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編者按：本文主要從基本情況；管理機(jī)制；運行機(jī)制；制度探索；制度成效；挑戰(zhàn)與風(fēng)險；任務(wù)與建議，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制交流材料進(jìn)行講述。其中，主要包括：我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開始于2005年。當(dāng)年，隴縣作為全省11個試點縣之一，在我市首家進(jìn)行了試點并取得成功，為全市工作開展積累了寶貴經(jīng)驗、管理組織、管理機(jī)制、籌資機(jī)制、基金管理、補償機(jī)制、實行住院率控制制度、制度銜接、、新農(nóng)合籌資水平不斷提高，農(nóng)民參合率、受益面、受益度得到較大提高、新農(nóng)合制度的實施，推動了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系里程碑式的發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力大幅度提高、新農(nóng)合制度的推行，樹立了各級政府在農(nóng)民心目中的崇高威信，得到了農(nóng)民的衷心擁護(hù)，以人為本、執(zhí)政為民的理念在現(xiàn)實中獲得了生動的體現(xiàn)、新農(nóng)合沒有形成一個穩(wěn)定的基金增長機(jī)制、堅持衛(wèi)生部門管合療的體制不能變、探索更有效的農(nóng)民繳費方式和籌資增長機(jī)制、探索補償機(jī)制的合理調(diào)整，不斷提高補償水平和補償受益面、加強(qiáng)基金監(jiān)管和費用控制，防止基金風(fēng)險、建設(shè)新農(nóng)合信息化管理系統(tǒng)，提高新農(nóng)合管理能力、適應(yīng)新農(nóng)合發(fā)展形勢要求，加強(qiáng)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，具體材料請詳見：

寶雞市新農(nóng)合工作開展以來，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求從關(guān)注民生、構(gòu)建和諧寶雞的高度，認(rèn)真做好這項利民惠民工作。市委書記、市長、主管副市長多次深入縣鄉(xiāng)調(diào)研，研究解決工作中的困難和問題。市衛(wèi)生局以新農(nóng)合工作統(tǒng)攬農(nóng)村衛(wèi)生工作全局，在市級相關(guān)部門和縣區(qū)政府的配合下，以市級統(tǒng)一管理為抓手，深入調(diào)查研究，努力探索創(chuàng)新，持續(xù)不斷的推進(jìn)新農(nóng)合制度的完善和管理水平的提高，收到了良好效果。

一、基本情況

我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開始于2005年。當(dāng)年，隴縣作為全省11個試點縣之一，在我市首家進(jìn)行了試點并取得成功，為全市工作開展積累了寶貴經(jīng)驗。隴縣參合農(nóng)民18.2萬人，參合率82.15%。人均籌資30元，籌資總額551.5萬元，基金總支出379.96萬元，使用率69%。當(dāng)年住院補助5454人次，補助總額281.87萬元，人均補助516.8元，受益面2.5%，補助比例29%；門診補助48072人次，補助金額102.31萬元，人均補助21.3元，受益面26.4%。

2006年，我市試點縣區(qū)擴(kuò)大到7個，其中隴縣、鳳翔縣、岐山縣、眉縣、陳倉區(qū)為省級試點縣，市政府確定鳳縣、千陽縣為市級試點縣。7縣區(qū)參合農(nóng)民170.68萬人，參合率為85.68%。人均籌資50元，籌資總額7731.75萬元，基金總支出6291.83萬元，使用率81.38％。當(dāng)年享受住院補助89047人次，補助總額6038.63萬元，人均補助678.14元，平均補助比例35％，受益面5.22％；享受家庭賬戶補助292851人次，補助總額253.22萬元，人均補助8.7元，受益面17.15％。

2007年，我市在12個縣區(qū)全面推行了新農(nóng)合，在全省首家實現(xiàn)了以市為單位全覆蓋，當(dāng)年全市參合農(nóng)民250.29萬人，參合率為90%。人均籌資50元，籌資總額12514.375萬元，總支出11238.75萬元，基金使用率89.8％。當(dāng)年享受住院補助15.69萬人次，補助總額10991.74萬元，人均補助700.29元，平均補助比例31.38％，受益面6.27％；享受家庭賬戶補助25.54萬人次，補助總額218.10萬元，人均補助8.5元，受益面10.2％；享受門診慢病定額補助376人次，補助總額28.91萬元，人均補助768.88元。。

2008年，全市參合農(nóng)民255.07萬人，參合率91.29％。人均籌資90元，籌資總額23545.37萬元，基金總支出19535.09萬元，基金使用率83%。當(dāng)年享受住院補助21.24萬人次，受益面8.32％，補助總額18344.39萬元，人均補助863.87元，平均補助比例37.2％；享受家庭賬戶補助151.5萬人次，補助總額1081.07萬元，人均補助7.1元，受益面59.4%；享受門診統(tǒng)籌補助18837人，補助總額21.17萬元，人均補助11.24元；享受門診慢病補助1386人次，補助總額87.18萬元，人均補助629元。

2009年，全市參合農(nóng)民256.73萬人，參合率91.33%。人均籌資100元，籌資總額2.38億元。。1-9月份，基金總支出19637.35萬元，基金使用率82.5%。其中享受住院補助20.22萬人次，受益面7.9％，補助總額19194.75萬元，人均補助950元，平均補助比例40％；享受家庭賬戶補助51.9萬人次，補助總額390.39萬元，人均補助7.5元，受益面20.22%；享受門診統(tǒng)籌補助6.78萬人次，補助總額93.59萬元，人均補助13.8元，受益面2.64%；享受門診慢性病補助922人次，補助總額52.21萬元，人均補助566元。

從05年試點開始至今年8月底，全市共籌集到新農(nóng)合基金6.676億元,累計為333.26萬參合農(nóng)民補助55308.03萬元。其中，為64.5萬人報銷住院補助52989.37萬元；使260.8萬人享受家庭醫(yī)療賬戶補助2033.27萬元；2652人次享受門診慢性病補助165.8萬元；6.51萬人享受門診統(tǒng)籌補助84.23萬元。

二、管理機(jī)制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。按照制度的性質(zhì)和宗旨，我市堅持自愿參合、多方籌資，以收定支、保障適度的原則，建立起了政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門主管，多部門配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)民群眾和社會參與的管理機(jī)制。

1、管理組織。一是市政府成立了寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合工作的決策與協(xié)調(diào)指導(dǎo)，辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局，具體任務(wù)由市衛(wèi)生局農(nóng)村衛(wèi)生科承擔(dān)。市衛(wèi)生局成立了新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)技術(shù)層面的調(diào)研指導(dǎo)工作。二是按照縣級統(tǒng)籌、以縣為單位管理的原則，各縣區(qū)成立了新農(nóng)合管理委員會，由縣政府領(lǐng)導(dǎo)牽頭，相關(guān)部門參加，負(fù)責(zé)全縣工作的決策和組織實施。三是市編辦發(fā)文，成立了各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心，正科級全額事業(yè)單位，隸屬縣區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本縣區(qū)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的日常管理和經(jīng)辦工作。目前全市12個經(jīng)辦中心共有編制103人，實際在崗115人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費列入縣區(qū)級財政預(yù)算。四是各縣區(qū)都成立了新農(nóng)合監(jiān)督委員會，由縣委、縣人大、縣政協(xié)、縣紀(jì)檢委領(lǐng)導(dǎo)牽頭，相關(guān)部門和人大代表、政協(xié)委員、群眾代表參加，負(fù)責(zé)對新農(nóng)合管理運行的組織監(jiān)督。五是各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都成立了新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組，并下設(shè)合療科，負(fù)責(zé)本院新農(nóng)合工作的管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

2、管理機(jī)制。一是充分發(fā)揮市新農(nóng)合協(xié)調(diào)小組在全市合療工作中的決策和指揮中心作用。全市新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補償方案及調(diào)整意見、新的管理政策的出臺，都是在協(xié)調(diào)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)各成員部門協(xié)商達(dá)成一致意見，下發(fā)各縣區(qū)執(zhí)行。各縣區(qū)管委會根據(jù)市上精神，結(jié)合各自實際，制定出臺本縣區(qū)政策細(xì)則并組織實施。二是市衛(wèi)生局建立新農(nóng)合季度運行分析例會制度，定期分析運行情況，研究解決階段性問題，確保全市政策執(zhí)行的統(tǒng)一性和規(guī)范性。新農(nóng)合制度實施以來，全市共召開季度例會14次。各縣區(qū)也相應(yīng)地建立了季度運行分析例會制度。三是建立新農(nóng)合全員全過程培訓(xùn)制度，把強(qiáng)化素質(zhì)、規(guī)范操作、提高能力作為制度管理的重要環(huán)節(jié)來抓，為制度實施提供人力資源保障。市、縣兩級每年都各組織3-4次集中培訓(xùn)，參訓(xùn)范圍涵蓋了全市所有新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員。四是用好市級新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組，充分發(fā)揮內(nèi)行管合療的優(yōu)勢。技術(shù)指導(dǎo)組由市級資深醫(yī)療專家和縣區(qū)優(yōu)秀合療管理干部組成，主要承擔(dān)政策調(diào)研、決策參謀、督查指導(dǎo)職能，指導(dǎo)組成員熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)院管理和農(nóng)村實際，能站在農(nóng)民利益和醫(yī)院利益的平衡點上提出參謀意見，對基層實施指導(dǎo)，保證了制度的合理性和可持續(xù)性。五是建立新農(nóng)合定期督導(dǎo)制度，發(fā)揮行業(yè)監(jiān)督機(jī)制的作用。市縣兩級合療管理機(jī)構(gòu)每年按規(guī)定至少組織兩次對全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)，規(guī)范診療服務(wù)行為和政策執(zhí)行行為。督導(dǎo)結(jié)果全市通報，并按規(guī)定進(jìn)行處罰，加強(qiáng)約束。六是主動接受監(jiān)督委員會檢查，實行報銷情況在定點醫(yī)院和村級公示制度，發(fā)揮組織和社會監(jiān)督機(jī)制的作用。七是由縣區(qū)經(jīng)辦中心對定點醫(yī)院報銷業(yè)務(wù)實施審核和抽查、調(diào)查，做好事前、事中和事后管理。八是辦好新農(nóng)合簡訊，建設(shè)好宣傳指導(dǎo)陣地，發(fā)揮好輿論引導(dǎo)作用。新農(nóng)合制度實施以來，市級新農(nóng)合簡訊共刊發(fā)59期，有力地指導(dǎo)了全市的工作。九是對定點醫(yī)院實行合約動態(tài)管理。按照合理分流病人、方便病人就診的原則，省、市、縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)確定同級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂合同，制定管理辦法，實施動態(tài)監(jiān)管。全市共確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)281家。

三、運行機(jī)制

1、籌資機(jī)制。一是籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步提高。2005年，隴縣試點時，新農(nóng)合人均籌資30元，其中各級財政補助20元，農(nóng)民繳納10元。2006年-2007年，國家提高了籌資標(biāo)準(zhǔn)，人均籌資50元，其中各級財政補助40元，農(nóng)民繳納10元。2008年人均籌資90元，其中各級財政補助80元，農(nóng)民繳納10元。2009年人均籌資100元，其中各級財政補助80元，農(nóng)民繳納20元。根據(jù)國家五部委文件，2010年，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到150元，其中各級財政補助120元，農(nóng)民繳納30元。二是在籌資方式上，我市堅持縣區(qū)政府主導(dǎo)，鎮(zhèn)、村、組干部實施，農(nóng)民定時繳納。每年12月底以前，農(nóng)民以家庭為單位，按照整合參合的原則，繳清下年度個人參合資金。三是建立農(nóng)民繳費資助機(jī)制，關(guān)注困難弱勢群體。市民政、財政、衛(wèi)生三部門聯(lián)合發(fā)文，對全市五保戶和享受年補助600元的A類低保戶，個人繳納部分由民政全額資助。全市獨生子女家庭參合，由市財政每人補助10元，縣財政每人補助10元。

2、基金管理。一是基金管理模式。我市目前新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次是以縣為單位統(tǒng)籌，基金管理模式也是以縣為單位管理，縣級政府承擔(dān)基金運行的管理和風(fēng)險責(zé)任。二是實行三戶雙印簽管理制度。按照籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢的基金運行模式，由縣區(qū)財政部門設(shè)立新農(nóng)合基金財政專戶，管理全縣區(qū)所有新農(nóng)合基金；財政部門委托縣區(qū)合療辦在指定國有商業(yè)銀行分別設(shè)立基金收入戶、支出戶，分別承擔(dān)農(nóng)民繳費的管理和向定點醫(yī)院的基金轉(zhuǎn)賬支付?；饟芨秾嵭胸斦⑿l(wèi)生部門雙簽印，加強(qiáng)互相監(jiān)督和管理?；鹪诨I、管、支三個運行環(huán)節(jié)上，只能單向流動，不能逆向流動。三是基金劃分。2005年至2008年，我市各縣區(qū)基金劃分為大病統(tǒng)籌基金和家庭賬戶基金兩塊，大病基金中含按年度提取的總額占10%的風(fēng)險基金。大病統(tǒng)籌基金主要用來支付農(nóng)民住院補助和門診慢性病年度定額補助，家庭賬戶基金主要支付參合農(nóng)民門診補助。2009年，我市正在逐步推行門診統(tǒng)籌補助，逐步取消家庭賬戶補助，基金劃分中相應(yīng)增加了門診統(tǒng)籌基金，隨著工作的推進(jìn)，家庭賬戶基金劃分將完全取消。

3、補償機(jī)制。

一是住院按比例補助。我市分鄉(xiāng)級醫(yī)院，二級以下?？?、民營、廠礦醫(yī)院，縣級醫(yī)院，市級醫(yī)院，省級醫(yī)院等五個層次統(tǒng)一起付線、報銷比例和封頂線。鄉(xiāng)級起付線180元，報銷比例75%;二級以下醫(yī)院起付線300元，報銷比例55%;縣級起付線400元，報銷比例55%;市級二級醫(yī)院起付線800元，三級醫(yī)院起付線1000元，報銷比例均為40%;省級起付線1500元，報銷比例30%。封頂線以戶為單位，一般病種1萬元，特殊病種1.5萬元。

二是住院單病種補助。全市各級定點醫(yī)院統(tǒng)一執(zhí)行41個單病種，不同級別定點醫(yī)院住院費用定額標(biāo)準(zhǔn)不同，補助定額相同。

三是門診慢性病補助。全市統(tǒng)一執(zhí)行門診慢性病年度憑票定額補助，共確定補助病種8個，有慢性腎功能衰竭（需要做血液透析的）、肝硬化（失代償期）、風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ㄓ行乃ィ?、腦卒中后遺癥、原發(fā)性高血壓（二期以上）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）、惡性腫瘤患者的放療、化療、精神病，補助標(biāo)準(zhǔn)全市統(tǒng)一，最低300元，最高2000元。

四是家庭賬戶補助。我市將全市新農(nóng)合家庭賬戶統(tǒng)一確定為年個人繳費的40%，并將家庭醫(yī)療賬戶的報銷形式確定為記賬式和憑證式兩種，有效地規(guī)范了各縣區(qū)家庭醫(yī)療賬戶報銷工作的運行。

五是門診統(tǒng)籌補助。這種補助方式主要是將門診補助資金以縣為單位，作為一個統(tǒng)籌單元，不再將資金劃歸個人名下，設(shè)置報銷比例和封頂線，誰看門診誰報銷，不看不報銷，結(jié)余滾存進(jìn)下年度大病統(tǒng)籌基金。我市眉縣、鳳翔、麟游、千陽、太白、鳳縣六個縣區(qū)今年開展了試點。

六是實行直通車報銷制度。直通車報銷就是參合農(nóng)民在哪個定點醫(yī)院住院，出院時由定點醫(yī)院墊資給農(nóng)民按政策報銷，定點醫(yī)院再和縣區(qū)合療辦結(jié)算。這種方式讓農(nóng)民報銷方便、明白、快捷，省去好多麻煩。我市新農(nóng)合工作從一開始就堅持在縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)院實行直通車報銷，2006年5月1日起，在市級定點醫(yī)院實行了這種制度，在全省首家做到了市域內(nèi)定點醫(yī)院全部直通車報銷，也為省級定點醫(yī)院直通車報銷試點提供了重要借鑒。

七是次均住院費用控制制度。這項制度的目的是控制定點醫(yī)院次均住院費用的不合理上漲，保護(hù)農(nóng)民利益，降低制度運行的基金風(fēng)險。辦法是將定點醫(yī)院運行一個年度來的次均住院費用下調(diào)5%作為標(biāo)準(zhǔn)，下達(dá)了年次均費用控制指標(biāo)，按月通報，按年統(tǒng)一核算。年人均住院費用超標(biāo)的，將超額費用扣回大病統(tǒng)籌基金；全年核算未超標(biāo)的，將暫扣款全額撥付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過這種宏觀監(jiān)控，把醫(yī)院內(nèi)部費用的控制責(zé)任交給院長，增強(qiáng)了監(jiān)管的科學(xué)性和可操作性。2007年我市推行這項制度以來，已對定點醫(yī)院進(jìn)行了兩次核算處罰，收到了良好效果。

八是實行住院率控制制度。加強(qiáng)住院率管理是為了防止定點醫(yī)院降低標(biāo)準(zhǔn)收住病人、掛床套取合療資金，控制基金的風(fēng)險。辦法是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）級定點醫(yī)院的參合住院患者月控制指標(biāo)定為：批準(zhǔn)床位數(shù)×30天÷9天×80%；縣級定點醫(yī)院參合住院患者控制指標(biāo)為：批準(zhǔn)床位數(shù)×30天÷12天×75%；對于超指標(biāo)多收人數(shù)的費用，由縣區(qū)合療辦按該定點醫(yī)院當(dāng)月人均補助額乘以超收人數(shù)予以處罰。推行這項制度以來，我市合療患者住院率攀升的勢頭得到了有效控制。

九是規(guī)范補償范圍。確定補償范圍是按照新農(nóng)合制度建立農(nóng)民基本醫(yī)療保障和以收定支、保障適度原則而制定的。主要是對藥品使用、大型檢查、高值醫(yī)用材料使用進(jìn)行了規(guī)范，從而加強(qiáng)制度監(jiān)控，規(guī)范定點醫(yī)院行為，確保農(nóng)民的受益度。

4、制度銜接。為了全面有效的緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，市政府出臺了《寶雞市社會醫(yī)療救助實施辦法》，推行社會醫(yī)療救助制度，積極構(gòu)建農(nóng)民健康的第二道保障線。辦法規(guī)定，參加新農(nóng)合的農(nóng)民按規(guī)定報銷住院費用后，農(nóng)村五保戶個人負(fù)擔(dān)部分全額救助；農(nóng)村低保戶個人負(fù)擔(dān)費用2000元以上部分，按50％比例救助；其他參合農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)費用1萬元以上部分，按50％比例救助。單次救助封頂線3萬元，年救助封頂線5萬元。從2006年第四季度至今，全市共救助新農(nóng)合患者6093人次，救助總額3343.76萬元，人均救助5488元，切實緩解了患大病農(nóng)民因病致貧、返貧問題。

四、制度探索

新農(nóng)合是一項新的社會管理制度，她的創(chuàng)立、發(fā)展、成熟，必然要經(jīng)歷一個自身內(nèi)在規(guī)律決定的成長過程。我們根據(jù)中央及省上精神，結(jié)合寶雞經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展實際，積極進(jìn)行了制度上的探索和完善，創(chuàng)新和發(fā)展了新農(nóng)合的管理和運行。正是這些探索，使我市新農(nóng)合工作一直在全省處于領(lǐng)先位置。一是市編辦發(fā)文批準(zhǔn)縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和編制，為我市工作的開展提供了重要的組織保證，這在全省是第一家。截止目前，國家和省編辦還沒有各級新農(nóng)合管理的機(jī)構(gòu)編制的正式文件。二是我市在2006年5月1日就實現(xiàn)了市級定點醫(yī)院直通車報銷，各縣區(qū)農(nóng)民在市級定點醫(yī)院看病報銷政策統(tǒng)一，既方便了農(nóng)民在縣外看病報銷，也保證了全市農(nóng)民享受政策的公平性。這在全省是第一家，在目前我們的管理質(zhì)量都是最高的。三是從2007年7月1日起，市衛(wèi)生局、財政局出臺文件，實現(xiàn)了全市補償方案和管理措施的統(tǒng)一，最大限度地防止了各縣區(qū)在技術(shù)問題上的地方保護(hù)主義，使全市參合農(nóng)民平等、便捷的享受到合療補助，確保了政策的規(guī)范性和公平性。目前在全省仍處于領(lǐng)先水平。四是對全市市境內(nèi)的各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)實行各縣區(qū)互認(rèn)，不設(shè)置轉(zhuǎn)診審批，打破了參合農(nóng)民看病報銷受縣區(qū)行政區(qū)劃限制的格局，方便了農(nóng)民報銷，有力地提高了全市新農(nóng)合統(tǒng)一管理的水平。五是我們把新農(nóng)合的監(jiān)管工作，放在衛(wèi)生工作管理的大背景下，按照醫(yī)政管理、醫(yī)院管理、價格、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量等專項管理的基本要求，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門的技術(shù)和管理資源優(yōu)勢，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施次均費用控制、住院率控制、“三合理”控制，充分發(fā)揮了行業(yè)管理的優(yōu)勢。我們的做法，受到了衛(wèi)生廳的充分肯定，也為其他各市提供了有益的借鑒。六是建立了全市新農(nóng)合季度運行分析例會制度，使全市新農(nóng)合制度管理以市衛(wèi)生局為中心形成一個整體。新農(nóng)合管理能力以市為單位衡量，我市在全省是第一位的。這項制度，被省衛(wèi)生廳向全省推廣。七是我市實現(xiàn)了新農(nóng)合制度和醫(yī)療救助制度的無縫隙有機(jī)銜接，在全省、全國開創(chuàng)了先例。八是積極開展了門診統(tǒng)籌補償試點，為新農(nóng)合制度擴(kuò)大受益面進(jìn)行了有益探索。

五、制度成效

1、新農(nóng)合籌資水平不斷提高，農(nóng)民參合率、受益面、受益度得到較大提高。五年來，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)從試點之初的30元提高到今年的100元，明年將到達(dá)150元，充分體現(xiàn)了政府關(guān)注民生、關(guān)懷農(nóng)民的信心和決心。農(nóng)民參合率從試點之初的82.15%提高到今年的91.33%，充分體現(xiàn)了農(nóng)民對這項制度的理解、支持和擁護(hù)。參合農(nóng)民受益面從試點之初的29.4%提高到2008年的68.51%，其中住院受益面從2.5%提高到8.32%，充分體現(xiàn)了農(nóng)民有病敢看了，不拖了，潛在的醫(yī)療消費需求得到了充分激發(fā)。參合住院患者受益度(補償水平)從試點之初的29%達(dá)到今年的40.36%，充分體現(xiàn)了制度的保障水平有了較大提高，農(nóng)民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)得到較大程度的減輕，從另一方面講就是增加了農(nóng)民的收入。

2、新農(nóng)合制度的實施，推動了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系里程碑式的發(fā)展，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力大幅度提高。國家對衛(wèi)生工作的投入，一方面是補助服務(wù)需求方（如合療補給農(nóng)民），一方面是補助服務(wù)供給方（如加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入）。在新農(nóng)合實施后，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系能力滯后的矛盾充分地暴露了出來，因此，國家下大力氣加大對農(nóng)村衛(wèi)生工作的投入，改變這種局面。2006年，市政府召開全市農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，會議以新農(nóng)合制度推行為主線，專題安排農(nóng)村衛(wèi)生三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)能力建設(shè)，掀開了我市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新的一頁。五年來，全市共建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院171所，為衛(wèi)生院配備基本醫(yī)療設(shè)備2286臺（件），價值約2390萬元，配發(fā)救護(hù)車43臺，衛(wèi)生院人員工資實現(xiàn)了財政全額預(yù)算；落實了村醫(yī)公共衛(wèi)生勞務(wù)補助，按每個村衛(wèi)生室3000元標(biāo)準(zhǔn)給全市衛(wèi)生室共配備基本設(shè)備2萬余臺件；培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員2195人次、鄉(xiāng)村醫(yī)生1.4萬人次。2009年年底前全市90%（共1556個）的村衛(wèi)生室將完成規(guī)范化建設(shè)，省財政按每個村衛(wèi)生室1萬元、市財政按每個村衛(wèi)生室3000元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)經(jīng)費補助。市、縣兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家扶助建設(shè)下，也獲得了長足發(fā)展。市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)五年的管理年活動、等級評審和分級管理活動，全面促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理水平的提高。這些都為我市新農(nóng)合制度的健康持續(xù)發(fā)展奠定了扎實的服務(wù)基礎(chǔ)。

3、新農(nóng)合制度的推行，樹立了各級政府在農(nóng)民心目中的崇高威信，得到了農(nóng)民的衷心擁護(hù)，以人為本、執(zhí)政為民的理念在現(xiàn)實中獲得了生動的體現(xiàn)。隴縣2005年試點時，當(dāng)年縣政府就收到享受補助農(nóng)民送來的感謝信150余封。2006年，七縣區(qū)開展試點時，當(dāng)年縣區(qū)政府收到感謝信400余封。五年來，隨著補償面的擴(kuò)大，補償水平的提高，農(nóng)民由衷地感謝黨和政府，感謝新農(nóng)合制度。農(nóng)村經(jīng)常流傳著這樣一句話：種地不納稅了，上學(xué)不繳費了，看病不貴了，養(yǎng)老不愁了。這是民心的反映，也是對黨的好政策的映射。新農(nóng)合等各項民生制度的實施，充分發(fā)揮了公共財政的公共性質(zhì)和作用，使黨的政權(quán)基礎(chǔ)更加牢固。

五年來，我市相繼在西安召開的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議上進(jìn)行了經(jīng)驗交流，在衛(wèi)生部舉辦的中西部地區(qū)新農(nóng)合市級管理干部培訓(xùn)會上進(jìn)行了經(jīng)驗交流，在省政府召開的全省衛(wèi)生工作會議上進(jìn)行了經(jīng)驗交流。

六、挑戰(zhàn)與風(fēng)險

雖然新農(nóng)合全面完成了擴(kuò)面工作，并平穩(wěn)運行了五年，但隨著制度的深入推進(jìn)，在新時期仍面臨著許多重大挑戰(zhàn)和風(fēng)險。主要有：

一是新農(nóng)合制度保障程度目前仍然較低，與農(nóng)民的受益期望值還有差距。新農(nóng)合目前的實際平均補償水平僅為40%左右，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際平均補償水平已達(dá)到70%以上，差距還較大。參合農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，特別是慢性病門診和重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還較重。農(nóng)民對新農(nóng)合補償受益度的期望值日益在增長。

二是新農(nóng)合沒有形成一個穩(wěn)定的基金增長機(jī)制。新農(nóng)合既沒有立法，也沒有長遠(yuǎn)規(guī)劃，更沒有穩(wěn)定的基金逐年增長的比例，只靠領(lǐng)導(dǎo)人在某一時期通過會議確定提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。這種工作機(jī)制，給這項制度的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展帶來了不確定性，也給基層實際操作帶來了很大困難，加大了工作量。

三是隨著基金量的不斷擴(kuò)充，基金到位、存儲和支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險加大。新農(nóng)合基金目前盤子越來越大，目標(biāo)大了，盯的人也多了。有些縣基金撐不住了，不能及時到位，或出現(xiàn)抽逃配套的問題；有些大縣在基金存儲環(huán)節(jié)出現(xiàn)挪用基金的問題。新農(nóng)合在逐步步入常態(tài)運行后，基金管理的政治高壓態(tài)勢減弱，基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險有了增加。就全省范圍來說，省上通報的洋縣婦保院人員套取合療資金事件、旬陽縣合療辦人員貪污合療資金事件，以及財政部通報的廣西壯族自治區(qū)平果縣、內(nèi)蒙古自治區(qū)商都縣抽逃配套資金、挪用合療資金事件，都給我們敲響了警鐘。

四是參合患者住院率明顯增長，基金支出壓力加大。由于參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度逐步了解和熟悉，制度的利用率明顯增加；隨著新農(nóng)合住院補償水平的逐步提高，農(nóng)民的住院需求得到明顯釋放，住院人數(shù)逐年大幅度增長。2007年我市參合住院患者為15.69萬人，2008年就上升到21.24萬人，2009年1-7月份已達(dá)16.16萬人，年底預(yù)計接近30萬人。在年基金總量不變的前提下，住院人次的增長給基金管理造成了很大的壓力和風(fēng)險。

五是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用增長過快，給制度運行帶來了新的挑戰(zhàn)。幾年來省、市、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用都有明顯增長，有的增長比例已接近10%，增長的費用中，有些是合理的增長，但有些是不合理的過快增長。這些不合理的過快增長，將部分抵消提高籌資標(biāo)準(zhǔn)從而提高補償比例的作用。

六是新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理能力與現(xiàn)實需求不適應(yīng)。截止目前，國家、省編辦都沒有各級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)、編制的文件，新農(nóng)合管理隊伍還是“游擊隊”，不是“正規(guī)軍”。我市縣級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)市編辦發(fā)文進(jìn)行了明確，但市級只是在市衛(wèi)生局新增了這項管理職能，并沒有專門的機(jī)構(gòu)和編制。今年省政府機(jī)構(gòu)改革中，給省衛(wèi)生廳新增了新農(nóng)合監(jiān)督管理處，省廳要求各市衛(wèi)生局在機(jī)構(gòu)改革中必須增設(shè)對應(yīng)科室。全市10個地市中，已有西安、漢中、咸陽、渭南、安康等5個市衛(wèi)生局單設(shè)了合療科。全市各縣區(qū)合療辦管理著全市近270萬農(nóng)民的合療事業(yè)，但編制只有103名，鄉(xiāng)村兩級沒有專職或兼職的管理機(jī)構(gòu)和人員。目前全市新農(nóng)合管理經(jīng)辦仍維持在手工操作階段，沒有信息化管理系統(tǒng)，手段落后，成本很大，給監(jiān)管工作造成較大困難。縣區(qū)合療辦工作經(jīng)費，有些縣區(qū)因財政困難，不能足額保證；大部分縣區(qū)沒有工作用車，部分縣區(qū)辦公用房還靠租賃解決。合療辦工作人員，還存在隊伍不穩(wěn)定、人員素質(zhì)不齊的問題，這些都給工作造成了一定的風(fēng)險。

七、任務(wù)與建議

1、堅持衛(wèi)生部門管合療的體制不能變。國家醫(yī)改《意見》和《實施方案》提出，基本醫(yī)療保障要探索城鄉(xiāng)一體化的管理制度，城鄉(xiāng)一體化的關(guān)鍵是醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)提供統(tǒng)籌管理、一體化管理，兩者堅決不能分開。7月2日，衛(wèi)生部、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2009］68號），明確指出，要繼續(xù)堅持和完善政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門主管，多部門配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦的新農(nóng)合管理運行機(jī)制。衛(wèi)生部門管合療，一定要堅持代表政府、代表農(nóng)民利益的立場，發(fā)揮好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，嚴(yán)格監(jiān)管，當(dāng)好農(nóng)民利益的守門人。

2、探索更有效的農(nóng)民繳費方式和籌資增長機(jī)制。新農(nóng)合推行以來，農(nóng)民繳費都是由各級政府動員，村組干部入戶收繳，農(nóng)民繳費仍處于一種被動狀態(tài)，各縣區(qū)的籌資成本也相當(dāng)大。為了改變這一局面，可以逐步嘗試“三定籌資”方式，即定時間、定地點、定繳費金額，引導(dǎo)農(nóng)民自愿主動地來繳費。也可以結(jié)合新農(nóng)合信息化建設(shè)，建立新農(nóng)合個人信息卡，限定時間讓農(nóng)民自覺自愿地去繳。無論那一種方式，都必須堅持農(nóng)民以家庭為單位整合參合的原則?；I資增長機(jī)制，可以設(shè)想按一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)民人均純收入作為基點，按確定比例收繳，隨著農(nóng)民人均純收入的增長，籌資水平相應(yīng)增長，但這需要各級政府財政的相應(yīng)跟進(jìn)。

3、探索補償機(jī)制的合理調(diào)整，不斷提高補償水平和補償受益面。一是隨著基金量的擴(kuò)充，基金分配從重點保大病起步，逐步向小病延伸。二是做好家庭賬戶轉(zhuǎn)門診統(tǒng)籌補助工作，逐步全面推行門診統(tǒng)籌補助。門診統(tǒng)籌補助的具體操作辦法有兩種，一是總額預(yù)付制，一是大包干制?？傤~預(yù)付制以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按月核定補償金額，提前預(yù)撥給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)余上收，超支不補，把管理的風(fēng)險責(zé)任交給定點醫(yī)院，有利于降低次均門診費用。但這需要信息化管理系統(tǒng)的強(qiáng)力支持。這是我市今后門診統(tǒng)籌發(fā)展的方向。大包干制是我市六縣區(qū)目前采用的補助方式，但統(tǒng)籌共濟(jì)作用發(fā)揮還不充分。三是適當(dāng)提高住院補助比例，封頂線調(diào)整到全市農(nóng)民人均純收入的六倍以上，達(dá)到2.1萬元。

4、加強(qiáng)基金監(jiān)管和費用控制，防止基金風(fēng)險。充分發(fā)揮審計監(jiān)督和財政監(jiān)督的職能，對基金籌、管、支的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，防止風(fēng)險發(fā)生。充分發(fā)揮社會公示的作用，發(fā)動群眾對基金的使用進(jìn)行監(jiān)督，杜絕各類違規(guī)事件的發(fā)生。重點加強(qiáng)次均住院費用控制和住院率控制，建立醫(yī)院內(nèi)部自我約束機(jī)制，實現(xiàn)基金平穩(wěn)運行。

5、建設(shè)新農(nóng)合信息化管理系統(tǒng)，提高新農(nóng)合管理能力。由各級財政投資，開發(fā)建設(shè)新農(nóng)合結(jié)算管理系統(tǒng)，在市、縣兩級建設(shè)管理平臺，給各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置必要的設(shè)備，實現(xiàn)管理手段由手工操作向信息化管理的轉(zhuǎn)變。配合信息化管理的實施，由市縣財政投資，推行新農(nóng)合IC卡管理制度，實現(xiàn)參合信息和報銷信息地有機(jī)銜接和全市共享。信息化管理實現(xiàn)后，有利于節(jié)省人力物力，降低管理成本，有利于規(guī)范定點醫(yī)院行為，進(jìn)行適時監(jiān)控，有利于提高制度監(jiān)管水平。

6、適應(yīng)新農(nóng)合發(fā)展形勢要求，加強(qiáng)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。一是成立市級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，落實編制和經(jīng)費。二是各縣區(qū)政府要按照編制和工作需要，保證必要的工作經(jīng)費、車輛和辦公用房。特別要按照市政府辦2005年88號文件要求，按參合人口每人每年1-1.5元的標(biāo)準(zhǔn)足額落實合療辦工作經(jīng)費。三是加強(qiáng)新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員培訓(xùn)，建設(shè)一支高素質(zhì)專業(yè)化的工作隊伍。