老年護(hù)理院的護(hù)理研究
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1.管理主體及管理內(nèi)容
護(hù)理院主要管理部門有三個，分別為民政局、衛(wèi)生局及社保局，其中民政局為主管部門，衛(wèi)生局及社保局為業(yè)務(wù)主管部門，三大部門在民政局牽頭下，對護(hù)理院進(jìn)行共同管理、聯(lián)合監(jiān)督。其中民政局主要負(fù)責(zé)護(hù)理院建設(shè)補貼及運行補貼的審核及發(fā)放、護(hù)理院年終考核評定；社保局主要對獲得醫(yī)保定點單位的護(hù)理院進(jìn)行醫(yī)保資金的審核及發(fā)放、藥物使用及處方檢查，保證用藥及費用使用的規(guī)范合理；護(hù)理院作為醫(yī)療性質(zhì)的機構(gòu)，衛(wèi)生局主要對其醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)進(jìn)行審核、對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，并制定護(hù)理院收治對象、醫(yī)療及考核制度等規(guī)范文件，保證護(hù)理院正常運行。
2.服務(wù)項目及服務(wù)對象
護(hù)理院服務(wù)項目主要有醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)及臨終關(guān)懷，其中以醫(yī)療護(hù)理為主，臨終關(guān)懷比重不斷上升。護(hù)理院收費項目包括床位費、護(hù)理服務(wù)費、伙食費及水電雜費等。入住護(hù)理院的患者每月約需繳納4000元住院費用，其中95%的入住護(hù)理院患者享受醫(yī)保待遇，個人只需承擔(dān)床位費的5%；扣除醫(yī)保補貼后，個人每月僅需支付約1500元的住院費用，與目前蘇州市平均退休工資相當(dāng)，50%的受訪老人表示可以承受護(hù)理院費用。蘇州市衛(wèi)生局2009年制定的《蘇州護(hù)理院收治對象規(guī)范》具體規(guī)定了護(hù)理院收治范圍，本課題組調(diào)查結(jié)果顯示，蘇州護(hù)理院80%的入院患者年齡在80歲以上，入院病因主要為心血管疾病、中風(fēng)后遺癥及糖尿?。ū壤謩e為40%、45%、30%），生活半自理或完全不能自理的患者比例達(dá)73%，患者住院時長較長，35%受訪患者入院時長達(dá)13個月以上。
3.行業(yè)自治協(xié)會
2010年，蘇州市護(hù)理院行業(yè)自治協(xié)會暨康復(fù)護(hù)理協(xié)會正式成立，隸屬于蘇州市基層衛(wèi)生協(xié)會，實行行業(yè)互幫互助及自我管理，為社會團(tuán)體性質(zhì)。行業(yè)會長由蘇州福星護(hù)理院院長擔(dān)任，由民主選舉產(chǎn)生。行業(yè)協(xié)會在溝通護(hù)理院辦院經(jīng)驗、向部門反映護(hù)理院具體訴求等方面發(fā)揮了積極作用。
二、蘇州市老年護(hù)理院運行存在的問題
1.專業(yè)護(hù)理人才缺乏，護(hù)理質(zhì)量差
醫(yī)療護(hù)理是老年護(hù)理院的重要職能之一，護(hù)理隊伍素質(zhì)的高低直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量的好壞。老年護(hù)理院由于其特殊性，不僅需要護(hù)理人員承擔(dān)醫(yī)療護(hù)理職責(zé)，而且還要滿足患者生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、康復(fù)娛樂等較高層次需求，對護(hù)理人員提出了較高要求。但現(xiàn)實中護(hù)理院面臨護(hù)理人員難招聘、人員流動性大等困難，調(diào)查顯示，17%的受訪人員認(rèn)為護(hù)理院工作平臺完全不能滿足自己職業(yè)規(guī)劃需要，63%的受訪人員表示對目前工作不太滿意，50%的護(hù)理人員有跳槽意向。而導(dǎo)致人才招聘困難、隊伍穩(wěn)定性差的原因主要是工作得不到社會尊重、付出與收入不成正比、職業(yè)上升空間有限、工作時間長、工作量大、工作風(fēng)險高等。
2.監(jiān)管部門職責(zé)交叉，導(dǎo)致部門資源浪費
護(hù)理院的主管部門雖各有職能分工，但仍存在職責(zé)交叉、業(yè)務(wù)縱橫交錯的情況。例如在社保局審核醫(yī)?；鸢l(fā)放、民政局對護(hù)理院進(jìn)行年終考核時都需審核護(hù)理院人員資質(zhì)、設(shè)備等內(nèi)容，這與衛(wèi)生局職責(zé)重疊，導(dǎo)致檢查內(nèi)容重復(fù)，人力、物力資源浪費。在走訪蘇州市護(hù)理院過程中，許多院長反映一年有四個月的時間要忙于各主管部門的日常檢查，一定程度上影響了護(hù)理院正常運營。
3.護(hù)理院經(jīng)濟(jì)補償不足，致使機構(gòu)發(fā)展緩慢
蘇州市護(hù)理院實行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的運作機制，而護(hù)理院提供的是基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，具有公共產(chǎn)品性質(zhì)，投入大、收益慢等特點使得以民辦非營利性為主的蘇州市護(hù)理院必定在運行中存在資金困難問題。雖然護(hù)理院有來自醫(yī)保和民政的補貼，但近年來并未隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而提高補貼標(biāo)準(zhǔn)，補貼遠(yuǎn)不能維持護(hù)理院正常運行，一定程度上阻礙了護(hù)理院的發(fā)展。
4.缺乏明確政策規(guī)章，導(dǎo)致護(hù)理院不規(guī)范
運行隨著居家養(yǎng)老成本的提高及家庭養(yǎng)老觀念的變化，具有“養(yǎng)、醫(yī)、護(hù)”三重功能的護(hù)理院成為許多老年人養(yǎng)老的理想選擇。一些護(hù)理院在利益驅(qū)使下，將不屬于護(hù)理院收治對象范圍內(nèi)的患者收進(jìn)護(hù)理院，一方面導(dǎo)致護(hù)理床位緊缺，影響了護(hù)理服務(wù)資源分配的公平性，另一方面也造成醫(yī)保資源的浪費。盡管蘇州市衛(wèi)生局明確規(guī)定了護(hù)理院收治對象，但由于具體出入院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的缺失，患者出入院在執(zhí)行上缺乏依據(jù)及剛性。以蘇州某護(hù)理院為例，平均住院床日為121.19天，而“押床”現(xiàn)象與護(hù)理院康復(fù)職能背道而馳。應(yīng)明確護(hù)理院與養(yǎng)老院、康復(fù)院及其他醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)界定，在評估基礎(chǔ)上，將患者送到適宜機構(gòu)。另外，國家2011版《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定護(hù)理院應(yīng)設(shè)立臨終關(guān)懷科，但由于并未明確臨終關(guān)懷科設(shè)置的具體標(biāo)準(zhǔn)，因此在執(zhí)行上存在很大困難。
5.行業(yè)協(xié)會職責(zé)有限，不能很好代表和維護(hù)行業(yè)利益
行業(yè)協(xié)會是群眾性、非營利性社會團(tuán)體，是與護(hù)理院溝通的橋梁與紐帶。康復(fù)護(hù)理分會在正式成立后承擔(dān)著互幫互助、開展醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)等重要職責(zé)，協(xié)會會長、副會長都是經(jīng)選舉出來的護(hù)理院院長，但由于他們忙于自身所在護(hù)理院事務(wù)，并沒有太多精力投身于行業(yè)協(xié)會管理，使得行業(yè)協(xié)會的作用未能得到充分發(fā)揮。另外，由于康復(fù)護(hù)理分會隸屬于蘇州市基層衛(wèi)生協(xié)會，基層衛(wèi)生協(xié)會多數(shù)工作人員由衛(wèi)生行政部門職員掛職，帶有一定的官方色彩，致使協(xié)會喪失獨立性及自主性，不能很好代表及反映護(hù)理院的利益訴求。
三、完善護(hù)理院運行的路徑選擇
1.加強護(hù)理人才培養(yǎng)，提升護(hù)理服務(wù)水平
應(yīng)加大對護(hù)理人才的培養(yǎng)，鼓勵高等院校開設(shè)護(hù)理教育課程；并充分發(fā)揮二三級醫(yī)院專業(yè)人才對護(hù)理院的技術(shù)指導(dǎo)，利用他們的經(jīng)驗及專業(yè)技術(shù)不斷提高護(hù)理院服務(wù)質(zhì)量。另外，應(yīng)積極開展針對護(hù)理院醫(yī)護(hù)人員、管理人員的培訓(xùn)，既要提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)，也要培養(yǎng)其溝通等方面的技能。最后，要營造護(hù)理院良好的工作環(huán)境，制定能夠激勵醫(yī)護(hù)人員工作熱情的考核制度，創(chuàng)立公正有序的晉升機制，在保證護(hù)理隊伍穩(wěn)定性的同時，調(diào)動工作熱情。
2.構(gòu)建多部門協(xié)同監(jiān)管治理模式
護(hù)理院各個主管部門的共同治理目標(biāo)就是護(hù)理院有序運行，為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。在這一目標(biāo)指導(dǎo)下，各個部門應(yīng)加強彼此工作上的聯(lián)動與合作，定期召開例會，匯報本部門對護(hù)理院工作的最新動態(tài)及工作打算，達(dá)成工作共識，共享對護(hù)理院的監(jiān)督檢查結(jié)果等。
3.加大對護(hù)理院的財政投入力度，保證護(hù)理院健康、有序發(fā)展
應(yīng)加大對護(hù)理院的財政補貼，保證護(hù)理院運行。目前蘇州市相關(guān)文件規(guī)定給予建設(shè)補貼和運行補貼的護(hù)理院皆為民營性質(zhì)，對公辦護(hù)理院沒有政策傾斜。本文認(rèn)為無論是公辦還是民辦護(hù)理院，都應(yīng)加大投入，并不斷增加護(hù)理院的護(hù)理床位數(shù)，滿足社會日益增長的老年養(yǎng)護(hù)需求。除了財政補貼，也應(yīng)積極動員社會力量，如紅十字會、慈善基金會等組織籌措資金，促進(jìn)護(hù)理院更好更快發(fā)展。最后，護(hù)理院主管機構(gòu)應(yīng)在協(xié)商基礎(chǔ)上共同建立護(hù)理院分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)護(hù)理院不同等級劃分醫(yī)保待遇及投入力度，從而更加公平、高效地促進(jìn)護(hù)理院發(fā)展；同時對不同等級護(hù)理院設(shè)置不同監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理院規(guī)范化發(fā)展。
4.健全行業(yè)政策法規(guī)
目前我國護(hù)理院發(fā)展尚處于初探階段，仍需借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，不斷完善相關(guān)政策法規(guī)，使護(hù)理院發(fā)展有法可依、有章可循。在明確護(hù)理院功能定位的基礎(chǔ)上，要制定護(hù)理院出入院標(biāo)準(zhǔn)，拒收不屬于護(hù)理院收治對象的患者，減輕護(hù)理院“押床”現(xiàn)象，從源頭上保證護(hù)理資源公平分配和高效利用。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的制定有利于機構(gòu)間綠色轉(zhuǎn)診通道的建立，加強護(hù)理院與上下級醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作，充分發(fā)揮護(hù)理院作為延續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)獨特作用。隨著臨終關(guān)懷在護(hù)理院工作中所占比重越來越大，應(yīng)明確臨終關(guān)懷的含義、標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容，使垂?；颊呒捌浼覍倌軌虻玫搅己玫男睦硎鑼?dǎo)及慰藉。
5.充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用
應(yīng)放權(quán)行業(yè)協(xié)會，將行業(yè)管理工作、行業(yè)調(diào)查等業(yè)務(wù)交給行業(yè)協(xié)會完成，給予協(xié)會足夠發(fā)展空間，保持行業(yè)協(xié)會自治性。提升行業(yè)協(xié)會的權(quán)威性，制定行業(yè)規(guī)則，組織開展行業(yè)內(nèi)活動，增強行業(yè)協(xié)會的凝聚力及影響力。行業(yè)協(xié)會也應(yīng)積極代表護(hù)理院單位的利益，將護(hù)理院反映的問題向上轉(zhuǎn)達(dá)，積極尋求問題的解決，有效發(fā)揮行業(yè)協(xié)會推動護(hù)理行業(yè)向著更規(guī)范的方向發(fā)展。
作者：邱苗苗馬偉玲蔡濱徐敏薇巢飛周琳郭子涵王俊華單位：蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院
