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【關(guān)鍵詞】老年人;機械通氣;肺換氣;氣管內(nèi)吸痰;肺順應(yīng)性

臨床上主要采用一次性吸痰管進行開放式吸痰(OS)和密閉式氣管內(nèi)吸痰(CS)的方式〔1，2〕，自1980年中期開始在美國臨床使用〔2，3〕，20世紀(jì)末引入我國，首先在重癥監(jiān)護室(ICU)使用，其最初目的是降低氣管內(nèi)分泌物造成的交叉感染。本研究觀察比較OS和CS對老年患者行機械通氣時呼吸力學(xué)參數(shù)(肺順應(yīng)性及肺內(nèi)氣體交換功能)的影響，以選擇相對更安全和有效的氣管內(nèi)吸痰方式。

1對象與方法

1.1對象選取2007年8月至2008年8月在本院ICU住院，行機械通氣治療的老年患者28例。其中男19例，女9例,年齡65～78歲。病種分布：冠狀動脈架橋術(shù)19例，重癥胰腺炎1例，復(fù)合性外傷3例，感染性休克5例。

1.2方法

1.2.1分組將28例隨機分為A、B兩組，為自身配對設(shè)計。A組：15例，先行CS，待各項參數(shù)穩(wěn)定到操作前水平時再進行OS，以避免余波效應(yīng)。B組：13例，先行OS，待各項參數(shù)穩(wěn)定到操作前水平時再進行CS，以避免余波效應(yīng)。

1.2.2方法對A、B兩組采取自身前后對照的方法，測量兩種方法吸痰后患者呼吸力學(xué)參數(shù)的變化，包括：潮氣量(Vt)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、呼吸末正壓(PEEP)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、肺順應(yīng)性(Cst)。

1.2.2.1通氣模式患者無自主呼吸，設(shè)置為容量控制通氣(VCV)。

1.2.2.2呼吸機參數(shù)潮氣量為6～7ml/kg，觸發(fā)靈敏度為-2cmH2O，Ps為8cmH2O，PEEP為5～11cmH2O，F(xiàn)iO2設(shè)為50%～100%。

1.2.2.3吸痰操作條件(1)吸痰時間<10s〔3〕;(2)每次吸痰的吸引次數(shù)≤2次(避免≥3次引起累積效應(yīng));(3)吸痰前給予100%氧氣吸入2min，吸痰后1min進行動脈血氣分析，之后予100%氧氣2min;(4)吸痰管直徑小于人造氣道內(nèi)徑的一半，一般為12號吸痰管;(5)吸痰管插入的深度：吸痰管在插入氣道后施加壓力前撤回0.5cm(避免反復(fù)吸痰造成對呼吸道黏膜的損傷);(6)負(fù)壓吸引壓力<200mmHg。

1.2.2.4吸痰方法OS時按常規(guī)操作，吸痰方法按按照規(guī)定預(yù)設(shè)定的吸痰條件進行操作。首先給予100%氧氣吸入→氣管插管與呼吸機脫離→插入合適的深度→給予負(fù)壓→邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管→停止吸痰→脫離吸痰管→連接呼吸機→3min抽取動脈血，查血氣分析→100%氧氣吸入2min。

CS吸痰操作〔4〕：封閉系統(tǒng)三通分別與患者人工氣道(氣管插管或氣管切開)、呼吸機Y型管、負(fù)壓吸引專職連接，形成密閉吸引系統(tǒng)，吸痰方法按按照規(guī)定預(yù)設(shè)定的吸痰條件進行操作。首先給予100%氧氣吸入→左手持吸痰管與負(fù)壓吸引連接處，拇指或食指控制吸引閥→右手持吸痰管插入合適的深度，此時吸痰管薄膜保護套隨吸痰管的插入自行皺縮→按下吸引閥開關(guān)，給予負(fù)壓→邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管→停止吸痰，將吸痰管回抽至可看見導(dǎo)管上的刻度線→按下吸引閥，注入無菌生理鹽水，沖洗吸痰管內(nèi)痰液，沖凈管腔內(nèi)痰液后備下次使用→3min抽取動脈血，查血氣分析→100%氧氣吸入2min。

1.2.2.5監(jiān)測指標(biāo)吸痰前1min、吸痰后3min采集動脈血標(biāo)本進行血氣分析。測定并記錄PaO2、SaO2、pH、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、Ppeak、Pplat、Vt、二氧化碳分壓(PaCO2)的變化，于吸痰前后設(shè)置的呼吸機各參數(shù)不變。超級秘書網(wǎng)

1.3統(tǒng)計方法采用SPSS11.5軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量結(jié)果以x±s表示，組內(nèi)資料比較采用配對t檢驗。

2結(jié)果

2.1OS對患者各項參數(shù)的影響見表1。采用OS前后，患者的PaO2、SaO2、SpO2顯著降低，與吸痰前比較差異有顯著性(P<0.05)，Cst、Ppeak無明顯變化(P>0.05)、Pplat升高(P<0.05)。

2.2CS對患者各項參數(shù)的影響見表2。表2顯示CS前后，患者的PaO2、SaO2、SpO2亦降低，但與吸痰前比較無顯著性差異(P>0.05)。Cst、Ppeak和Pplat無明顯變化(P>0.05)。表1患者各項參數(shù)在OS吸痰前后的變化表2患者各項參數(shù)在CS前后的變化

3討論

OS對老年患者肺氣體交換的影響導(dǎo)致一定程度的通氣與血流灌注比例失調(diào)和氣體彌散能力障礙。臨床上加用PEEP已成為普通治療基礎(chǔ)(除外禁忌證)，一般予PEEP5～15cmH2O，PEEP增加肺容積，增加功能殘氣量，以維持良好氧合。很多老年患者的肺功能較差，其氧合指數(shù)(PaO2/SpO2)明顯降低。已改進了機械通氣策略為：小潮氣量(<6ml/kg體重)、反比通氣等，以促進肺泡緩慢復(fù)張，改善通氣/血流比值，提高氧分壓，確保重要器官組織的基本供氧。OS時需脫開呼吸機，而呼吸道分泌物較多的老年患者又要反復(fù)脫機，造成肺泡反復(fù)的塌陷和復(fù)張，保持肺泡復(fù)張的PEEP降為0，在負(fù)壓的抽吸下肺通氣量的減少更加嚴(yán)重，肺容量與壓力同比降低，從而使呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性不變。多次吸痰是有危害的〔5〕。建議護士要放棄“定時吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時”吸痰為指征：在呼吸機氣道壓力增高、肺部聽診有痰鳴音、SpO2降低、氣道霧化常規(guī)肺部物理治療后等情況下吸痰;在進行OS操作前要調(diào)高吸氧濃度，保證SaO2在正常高限(>95%);在吸痰過程中要觀察患者SaO2的降低幅度，避免因高負(fù)壓抽吸(>200mmHg)、長時間(>12s)吸痰所致急性肺不張的發(fā)生。在負(fù)壓吸引過程中，OS與CS的肺容積變化無明顯差異。CS時不需要脫離呼吸機，吸痰過程中可以保持持續(xù)通氣及給氧濃度(FiO2)，維持PEEP，最大限度減少氣道內(nèi)壓力的變化，肺容積減少相對較少，可以通過保持一定的肺功能殘氣量，避免肺泡萎陷，維持吸痰前后PaO2、SaO2的穩(wěn)定性。此外，設(shè)置觸發(fā)靈敏度為-2cmH2O水平，允許呼吸機在CS過程中氣道負(fù)壓產(chǎn)生時進行觸發(fā)，獲得氣體補充，以彌補吸痰時氣流的損失，避免肺泡萎陷和低氧血癥的發(fā)生。CS時不存在吸痰前過度氧合和過度通氣引起患者緊張、焦慮及使呼吸道分泌物進入肺內(nèi)等副作用，極大地提高了老年患者吸痰的安全性。

【參考文獻】

1CarbonGC,FoxSJ，AckemanNJ.Evalutionofaclosedtrachealsuctionsystem〔J〕.CntCarMed,1987;15(5):522.

2張為華，倪為東.密閉式吸痰管的臨床應(yīng)用〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003;28(1)：109.

3何濤.密閉式吸痰管在ICU的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代護理，2003;9(5)：401.

4皮紅英,張黎明,高巖，等.不同吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征患者肺換氣功能的影響〔J〕.中華護理雜志，2005;40(5)：333.

5高巖,皮紅英,李寧，等.不同吸痰方式對急性呼吸衰竭患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的影響〔J〕.中華護理雜志，2005;40(8)：571.