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醫(yī)療改革是一個(gè)非常復(fù)雜的世界性難題。我們醫(yī)改十幾年沒(méi)有解決這個(gè)問(wèn)題，很多國(guó)家也沒(méi)有解決這個(gè)問(wèn)題，不同的模式有不同的困難。就我國(guó)目前醫(yī)療情況看，存在著患者不滿意，醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高，大醫(yī)院人滿為患，“看病貴，看病難”的狀況逐漸加?。会t(yī)生不滿意，高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)的職業(yè)不能通過(guò)正常方式得到相應(yīng)回報(bào)，償付機(jī)制不合理使得一些醫(yī)務(wù)人員收回扣、拿紅包現(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)患對(duì)立越來(lái)越明顯，“白衣天使”變成“白狼”；政府也不滿意，不斷地降低醫(yī)療藥品價(jià)格，加大治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂力度，可是收效甚微。醫(yī)療體制必須改革已成為共識(shí)，但在如何改的問(wèn)題上有較大分歧，有的主張“徹底市場(chǎng)化”，認(rèn)為目前存在的問(wèn)題是醫(yī)改沒(méi)有徹底市場(chǎng)化，只要通過(guò)徹底市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管就能解決問(wèn)題；有的主張“政府主導(dǎo)”，但在采用何種模式上又陷入爭(zhēng)論。究竟是誰(shuí)代表了理性正確？要回答這一問(wèn)題，就必須對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)制存在的問(wèn)題的原因進(jìn)行分析，找準(zhǔn)癥結(jié)，提出對(duì)策，形成一個(gè)具有可行性、可操作性、可持續(xù)性的方案。

一、現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)制存在的主要問(wèn)題

（一）“看病貴”問(wèn)題

1、醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異。新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品甚至新疾病的不斷出現(xiàn)，客觀上使醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。這是不同國(guó)家、不同模式都必須面對(duì)的共同問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家也日益感到吃力。

2、醫(yī)療投入不足。由于財(cái)政投入不足，醫(yī)院自負(fù)盈虧，財(cái)政補(bǔ)償不能維持醫(yī)療開支，醫(yī)院要生存和發(fā)展,就必須依靠醫(yī)療服務(wù)收入和銷售藥品的加成收入。市場(chǎng)化只能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低利潤(rùn)，并不能從根本上解決這一問(wèn)題。

3、藥品的生產(chǎn)管理體制不健全

合理的藥品供應(yīng)管理可以有效的降低醫(yī)療費(fèi)用。某些藥品生產(chǎn)企業(yè)為追逐利潤(rùn)的最大化，會(huì)停產(chǎn)一些廉價(jià)有效無(wú)利潤(rùn)的基本藥品，或改頭換面為新藥，價(jià)格上漲十多倍甚至幾十倍，直接損害公眾的利益。資金是趨利的，市場(chǎng)化不能解決這一問(wèn)題。

4、現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)學(xué)模式的影響。醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置和循證醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施，“醫(yī)鬧”的盛行，導(dǎo)致看感冒也要進(jìn)行全身檢查，也給患者造成“看病貴”、亂檢查的印象。

（二）“看病難”問(wèn)題

1、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人口密集地區(qū)的“看病難”。公立、私立、社區(qū)醫(yī)院到處可見(jiàn)，本不應(yīng)該“看病難”，但大醫(yī)院由于設(shè)備好，醫(yī)生技術(shù)高，人滿為患，排不上隊(duì)，看不上病司空見(jiàn)慣；而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻少人問(wèn)津。資金是趨利的，市場(chǎng)化運(yùn)作的目的就是追求利潤(rùn)，它總是流向有利可圖的地區(qū)和科目。故私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多選擇在相對(duì)中心區(qū)域，并且多是主要開展一些特色?？疲ɡ麧?rùn)較高）醫(yī)院，不做或少做基本醫(yī)療（私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為明顯），不用或少用一些基本藥品（公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在這種情況），由于吸引大量資金進(jìn)來(lái)參與競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果自然是價(jià)格趨于合理，市場(chǎng)化在這里是可行的。

2、在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，人口分散邊遠(yuǎn)地區(qū)的“看病難”。在一些山區(qū)、半山區(qū)等交通不便地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生水平低、衛(wèi)生院面臨倒閉、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無(wú)利可圖不愿選擇建立，更談不上競(jìng)爭(zhēng)，病人沒(méi)有地方看病。由于形不成市場(chǎng)，醫(yī)療、教育在這些地方都無(wú)法進(jìn)行市場(chǎng)化改革，非法行醫(yī)、封建迷信、異己勢(shì)力有了可乘之機(jī)。

現(xiàn)在方方面面都抱怨“看病難”，其實(shí)是醫(yī)療資源不足和過(guò)剩并存，問(wèn)題出在機(jī)制和結(jié)構(gòu)。

（三）醫(yī)生拿“紅包”問(wèn)題

這些現(xiàn)象主要出現(xiàn)在一些重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員之間。醫(yī)療服務(wù)是特殊商品，不象買東西到任何1個(gè)商店都一樣，看病就不同，醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)生的水平高低是不一樣，所含的技術(shù)附加植不一樣，結(jié)果就不一樣，而且病人存在個(gè)體差異性，不可能按標(biāo)準(zhǔn)化工序治療。所以，大家都希望到大醫(yī)院排隊(duì)找名醫(yī)看病，加之償付機(jī)制不合理，拿紅包就有了滋生的土壤；多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院、衛(wèi)生所收費(fèi)低廉、就診方便卻少人問(wèn)津，連醫(yī)生基本工資都不能保證，更談不上紅包。市場(chǎng)化能夠部分解決“紅包”問(wèn)題，大型私立醫(yī)院照樣存在藥品開單提成問(wèn)題。

（四）疾病預(yù)防控制問(wèn)題

逐利的市場(chǎng)化運(yùn)作是沒(méi)有興趣真正做疾病預(yù)防的，偶爾作秀一下，權(quán)當(dāng)廣告（類似所謂的“義診”）。何況發(fā)病率越高，利潤(rùn)越多。疾病預(yù)防控制體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系不夠健全，尤其是在農(nóng)村和基層，衛(wèi)生所、衛(wèi)生院的逐步削弱，基層醫(yī)務(wù)人員的逐步流失，加之私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿進(jìn)入，疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)漏洞逐步擴(kuò)大，形勢(shì)嚴(yán)峻。

二、對(duì)醫(yī)療改革的建議

改革的目標(biāo)應(yīng)為：建立惠及全體國(guó)民的衛(wèi)生體系，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立多支柱醫(yī)療保險(xiǎn)體系。要從根本上解決我國(guó)醫(yī)療問(wèn)題，既要學(xué)習(xí)借鑒一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，更重要的是立足國(guó)情，要具有可行性、可操作性、可持續(xù)性。有可行性，就是要符合中國(guó)國(guó)情，美國(guó)人均年醫(yī)療費(fèi)用為5000美元左右，而我國(guó)許多農(nóng)村的人均年純收入不到500美元，所以美國(guó)式的市場(chǎng)化醫(yī)療模式在中國(guó)是行不通的，新方案必須考慮到老百姓的承受能力；有可操作性，方案越復(fù)雜，涉及的環(huán)節(jié)越多，手續(xù)越繁瑣，可操作性難度越大，就會(huì)犧牲效率，形成新的“看病難”；有可持續(xù)性，新方案對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的控制，要低于或等于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的幅度，否則，以后又會(huì)形成新的“看病貴”。

綜上所述，可以看出，醫(yī)療改革市場(chǎng)化運(yùn)作不能解決整個(gè)中國(guó)的醫(yī)療問(wèn)題，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。建議采取以下一些措施：

（一）基本醫(yī)療免費(fèi)提供

1、政府按服務(wù)范圍需要，規(guī)劃配置舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、利用適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費(fèi)向全體國(guó)民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平問(wèn)題。

2、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線。收入全部上繳財(cái)政，支出由財(cái)政全額撥付。

3、制定基本藥品目錄。基本藥品由國(guó)家免費(fèi)提供醫(yī)院，醫(yī)院不得自行購(gòu)入藥品及設(shè)備?；踞t(yī)療范圍內(nèi)用藥，由醫(yī)院按病情需要免費(fèi)提供給患者。自費(fèi)藥品可由醫(yī)院報(bào)計(jì)劃后政府采購(gòu)，用于非基本醫(yī)療范圍外的治療，必須由患者主動(dòng)申請(qǐng)，自費(fèi)使用，收入全部上繳財(cái)政。

上述措施使醫(yī)院和醫(yī)生沒(méi)有了逐利的動(dòng)機(jī)和機(jī)會(huì)，回扣、藥品開單提成等現(xiàn)象自動(dòng)消失，醫(yī)療成本得到有效控制。

（二）建立全民強(qiáng)制醫(yī)療保障制度

1、國(guó)民每人每年強(qiáng)制繳納醫(yī)療保障金120元，弱勢(shì)群體可適當(dāng)減免，不足部分由政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助。以13億人計(jì)算，為1560億元/年，財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ茫唤€(gè)人醫(yī)?？?，與身份證對(duì)應(yīng)，全國(guó)通用，還有利于流動(dòng)人口的管理。

2、患者憑個(gè)人醫(yī)?？ǖ焦⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，每次交10元門診費(fèi)，檢查、治療、藥品（每次不超過(guò)3天的治療用藥）不再收取任何費(fèi)用；住院每天交100元，同樣不再收取任何費(fèi)用，貧困落后地區(qū)可適當(dāng)減少。真正做到按病情需要治療及住院，避免醫(yī)患雙方的過(guò)度治療動(dòng)機(jī)，有效降低了醫(yī)療成本。保守估計(jì)，以每人每年看門診2次，13億*2次*10元=260億；以5%的住院率、每次住院5天計(jì)算，13億*5%*5天*100元=325億。

上述1、2相加，每年醫(yī)療保障金為2145億元。個(gè)人每年基本醫(yī)療支出，不住院為140元/年，考慮到費(fèi)用降低后，就診次數(shù)會(huì)大幅上升，以200元/年計(jì)算可能較適合；部分需入院治療的再加上住院1次為700元/年左右，徹底解決“看病貴”難題。

（三）改革完善配套措施

加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生院衛(wèi)生所的建設(shè)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面：

1、按服務(wù)范圍需要，合理規(guī)劃配置基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)。

2、大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立普通門診，只設(shè)急診、專家門診、?？崎T診及住院部，醫(yī)務(wù)人員定期輪換到基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)工作，帶動(dòng)并逐步提高基層診療水平。普通門診全部設(shè)在基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診，直接到大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一律按急診處理，費(fèi)用為每次50-100元，同樣只提供基本的治療及藥品。確保危急重癥能夠得到及時(shí)治療，保證了效率，又減少了資源被不必要的浪費(fèi)。

3、改善基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)基礎(chǔ)設(shè)施，標(biāo)準(zhǔn)化配備必要的設(shè)備、藥品、人員，解決與現(xiàn)行衛(wèi)生法規(guī)不相適應(yīng)的一系列問(wèn)題（例如：全科醫(yī)生認(rèn)定、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、上級(jí)醫(yī)師支援基層、檢查結(jié)果通用、舉證責(zé)任倒置、循證醫(yī)學(xué)等。這些問(wèn)題如果不得到解決，基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)就在非法行醫(yī)，基本醫(yī)療的成本就不可能降低），建立醫(yī)療不良反應(yīng)賠付保險(xiǎn)（醫(yī)學(xué)是一門充滿探索和未知數(shù)的科學(xué)。醫(yī)生不是萬(wàn)能的，有很多疑難雜癥都在研究之中，所以不是到了醫(yī)院就可以解決所有的問(wèn)題，而且，醫(yī)療行為中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以，正確面對(duì)醫(yī)療不良反應(yīng)是必要的）。

4、為避免一些著名大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，資源被不必要的占用，可規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診就跨省市就醫(yī)的人員，門診及住院費(fèi)用加倍的辦法。

5、做好與農(nóng)村新型合作醫(yī)療的銜接統(tǒng)一工作。由于本方案與新型合作醫(yī)療有許多相似之處，銜接統(tǒng)一并不復(fù)雜。

6、完善藥品供給體系。每個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)都必須按政府指定的計(jì)劃生產(chǎn)一些的廉價(jià)有效的基本藥品，以滿足基本藥品的供給，政府可適當(dāng)給予一些補(bǔ)貼。

7、在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立量化考評(píng)制度，獎(jiǎng)勤罰懶，并引入人員退出機(jī)制。避免低效率及新的“大鍋飯”的出現(xiàn)。

（四）發(fā)展完善醫(yī)療互助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，提供高端醫(yī)療服務(wù)

在提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)，滿足全體公民的基本健康需要的同時(shí)，創(chuàng)造條件促進(jìn)職工大病醫(yī)療互助及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求，讓一些有先進(jìn)的管理思想和管理機(jī)制的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供自費(fèi)、優(yōu)質(zhì)、較高層次的醫(yī)療服務(wù)（其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入全部上繳），滿足不同層次的醫(yī)療需要。