前言：本站為你精心整理了衛(wèi)生局新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價(jià)值，我們的客服老師可以幫助你提供個(gè)性化的參考范文，歡迎咨詢。

為扎實(shí)推進(jìn)2009年全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,根據(jù)衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔*〕253號(hào)）和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)與指導(dǎo)意見》（皖農(nóng)合組〔*〕3號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧受益面；相對(duì)統(tǒng)一，因地制宜；盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。

二、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，不得用于應(yīng)由政府提供專項(xiàng)資金的計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)以及購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。

三、基金類別

基金分兩大類：

（一）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，原則上保持在本縣上年基金總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政代為管理，用于防范各地新農(nóng)合運(yùn)行中的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

（二）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用的基金，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩個(gè)部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占80%。

四、補(bǔ)償模式

住院統(tǒng)籌結(jié)合門診統(tǒng)籌模式：住院補(bǔ)償+門診統(tǒng)籌（慢性病補(bǔ)償）。

五、住院補(bǔ)償

（一）起付線。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，設(shè)立不同的起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級(jí)醫(yī)院）50元；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院）300元（縣中醫(yī)院200元）；縣外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，縣外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，對(duì)五保戶不設(shè)起付線。起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。

（二）封頂線。住院補(bǔ)償實(shí)際所得封頂為9萬(wàn)元，以每位參合農(nóng)民年內(nèi)實(shí)際獲得住院補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

（三）補(bǔ)償比例。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)（或一級(jí)醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，縣級(jí)（或二級(jí)醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，縣外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)1萬(wàn)元以下為60%，1萬(wàn)元以上為70%。

對(duì)異地居住或臨時(shí)外出急診的，只有在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才可報(bào)銷補(bǔ)償，比例為1萬(wàn)元以下為60%，1萬(wàn)元以上70%；對(duì)在縣外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診但未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，補(bǔ)償比例1萬(wàn)元以下為50%，1萬(wàn)元以上為60%。

在計(jì)算參合患者的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，應(yīng)首先計(jì)算可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），再減去起付線金額后，按規(guī)定的補(bǔ)償比例補(bǔ)償。

（四）保底補(bǔ)償。住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)起付線的病例，實(shí)行保底補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為40%（實(shí)際補(bǔ)償比），即在按補(bǔ)償方案測(cè)算后，如果農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償所得金額與醫(yī)療總費(fèi)用之比低于保底補(bǔ)償比例，則按照保底補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。

（五）住院分娩補(bǔ)償。住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。正常分娩每次補(bǔ)償400元，手術(shù)產(chǎn)每次補(bǔ)償600元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補(bǔ)償規(guī)定。

六、非住院補(bǔ)償

（一）慢性病補(bǔ)償

包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全（Ⅱ級(jí)以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、失代償期肝硬化、飲食控制無(wú)效糖尿病、慢性腎功能不全、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血小板減少、慢性再生障礙性貧血等。

慢性病由縣農(nóng)合辦負(fù)責(zé)組織認(rèn)定。補(bǔ)償時(shí)不設(shè)起付線，隨用隨報(bào)。實(shí)行就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)補(bǔ)償?shù)脑瓌t。按60%的比例（名義補(bǔ)償比）進(jìn)行補(bǔ)償，全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為2000元。慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為：縣醫(yī)院、中醫(yī)院和戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診原則上不予報(bào)銷。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行，半年結(jié)報(bào)一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

（二）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

1、門診統(tǒng)籌基金規(guī)模為本年度總基金的20%（含慢性病調(diào)劑基金），實(shí)行縣級(jí)管理，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算；門診統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)行“比例補(bǔ)償封頂”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制，“分期支付、績(jī)效考核”的方式支付門診統(tǒng)籌金。

2、大力推行門診統(tǒng)籌試點(diǎn)。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理規(guī)范的鄉(xiāng)鎮(zhèn)先行試點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推開。試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)由縣衛(wèi)生局確定，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、分院和經(jīng)縣衛(wèi)生行政主管部門審核驗(yàn)收合格的標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室。試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，每次門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例為35%，當(dāng)日補(bǔ)償封頂為15元。

3、非試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及管理較好的分院。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要充分利用新農(nóng)合計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，做好門診統(tǒng)籌信息管理工作，確保門診統(tǒng)籌分村到戶信息臺(tái)賬建立工作落實(shí)到位。

5、加強(qiáng)我縣*年家庭賬戶資金的安全管理，規(guī)范用途。由參合農(nóng)戶在2009年12月31日前用完。

6、嚴(yán)格控制各門診統(tǒng)籌試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用上限，動(dòng)態(tài)監(jiān)控各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次。

（三）二次補(bǔ)償

二次補(bǔ)償不屬于常態(tài)的補(bǔ)償辦法。將視我縣年終資金結(jié)余情況，在精確測(cè)算的基礎(chǔ)上，科學(xué)設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案和補(bǔ)償比例，爭(zhēng)取到年底時(shí)統(tǒng)籌資金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）控制在當(dāng)年籌資總額（不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）的15%（含10%的風(fēng)險(xiǎn)金）以內(nèi)。如果預(yù)計(jì)年底統(tǒng)籌資金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）超過(guò)當(dāng)年籌資總額（不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）的25%時(shí)，將實(shí)施二次補(bǔ)償。二次補(bǔ)償只針對(duì)住院大額費(fèi)用實(shí)行補(bǔ)償。

七、其它補(bǔ)償

1、各新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（*年版）》（以下簡(jiǎn)稱《基本藥品目錄》）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在《基本藥品目錄》之外的用藥費(fèi)用占藥費(fèi)的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)5%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)10%。超過(guò)以上比例的，將予以通報(bào)批評(píng)。對(duì)超過(guò)比例的目錄外藥費(fèi)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在撥付墊付基金款項(xiàng)中予以扣除并返還縣新農(nóng)合基金專戶。

2、各新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》相關(guān)規(guī)定。對(duì)于支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）檢查和治療費(fèi)用，在1000元（含1000元）以內(nèi)按85%、1000元以上按75%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊材料費(fèi)用，在1000元（含1000元）以內(nèi)按70%、1000元以上按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

3、參合農(nóng)民在縣內(nèi)日常生活和勞動(dòng)生產(chǎn)中發(fā)生的意外傷害（除交通事故、酗酒、打架斗毆、中毒（自服）、自殺、自殘、違法亂紀(jì)及特大自然災(zāi)害等人力不可抗拒所造成的各種傷害外），若無(wú)他方責(zé)任，則應(yīng)納入相關(guān)補(bǔ)償范圍。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村公示10日以上，無(wú)異議，無(wú)舉報(bào)，并經(jīng)調(diào)查確認(rèn)后，方可兌付補(bǔ)償金。意外傷害傷情調(diào)查核實(shí)工作由意外傷害發(fā)生地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站負(fù)責(zé)，泗城區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害傷情調(diào)查核實(shí)工作由經(jīng)治醫(yī)院合管站（辦）負(fù)責(zé)。對(duì)縣外意外傷害又無(wú)他方責(zé)任的，可視本年度年終基金結(jié)余情況，可予一定的人道救助。

4、鼓勵(lì)開展中醫(yī)中藥治療。在縣中醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例按鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5、既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民住院可以憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票和醫(yī)院費(fèi)用清單等復(fù)印件及保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民同等對(duì)待。

6、參合農(nóng)民在門診檢查后當(dāng)日住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算。在住院期間因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用。

7、醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償在縣內(nèi)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付方式。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用病例進(jìn)行審查和鑒定，對(duì)不符合病情診療需要的項(xiàng)目費(fèi)用，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，在撥付墊付基金款項(xiàng)中予以扣除。

八、有關(guān)說(shuō)明

1、本方案從2009年1月1日起生效。

2、當(dāng)各級(jí)財(cái)政和農(nóng)民的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高時(shí)，本方案中的補(bǔ)償條款將及時(shí)更新和調(diào)整，并另文下發(fā)。

3、《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療*年實(shí)施方案（試行）》（泗政〔*〕8號(hào)）、《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療*年補(bǔ)償實(shí)施方案》（泗政〔*〕77號(hào)）和《關(guān)于對(duì)*新型農(nóng)村合作醫(yī)療*年補(bǔ)償實(shí)施方案進(jìn)行調(diào)整的通知》（泗政〔*〕35號(hào)）中與本補(bǔ)償方案內(nèi)容不符的以本補(bǔ)償方案為準(zhǔn)。

4、本方案由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)解釋。