保險(xiǎn)單上注明保額數(shù)據(jù)的來源,而只是在保單的承保欄中寫上“倉儲(chǔ)物”三個(gè)字、在投保方式欄寫上了“估價(jià),保額2000萬元”,以及在特別約定欄寫上了“第一受益人XX銀行”。故當(dāng)事故發(fā)生后被保險(xiǎn)人提出索賠時(shí),保險(xiǎn)雙方就2000萬元保額系僅指保銀行抵押物的“原材料”,還是指保所有的“倉儲(chǔ)物”,(包括產(chǎn)成品)發(fā)生了分歧。顯然,對(duì)于這一分歧,如果在承保確定保額時(shí)就有書面依據(jù),或在保險(xiǎn)單上說明了保額來源,就可避免。

(三)特別約定不明確,導(dǎo)致出險(xiǎn)后理賠工作的被動(dòng)

特別約定是指對(duì)格式化的保險(xiǎn)合同未盡事項(xiàng)的補(bǔ)充,或者是對(duì)保險(xiǎn)內(nèi)容的進(jìn)一步說明和解釋。如對(duì)分期付款繳費(fèi)方式與時(shí)間的約定、保險(xiǎn)項(xiàng)目和保額組成的說明,以及其他雙方共同認(rèn)定的事項(xiàng)等,這些都事關(guān)雙方權(quán)利義務(wù),故在內(nèi)容表達(dá)上應(yīng)詞意一致,清楚無誤,來不得半點(diǎn)含糊。否則,理賠時(shí)雙方就會(huì)因?qū)μ貏e約定內(nèi)容理解的不一致而產(chǎn)生分歧,導(dǎo)致保險(xiǎn)公司理賠工作的被動(dòng)。例如,在某企業(yè)的一起火災(zāi)案的理賠中就發(fā)生了問題,該企業(yè)承保時(shí)保單上的特別約定是:

A、總固定資產(chǎn)6000萬元,投保1000萬元,出險(xiǎn)時(shí)按比例賠付;

B、主樓保險(xiǎn)金額300萬元,營業(yè)廳保險(xiǎn)金額700萬元。

但從上述的特別約定中,并看不出具體的承保標(biāo)是究竟是B,還是A中的一部分,顯然,這樣的約定是很不明確的。該企業(yè)在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生火災(zāi),主樓損壞。但由于特別約定未將A與B之間的關(guān)系表達(dá)清楚,且固定資產(chǎn)又是分項(xiàng)理賠的,致使被保險(xiǎn)人不能接受保險(xiǎn)人的比例賠償方式,造成理賠工作的被動(dòng)。

(四)險(xiǎn)種使用不當(dāng)或變相違規(guī)操作存在著的風(fēng)險(xiǎn)隱患

不同險(xiǎn)種有不同的保險(xiǎn)對(duì)象和不同的保險(xiǎn)標(biāo)的。如企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn),主要保險(xiǎn)對(duì)象為各類企業(yè),保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人所有,或與他人共有,或?qū)倨髽I(yè)經(jīng)營管理的財(cái)產(chǎn),或?qū)俅９艿呢?cái)產(chǎn)及其他具有法律上承認(rèn)與被保險(xiǎn)人存在經(jīng)濟(jì)關(guān)系的財(cái)產(chǎn)。但也并非上述所有財(cái)產(chǎn)均可承保,還有除非經(jīng)保險(xiǎn)雙方特別約定,并在保險(xiǎn)單上載明,才能承保的財(cái)產(chǎn)以及不可承保財(cái)產(chǎn)。也就是說,各個(gè)險(xiǎn)種都有它的適用范圍和承保條件。不能生搬硬套或違規(guī)操作。否則,會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大,或存在風(fēng)險(xiǎn)隱患。例如,個(gè)人抵押商品住房保險(xiǎn)是僅限于被保險(xiǎn)人用銀行抵押貸款購置的房屋保險(xiǎn),但也有違規(guī)將其擴(kuò)展使用到自建房的,甚至還有違規(guī)為《個(gè)人生產(chǎn)經(jīng)營抵押擔(dān)保借款合同》、《個(gè)人消費(fèi)貸款借款合同》出具個(gè)人抵押商品住房保險(xiǎn)單的,這樣做,實(shí)質(zhì)上是將房屋風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)展為生產(chǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和商業(yè)風(fēng)險(xiǎn),存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患,業(yè)務(wù)經(jīng)營中因這種違規(guī)操作已發(fā)生多起賠案。

(五)條款擴(kuò)展不當(dāng),理賠陷入困境

每個(gè)險(xiǎn)種都有它的適用和保障范圍。條款除了要明確保險(xiǎn)雙方的權(quán)利和義務(wù)外,還必須對(duì)保險(xiǎn)對(duì)象和保障范圍進(jìn)行限定,否則風(fēng)險(xiǎn)就難以控制,理賠就會(huì)陷入困境。如有一份財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)保單上卻出現(xiàn)了將“由于設(shè)備被盜被毀而發(fā)生的損”列為保險(xiǎn)責(zé)任的情況,這實(shí)際上是將事故結(jié)果列為保險(xiǎn)責(zé)任,風(fēng)險(xiǎn)實(shí)在太大,該承保企業(yè)就已發(fā)生過因自動(dòng)滅火器裝置誤噴而造成的機(jī)器設(shè)備損壞賠付案。還有在承保企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)附加機(jī)損險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司未使用規(guī)范的機(jī)損險(xiǎn)條款,未將機(jī)損險(xiǎn)基本定義列示,尤其是未將突然的不可預(yù)料的意外事故損壞與滅失(條款)及除外條款列明,而僅列舉機(jī)損險(xiǎn)的責(zé)任范圍,結(jié)果就使得對(duì)被保險(xiǎn)企業(yè)的一起因“漸變”(腐蝕)原因而損失幾百萬元的機(jī)損險(xiǎn)案拒賠困難。因?yàn)榘凑毡ｋU(xiǎn)條款,“機(jī)器設(shè)備運(yùn)行必然引起的后果如:自然磨損、氧化、腐蝕、孔蝕、鍋垢等物理性或化學(xué)反應(yīng)”為機(jī)損險(xiǎn)的除外責(zé)任。

(六)條款不嚴(yán)謹(jǐn),理賠時(shí)界定不清

由于條款概念不明確、責(zé)任范圍限制不嚴(yán)而造成理賠時(shí)出現(xiàn)分歧的也不少。例如,原來的現(xiàn)金損失險(xiǎn)條款中,將“搶劫或入室搶劫等原因所造成的被保險(xiǎn)人現(xiàn)金損失”列為責(zé)任范圍,因而當(dāng)某企業(yè)發(fā)生現(xiàn)金被竊事故后,保險(xiǎn)人就以該現(xiàn)金損失險(xiǎn)并非因“搶劫或入室搶劫”所造成,不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍,條款中的“等”僅表示列舉后煞尾為由,不予賠償。但被保險(xiǎn)人卻認(rèn)為:“等”表示列舉未完,被竊,類似“搶劫或入室搶劫”行為,屬于保險(xiǎn)責(zé)任。由于保險(xiǎn)雙方對(duì)“等原因”的理解不一致,致使理賠產(chǎn)生分歧。又如在家財(cái)險(xiǎn)條款中對(duì)“家用電器”的定義和范圍也未做出明確的規(guī)定,類似“攝像器材是否屬于家用電器”的問題,常使理賠人員困惑,并屢屢造成理賠的被動(dòng)。再如在機(jī)損險(xiǎn)條款中對(duì)除外責(zé)任有這樣一條表述:“本公司由于下列原因直接或間接引起的損失、費(fèi)用和責(zé)任不負(fù)責(zé)賠償”。由此便引起了理賠中人們對(duì)其下第二款低值易耗品該視為原因,還是該視為損失(即低值易耗品單獨(dú)損失不負(fù)責(zé)賠償,或是低值易耗品損失“不管什么原因”不負(fù)責(zé)賠償)的分歧。

而對(duì)于這類分歧,若該條款中也能有與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)條款中對(duì)除外責(zé)任相同的表述,即“本公司對(duì)下列各項(xiàng)不負(fù)責(zé)賠償”,就不會(huì)產(chǎn)生了。

三、防范理賠分歧擬采取的對(duì)策

(一)加強(qiáng)對(duì)保單的審核工作

核保人員既要重視對(duì)費(fèi)率、免賠額等承保條件的審核,更要重視做好對(duì)保單內(nèi)容和文字規(guī)范化的審核工作,并應(yīng)據(jù)以對(duì)訂立保險(xiǎn)合同的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核。具體來說,一是應(yīng)重視對(duì)承保項(xiàng)目規(guī)范和準(zhǔn)確表述的審核。保險(xiǎn)項(xiàng)目表述要清晰,內(nèi)容和文字要規(guī)范。保什么就表達(dá)什么,不能模棱兩可。二是應(yīng)重視對(duì)保額基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源的審核。確定保額要有書面依據(jù)或說明等,若按賬面承保,就應(yīng)按資產(chǎn)負(fù)債表上有關(guān)項(xiàng)目的余額或賬面金額填列;按評(píng)估價(jià)承保,就應(yīng)根據(jù)資產(chǎn)評(píng)估表上的價(jià)值填列;按估價(jià)承保,就按估價(jià)清單填列。同時(shí),在保單上應(yīng)注明數(shù)據(jù)的具體來源(出處),并將有關(guān)資料和文件作為保單的組成部分一并保留。三是應(yīng)重視對(duì)特別約定表述的審核。特別約定的表述必須非常明確,不能“似是而非”。對(duì)涉及保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額的,更應(yīng)注意必須將其與投保單和保險(xiǎn)單上的內(nèi)容相銜接;保險(xiǎn)單的上下文內(nèi)容不能相互矛盾,或可作兩種或兩種以上的解釋。

(二)嚴(yán)格控制條款責(zé)任擴(kuò)展

保險(xiǎn)條款一般由條款、費(fèi)率以及條款解釋等組成,是一個(gè)嚴(yán)密的整體,不允許隨意變更。因此,凡需擴(kuò)展責(zé)任的宜采用增加附加條款的方式,一般非特殊情況不得擴(kuò)展條款責(zé)任,以免造成人為風(fēng)險(xiǎn)。確需擴(kuò)展條款責(zé)任的,應(yīng)將擴(kuò)展的責(zé)任范圍和免責(zé)條款同時(shí)列示,不可“斷章取義”,使風(fēng)險(xiǎn)難以控制。保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人做出的任何承諾都應(yīng)非常謹(jǐn)慎,要有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。保險(xiǎn)單是格式化了的合同,其內(nèi)涵必須明確,對(duì)其外延必須控制。只有這樣,理賠時(shí)才能避免可能發(fā)生的分歧和糾紛。

(三)切實(shí)控制險(xiǎn)種使用風(fēng)險(xiǎn)

險(xiǎn)種使用范圍(即保險(xiǎn)對(duì)象和標(biāo)的)要準(zhǔn)確,不得任意擴(kuò)展使用,人為增加風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)通過核保把好險(xiǎn)種的使用關(guān),嚴(yán)防出現(xiàn)險(xiǎn)種使用不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)業(yè)務(wù)的管理。例如,個(gè)人抵押商品住房保險(xiǎn)一般由銀行,凡越權(quán)的,應(yīng)明確凡發(fā)生損失的由方承但。另外,要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的管理和業(yè)務(wù)稽核,防止違規(guī)操作。

(四)認(rèn)真控制條款風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)條款制定具有很強(qiáng)的政策性、專業(yè)性和技術(shù)性,對(duì)它的制定與審核,應(yīng)由專業(yè)人士和專門機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。條款制訂要規(guī)范嚴(yán)密,無懈可擊。除了應(yīng)注意條款的合法、合規(guī)和公平性外,還應(yīng)注意條款內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范。條款概念要明確,責(zé)任范圍要限定,用詞要嚴(yán)謹(jǐn)。不能存在兩種或兩種以上的解釋。同時(shí),對(duì)在理賠實(shí)踐中反映出來的條款的缺陷應(yīng)及時(shí)組織力量進(jìn)行修訂和完善,以避免出現(xiàn)理賠分歧和日益增多的保險(xiǎn)糾紛。