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摘要：自2014年以來，醫(yī)改政策在公立醫(yī)院中貫徹落實(shí)，公立醫(yī)院必須要以收支管理和成本控制作為改革部署，逐步改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)管理機(jī)制僵化、運(yùn)營(yíng)效率不足等問題，更好地發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)功能。本文主要研究了公立醫(yī)院成本管理實(shí)踐工作的問題及其相應(yīng)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院;成本管理

一、新醫(yī)改視域下公立醫(yī)院成本管理問題分析

(一)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚不健全

公立醫(yī)院要想適應(yīng)新醫(yī)改政策，就必須要延續(xù)醫(yī)院的公益性服務(wù)特征。在保證公立醫(yī)院公益性和服務(wù)性的同時(shí)，醫(yī)院也需要建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，保證醫(yī)院收支平衡。但從目前的實(shí)際情況來看，我國(guó)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制通常是通過財(cái)政補(bǔ)貼、藥品加成以及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等渠道建立的，但在當(dāng)前新醫(yī)改政策的應(yīng)用背景下，傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策已經(jīng)不再適用于公立醫(yī)院的管理現(xiàn)狀與未來發(fā)展，這必定會(huì)給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償來源帶來一定的不良影響。例如：由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，以前在門診開慢性病藥和常用藥物的患者被要求去社區(qū)醫(yī)院開；或者部分檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格壓低，但放射科和檢驗(yàn)科的工作量卻沒有下降，必定會(huì)影響醫(yī)院整體的服務(wù)效率。尤其是一些財(cái)政收入較低的公立醫(yī)院，缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制會(huì)造成醫(yī)院連年虧損，也會(huì)影響公立醫(yī)院履行社會(huì)服務(wù)職能。

(二)醫(yī)用耗材加成補(bǔ)償不足

我國(guó)公立醫(yī)院具備事業(yè)單位性質(zhì)，因而，無論是管理模式還是管理理念上，都受事業(yè)單位的普遍性影響；同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)又不同于其他行業(yè)，在成本管理方面與現(xiàn)代化企業(yè)具有明顯的差別。在以醫(yī)藥控費(fèi)、回歸公益的改革政策影響下，醫(yī)用耗材零加成，這使得醫(yī)院在耗材成本方面需要投入大規(guī)模的成本費(fèi)用。即使有一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但醫(yī)療收入也更加微薄。

(三)成本核算方式嚴(yán)重滯后

目前，大部分公立醫(yī)院雖然已經(jīng)結(jié)合政策要求和自身的管理情況建立的成本核算制度，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，成本核算工作還存在著內(nèi)容不夠完善、核算項(xiàng)目細(xì)化程度不足等問題，使得公立醫(yī)院的成本核算數(shù)據(jù)無法作為醫(yī)院決策的支持；另一方面，部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門在成本核算工作中，只是簡(jiǎn)單地將成本因素進(jìn)行歸集，成本核算也停留在各科室成本消耗的數(shù)據(jù)表面，沒有深入分析成本支出項(xiàng)目的效益性和成本執(zhí)行差異根源，使得成本核算無法作用于成本管理工作。

(四)信息系統(tǒng)完善性不足

大部分公立醫(yī)院在信息技術(shù)的應(yīng)用下已經(jīng)搭建了基礎(chǔ)化的信息管理系統(tǒng)，將HIS系統(tǒng)納入了成本管理工作中。但由于不同軟件開發(fā)公司所研發(fā)的軟件系統(tǒng)存在一定差異性，如果公立醫(yī)院沒有做好信息系統(tǒng)的端口銜接與信息數(shù)據(jù)的兼容轉(zhuǎn)化工作，在各管理系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行的情況下，很難提升信息系統(tǒng)的運(yùn)行效率，也無法完全避免會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)遺漏或錯(cuò)誤等問題，進(jìn)而影響了成本管理工作的有效性。

二、新醫(yī)改視域下公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本管理的有效策略

(一)健全醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

在強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性的同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，盡量保證收支平衡。補(bǔ)償機(jī)制的建立應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合現(xiàn)行政策，在現(xiàn)行基礎(chǔ)上做好管理優(yōu)化工作。例如：從財(cái)政補(bǔ)貼層面來看，財(cái)政補(bǔ)貼由國(guó)家政策決定，公立醫(yī)院的可操作性較小，但醫(yī)院可以通過統(tǒng)籌財(cái)政資金支出計(jì)劃、降低無效消耗等方式提升財(cái)政補(bǔ)貼資金的使用效益；從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用層面來看，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極響應(yīng)“醫(yī)?？刭M(fèi)”的政策，合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立分級(jí)診療體系，并通過拓寬“遠(yuǎn)程治療”、“家庭醫(yī)生”等業(yè)務(wù)領(lǐng)域來提升醫(yī)療服務(wù)收益；從藥品加成層面來看，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從自身做起，回歸公益本質(zhì)，積極貫徹取消“藥品加成”的政策方針，規(guī)范自身的管理行為。

(二)強(qiáng)化醫(yī)用耗材全過程控制

醫(yī)用耗材的成本消耗在公立醫(yī)院成本構(gòu)成因素當(dāng)中占據(jù)著重要的位置，因此，公立醫(yī)院在開展成本管理工作時(shí)，必須要重視醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)及使用過程管理工作。一方面，公立醫(yī)院一切醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材、藥品、低值消耗品、辦公物資等采購(gòu)工作都可以采用公開招標(biāo)的方式，在財(cái)務(wù)部門、采購(gòu)部門、紀(jì)檢部門的共同參與下開展網(wǎng)絡(luò)公開招標(biāo)；同時(shí)，采購(gòu)工作要做好事前調(diào)研和采購(gòu)項(xiàng)目審批，保證采購(gòu)行為的合規(guī)性和合法性，也要避免重復(fù)采購(gòu)、資產(chǎn)閑置等問題。在保質(zhì)、比價(jià)的原則下，提升采購(gòu)計(jì)劃的成本效益性。經(jīng)過招標(biāo)和采購(gòu)環(huán)節(jié)以后，公立醫(yī)院要做好物資的保管和維護(hù)工作，對(duì)價(jià)值較高的機(jī)械設(shè)備開展持續(xù)性經(jīng)濟(jì)效益分析工作，提前預(yù)判設(shè)備的使用壽命期，保證設(shè)備折舊及報(bào)廢處置的規(guī)范性，避免浪費(fèi)行為帶來資產(chǎn)減值等問題。另一方面，公立醫(yī)院要建立嚴(yán)格的醫(yī)用耗材領(lǐng)用標(biāo)準(zhǔn)，即通過下達(dá)成本計(jì)劃和成本定額的方式，既要做好儲(chǔ)備定額管理工作，也要保證耗材領(lǐng)用的有序性。通過對(duì)藥品及耗材設(shè)置藥占比、耗占比等指標(biāo)來減少浪費(fèi)現(xiàn)象，也能夠有效遏制醫(yī)療活動(dòng)中的成本消耗。

(三)完善成本核算管理制度

一方面，公立醫(yī)院可以依據(jù)各科室的人員數(shù)量、物資配給量以及資金收支等情況，健全完善的成本核算制度。例如：針對(duì)醫(yī)療服務(wù)事項(xiàng)的會(huì)計(jì)核算工作應(yīng)當(dāng)遵循“收益與分配匹配”的原則，即科室業(yè)務(wù)活動(dòng)所發(fā)生的一切直接費(fèi)用和間接費(fèi)用都要納入科室的成本要素當(dāng)中，并由醫(yī)療輔助科室定期做好成本核算與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，依據(jù)目標(biāo)成本對(duì)比各項(xiàng)費(fèi)用支出情況，通過區(qū)分可控成本與不可控成本來制定差異化的成本管理策略；另一方面，基于公立醫(yī)院的實(shí)際情況，可以將成本內(nèi)容細(xì)化為總成本、科室成本、病種成本和項(xiàng)目成本等，建立四級(jí)核算制度，將成本核算與管理的工作落實(shí)到部門和崗位上，通過編制成本分析報(bào)告、成本項(xiàng)目評(píng)估報(bào)告等方式，為后續(xù)的成本管理工作提供信息支持。

(四)優(yōu)化系統(tǒng)頂層設(shè)計(jì)

信息系統(tǒng)的建立對(duì)于成本核算工作具備重要的輔助作用，公立醫(yī)院在開發(fā)建設(shè)信息化管理系統(tǒng)的過程中，不僅要實(shí)現(xiàn)人力、物力和財(cái)力資源的合理配置，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與軟件開發(fā)企業(yè)的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)各信息模塊的兼容對(duì)接，以達(dá)到提升信息流通效率的目的。例如：將HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、績(jī)效考核系統(tǒng)等進(jìn)行端口對(duì)接，搭建多元化的信息共享平臺(tái)，并針對(duì)不同科室職能設(shè)置相應(yīng)的管理權(quán)限。醫(yī)院管理層也可以及時(shí)通過系統(tǒng)獲取醫(yī)療服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助、管理經(jīng)費(fèi)支出等，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)決策提供信息支持。

三、結(jié)束語(yǔ)

在醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院開展成本管理工作既是政策導(dǎo)向的結(jié)果，也是提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效方式。因而，公立醫(yī)院要明確自身在成本管理工作中的缺陷和不足，逐步健全成本管理體系，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院健康發(fā)展。

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[3]李艷華.醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理的思考[J].時(shí)代經(jīng)貿(mào),2019.

作者:朱文芳 單位:衡陽(yáng)市婦幼保健院(衡陽(yáng)市兒童醫(yī)院)