病歷檔案管理
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病歷檔案管理范文第1篇
【關(guān)鍵詞】 病例；檔案；醫(yī)院
1.1 病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業(yè)單位檔案工作目標(biāo)管理活動中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現(xiàn)。
在思想上，醫(yī)院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫(yī)院活動的歷史記錄主要是醫(yī)護人員對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等活動，在這活動過程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關(guān)醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進行活動提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。
在管理上，醫(yī)院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點。由于思想認(rèn)識的錯位導(dǎo)致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫房柜架質(zhì)量較差；再者是防護措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。
在利用開發(fā)上，手段單一，缺乏強有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業(yè)人員相對較少、工作復(fù)雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價值。
2 病歷檔案管理中的措施
既然出現(xiàn)的問題已成為了既定事實，那如何解決問題才應(yīng)是科研工作者應(yīng)思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識到加強病歷檔案管理的重要性。其次在行動上應(yīng)加大保護的力度，從各個環(huán)節(jié)對檔案進行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應(yīng)采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過時的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病歷中多媒體光盤技術(shù)的管理
3.1 組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標(biāo)本圖像和組織圖像3部分構(gòu)成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。
3.2 光盤圖像系統(tǒng)的基本構(gòu)想和設(shè)計 因為組織病理學(xué)是以圖像為基本信息的學(xué)科，因此理想的系統(tǒng)應(yīng)該是：①具備極大存儲容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動查找、存取和歸類有關(guān)圖文資料；④實現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時顯示有關(guān)圖文資料。
4 病歷檔案的“防”與“治”
醫(yī)院檔案管理在工作實踐中，堅持貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗，取得了檔案保護技術(shù)工作的新進展。
4.1 決不放松基礎(chǔ)建設(shè)，重點突出“防”字。在上世紀(jì)九十年代檔案工作時期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無法與現(xiàn)時相提并論?，F(xiàn)實的殘酷造成了檔案保護工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報告，筆者了解到，由于相對濕度過高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴(yán)重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅實基礎(chǔ)。
4.2 搞科技投入，落實一個“治”字。面對受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫(yī)院加強科技含量和資金投入，一是對原有檔案資料裝具進行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫房實施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡便易行、經(jīng)濟實惠、無毒副作用。
4.3 健全制度，防治結(jié)合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護技術(shù)方面的制度，全面落實檔案“十防”措施，按時定期對室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進行測試分析；對于褪變檔案進行修復(fù)；定期投放藥物等，綜合治理，防治結(jié)合，全面保護，對出現(xiàn)的問題及時探索和研究，尋求科學(xué)的解決辦法。
5 病歷檔案要防范失真
病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但是醫(yī)務(wù)人員對病案及其作用依然缺乏了解和正確認(rèn)識，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。
5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關(guān)人員缺乏對病案的重視，沒有從思想上意識到問題的嚴(yán)重性，也缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務(wù)人員受教育水平不高，缺乏精深的專業(yè)知識，對病案管理知識更是所知甚微，使病案中有價值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價值。
5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應(yīng)強化思想意識。醫(yī)務(wù)人員的意識很難自發(fā)的提高，應(yīng)教育全員樹立正確的病案質(zhì)量意識。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應(yīng)及時對照病案質(zhì)量進行自查，最終達(dá)到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應(yīng)有條理地對當(dāng)月出院病案進行復(fù)查，及時指出問題所在，并采取切實有效的舉措?？傊?，提高病案質(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項長期工作，準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補改，確保病案的安全，更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者，服務(wù)社會。
參 考 文 獻(xiàn)
病歷檔案管理范文第2篇
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病歷檔案；管理；優(yōu)化；措施
1轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識
現(xiàn)代醫(yī)院的管理中，病歷檔案的管理十分重要。我國對病歷檔案管理人員的配置有很高的要求，要求三級以上醫(yī)院要具備100張床位，3名病案管理人員，并且每增加50張床位就要增加1名病案管理人員?？墒墙陙?，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)中的病歷檔案管理工作相對于往年仍不是很理想，在實際工作中，也經(jīng)常會有很多問題出現(xiàn)，比如對病歷檔案的管理工作經(jīng)常會被分配為后勤管理，原因是沒有對病歷檔案管理引起足夠的重視，在一些規(guī)模較大的醫(yī)院的管理中，僅僅只有不到10人的檔案管理人員，這種編制不足而又人員短缺的狀況，就使病歷檔案管理工作的開展受到了阻礙。面對這種情況的出現(xiàn)，就要及時想到解決問題的方法，那么就要求醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)能夠充分認(rèn)識到病例檔案管理工作的重要性，然后再根據(jù)醫(yī)院的實際情況來開展相應(yīng)的檔案管理工作，并在醫(yī)院的管理制度中增加此項內(nèi)容，把檔案管理工作放在醫(yī)院的重點位置。醫(yī)院可以采取成立病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組的方法，成立有主管領(lǐng)導(dǎo)帶頭、醫(yī)務(wù)科和護士部、信息科等部門參加的形式，這樣可以總體提高病案管理的水平。根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，要求醫(yī)院要聯(lián)系實際，在醫(yī)院的崗位設(shè)置中明確檔案管理人員的崗位，并完善病歷檔案的收集、整理以及借閱采取相應(yīng)的管理制度，讓各項制度具有可行性，加快病歷檔案管理工作規(guī)范化和制度化的發(fā)展。
2規(guī)范病歷書寫行為，強化病歷檔案內(nèi)涵
病歷檔案主要是由醫(yī)護人員編制的醫(yī)療記錄，醫(yī)療記錄應(yīng)該具有客觀性和真實性，是根據(jù)病人的客觀病情進行演變而來的決策過程，同時這也反映了醫(yī)務(wù)人員是否具有良好的臨床思維。在現(xiàn)實工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)一些醫(yī)務(wù)人員思想態(tài)度不端正或是沒有工作責(zé)任心的問題，同時病歷也存在對病情記錄不詳細(xì)、對病人的體格檢查不全面的現(xiàn)象，嚴(yán)重時還出現(xiàn)病歷內(nèi)容不符合事實的情況。那么，面對這些情況的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)該經(jīng)常性地組織開展各種各樣的病歷質(zhì)量教育活動，將醫(yī)院的病歷質(zhì)量體制進行完善和健全，充分發(fā)揮醫(yī)療機制小組的作用，能把病歷質(zhì)量和個人的利益進行結(jié)合，從而讓整體質(zhì)量得到加強。醫(yī)務(wù)人員在病歷的書寫過程中，要用科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，做到規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，做到字跡工整，表述清晰，語句通順，在記錄后還要進行認(rèn)真合理的檢查，按照真實的檢查結(jié)果整理；其次是對法律意識進行強化，病歷檔案是具有法律效力的一種文書形式，在書寫過程中一定要拒絕涂改和偽造，或是銷毀的現(xiàn)象，確保病歷檔案的真實性和完整性，讓醫(yī)患雙方的利益都得到保證，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，在最大限度上減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員要樹立標(biāo)準(zhǔn)化的意識，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的《病例書寫規(guī)范》的要求，將書寫要點完全掌握，提高病歷書寫的質(zhì)量，促進病案的建設(shè)，使醫(yī)療服務(wù)占據(jù)更高效的優(yōu)勢。
3重視人員素質(zhì)建設(shè)
病歷管理人員的素質(zhì)直接影響到病案的管理水平。病案的管理并不是簡單地對文案的整理，也是將醫(yī)院的管理和檔案的管理進行計算統(tǒng)計的復(fù)雜性工作。當(dāng)下，隨著新時代的發(fā)展，信息技術(shù)水平的提高，醫(yī)療機構(gòu)中的病案管理工作開展仍然不盡人意，病案管理人員的編制技術(shù)不專業(yè)，錄入等工作沒有進行檔案的編研，沒有進行相應(yīng)的信息開發(fā)與利用。并且病案管理隊伍梯隊有不合理性的特征，年齡偏大很難適應(yīng)信息建設(shè)的步伐。所以，為了使病案管理水平得到提高，就要對病案管理人員進行相關(guān)的培養(yǎng)，并納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃當(dāng)中，增加人員編制，對病案的日常工作進行認(rèn)真管理，用科學(xué)和系統(tǒng)的手法進行開發(fā)和利用，從本質(zhì)上避免“重藏輕用”的現(xiàn)象，從而使醫(yī)院的病案管理人才結(jié)構(gòu)得到改善。這種加強人員培養(yǎng)的方式，融入了專業(yè)教育與繼續(xù)教育，對在職病案管理人員得到專業(yè)的深造和學(xué)習(xí)，如果能夠讓學(xué)員有更多外出培訓(xùn)的機會，開拓知識面，能夠使知識不斷創(chuàng)新，能夠加強對病案管理人員的醫(yī)德教育，不斷使其思想境界得到提升，就能夠成功有效地抵制醫(yī)療行業(yè)不良風(fēng)氣。
4強化病案管理硬件建設(shè)
紙質(zhì)病案的問題一直很嚴(yán)重，雖然可以將病歷的首頁輸入到電腦當(dāng)中進行保存，但是他本身所占的庫存和歸檔的工作程序還是沒有改變，這就使得大量的病案隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的快速發(fā)展而產(chǎn)生，造成了庫房擁擠或是安全性差的困難。想要實現(xiàn)病案管理的科學(xué)化，就要加大資金的投入，使現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備能夠更新，從而提高病案管理工作的效率。隨著科學(xué)技術(shù)的普及和推廣，HIS系統(tǒng)的應(yīng)用和電子病歷的推廣，推動了病案電子儲備配置和一些必備軟件設(shè)施的順利實施。所以，完善病歷檔案的掛歷系統(tǒng)，使防盜監(jiān)控設(shè)置和溫濕度自動條調(diào)控系統(tǒng)等的壽命得到延長，才能夠使病案保持一定的完整性與安全性。
5結(jié)語
在醫(yī)院的病歷檔案中，只有將檔案管理體系進行逐步的完善，才能夠發(fā)揮醫(yī)院病例信息樞紐的作用，病歷檔案的管理工作在病歷檔案的開發(fā)和傳播、創(chuàng)新中，都發(fā)揮著重要的作用。加強對醫(yī)院病歷檔案管理工作的優(yōu)化，使醫(yī)院的服務(wù)職能得到更好的發(fā)揮。
參考文獻(xiàn)
[1]劉可新.新形勢下醫(yī)院病案管理人員要增強服務(wù)意識[A].中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十屆學(xué)術(shù)會議論文集[C].2011年.
病歷檔案管理范文第3篇
長期以來，病歷的管理與利用多停留在經(jīng)驗和習(xí)慣要求的層面上，其實病歷作為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，它除了要受相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范的約束，還應(yīng)該受到《中華人民共和國檔案法》及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整，所以病歷檔案的管理與利用，它必須依法管理。
一、病歷檔案管理的重要性
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性―原始性、真實性和準(zhǔn)確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等。
二、病歷檔案的依法管理
病歷檔案的依法管理應(yīng)該包括兩個方面的內(nèi)容，即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。
（一）病歷形成過程中的依法管理
病歷是病人接受醫(yī)務(wù)入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程的原始記錄，能為醫(yī)療教學(xué)、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據(jù)，特別當(dāng)最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實行舉證責(zé)任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無過錯的主要和重要的證據(jù)材料。
（二）病歷形成后的依法管理
病歷是醫(yī)務(wù)人員對病人診治過程的書面記載，因此，病歷書寫的主體必須是有關(guān)法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務(wù)人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對病人實施診治的人員，不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務(wù)人員不得書寫病歷。病歷的內(nèi)容應(yīng)該符合客觀、真實、準(zhǔn)確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務(wù)人員也為病人書寫了病歷，但由于缺乏與病歷相關(guān)的法律問題的知識導(dǎo)致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫(yī)師“敷衍了事，未仔細(xì)詢問病史，憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立，故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確。”病歷記錄的客觀、真實準(zhǔn)確，表面上是對病歷內(nèi)容的要求，實質(zhì)上是對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中：醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料”，否則要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
（三）病歷形成后的依法管理
病歷的書寫應(yīng)按規(guī)定時限完成并符合相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，萬一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑，因此，病歷及時完成是保證病歷公證性的前提?！恫v書寫基本規(guī)范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細(xì)明確的規(guī)定，如規(guī)定：“住院志、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成”等等，這些對病歷書寫時限的具體規(guī)定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外，《病歷書寫基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個方面的內(nèi)容：①病歷的涂改、修改的規(guī)定：“書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”；“上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注‘取消’字樣并簽名，這些規(guī)定，解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標(biāo)準(zhǔn)。②體現(xiàn)在病歷中有關(guān)知情同意的規(guī)定：“特殊檢查治療等醫(yī)療活動應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”、“因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?！边@方面的規(guī)定與我國的相關(guān)法律法規(guī)相銜接、相一致。
病歷檔案管理范文第4篇
一、加強電子病歷檔案的規(guī)范管理
第一，監(jiān)控環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定去審核與抽查各科病人的病歷質(zhì)量。檢查人員要遵循客觀、真實、完整、準(zhǔn)確、及時的原則，重點詢問病人的病史，并認(rèn)真仔細(xì)做記錄，查體的記錄要實事求是，不能用查體記錄的模板來代替患診斷分析者的查體記錄；擬診、診療要有目的性和針對性。做好日常的病歷記錄工作，病人病情的變化、醫(yī)生的診斷意見、對檢查結(jié)果的分析與處理，治療理由的更改，以及治療的效果都要有詳細(xì)的記錄。如果發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量有缺陷，要及時進行糾正，保證病歷的完整性和正確性，防止造成重大事故，危害病人的身體健康。
第二，監(jiān)控終末病歷的質(zhì)量。終末病歷是醫(yī)生對病人診斷結(jié)束后的歸檔病歷。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控是病歷的最后一道關(guān)卡，如發(fā)現(xiàn)病歷中的缺陷，要及時反饋給各個科室，在原始病歷的基礎(chǔ)上進行補充和完善。具體從以下幾個方面做起：首先，各個科室的領(lǐng)導(dǎo)者要做好歸檔前的病歷檢查工作；其次，歸檔后醫(yī)院的質(zhì)控部門要對終末病歷的首頁、病歷記錄、病程記錄等方面，按照《病歷書寫規(guī)范》進行質(zhì)檢，對于其中的不足要及時進行修改，并將其反饋給各個科室，提高臨床醫(yī)生的記錄意識，提高記錄的價值，杜絕丙級病歷的出現(xiàn)。
第三，病歷錄入要及時。首次記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院24小時內(nèi)完成；病程記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束以后6小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄，都應(yīng)當(dāng)在病人手術(shù)結(jié)束后、出院后、死亡后的24小時內(nèi)完成，出院病歷在72小時內(nèi)完成歸檔等。但是在實踐中，由于醫(yī)療事務(wù)繁瑣并且復(fù)雜，一些醫(yī)務(wù)人員如果沒有及時書寫，事后緊憑印象去補寫，可能會有遺漏或者錯誤，使病歷的可信度大打折扣。使用電子檔案后，能夠及時、快速的錄入病人相關(guān)信息，并且實現(xiàn)資源共享，為醫(yī)生的診斷提供了強有力支持，同時及時更新病歷信息，提高醫(yī)生診斷的正確率，減少了遺漏或者錯誤現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)生工作效率，同時也病人的身體健康提供了強有力的保障，使醫(yī)院更好地為病人服務(wù)，提高醫(yī)院的形成，促進我們醫(yī)療事業(yè)進一步向前發(fā)展，為我們的和諧社會建設(shè)提供了強有力的支持，早日實現(xiàn)祖國的社會主義現(xiàn)代化建設(shè)。
二、完善電子病歷檔案的安全認(rèn)證
要充電利用信息安全保護技術(shù)，保護電子病歷檔案的信息。電子病歷檔案的更改、復(fù)制非常簡便，并且不留痕跡，這使得電子病歷檔案的原始性和憑證性大打折扣。目前電子病歷檔案的安全認(rèn)證體系是醫(yī)療事務(wù)中一項非常重要的工作，其有利于檔案的形成、保護、以及利用。通過實現(xiàn)先進的科學(xué)技術(shù)，完善電子病歷檔案的相關(guān)制度，確保電子病歷檔案的真實性、完整性、以及可靠性。具有需要運用以下科學(xué)技術(shù)，如：數(shù)字證書技術(shù)、加密技術(shù)、電子簽署技術(shù)、以及跟蹤技術(shù)和權(quán)限控制技術(shù)等，明確醫(yī)生簽名的合法性，以及醫(yī)生在電子病歷檔案上的權(quán)限，防止隨意修改電子檔案。同時明確各類參與人員的責(zé)任，制定一套科學(xué)、嚴(yán)密的管理制度，如：載體及轉(zhuǎn)換登記制度，徹底消除電子病歷檔案的弊端，保護電子病歷檔案的安全，提高醫(yī)務(wù)人員的檔案管理意識，保護病人的生命安全，提高醫(yī)療事務(wù)的整體管理水平，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，進而更好地為人民服務(wù)，提高人民的整體生活水平。完善檔案安全認(rèn)證體系，克服電子病歷檔案的弊端，保障電子病歷的完整性和真實性，使其成為醫(yī)生診斷的依據(jù)和強有力的保證，從而更好地為病人服務(wù)。
三、落實電子與紙質(zhì)病歷的同步歸檔
病歷檔案管理范文第5篇
[關(guān)鍵詞] 病歷檔案;科學(xué)管理;管理效率;四個意識
[中圖分類號]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-146-02
近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術(shù)的發(fā)展,病案管理學(xué)已成為一門新興的學(xué)科,并在實踐中有了長足的發(fā)展,病案管理工作也受到了重視。對醫(yī)院管理工作來說,病案管理是一個極其重要的組成部分。病案管理工作的好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作。
病歷檔案是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療檔案,即患者就醫(yī)后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療、護理和愈后追蹤過程中形成的全部記錄(包括各種文字、圖表,以及所有的實驗室檢查和其他特殊檢查的報告等),它完整地記錄了患者歷次的檢查、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程,以及與疾病有關(guān)的所有問題。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員給患者進行診斷和治療的記錄,是患者就醫(yī)期間身體和心理情況的真實反映,是醫(yī)院臨床、教學(xué)、研究工作的寶貴資料,是人們向疾病作斗爭的原始文獻(xiàn)。從一定意義上講它也是臨床醫(yī)學(xué)的法定文件。因此,加強病歷檔案管理,有效地保護和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和社會各方面服務(wù)意義重大。
1 病歷檔案是醫(yī)院管理的重要信息庫
病歷檔案是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財富。它是臨床實踐的原始記錄,是患者的保健參考資料,是醫(yī)務(wù)人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。病歷檔案記載了每個患者的疾病情況、診療方法和效果,所以它在一定程度上反映了一個醫(yī)院的發(fā)展史。病歷檔案還是醫(yī)療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。因此,可以說病歷檔案是一個醫(yī)院最寶貴的珍藏,也是最有利用價值的檔案財富。病歷檔案,特別是罕見病例檔案具有重要的信息利用價值,對于類似病案的診治具有重要的參考和指導(dǎo)作用。
2 病歷檔案是醫(yī)療教研工作的重要參考
病歷檔案對于醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療、教學(xué)、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫(yī)療水平和護理水平的重要資料。對于患者診斷的確立和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨付家獏⒖疾v檔案。一個完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑,所以它是決定診斷的關(guān)鍵。通過對病歷檔案運用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的方法進行分析,就能提出各種有價值的資料,來總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),提高醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量。
3 病歷檔案是生動的教學(xué)示范材料
病歷檔案是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的寶貴資料。通過病歷檔案的統(tǒng)計分析,能夠找出規(guī)律,為醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究工作提供可靠依據(jù),推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)師可根據(jù)既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結(jié),得出某些規(guī)律性的結(jié)論來提高臨床工作。更可有計劃地進行一些前瞻性研究,按照一定的要求來記錄病歷檔案,從而提供研究資料,豐富醫(yī)學(xué)知識寶庫。此外,通過病歷檔案的統(tǒng)計分析,可以找出各種疾病發(fā)生、發(fā)展的特點,為采取預(yù)防措施,保障人民的健康提供依據(jù)。因此它是疾病預(yù)防工作的必要基礎(chǔ)。
4 病歷檔案是維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要法律依據(jù)
一方面,病歷檔案為醫(yī)療保險業(yè)的健康發(fā)展提供可靠依據(jù)。如何使保險公司及被保險人雙方利益均得到保證,病歷檔案便成為一個重要依據(jù),病歷檔案可以為保險公司提供所有需要的真實信息,醫(yī)院病案室為保險公司提供被保險人的病歷檔案已成為一項重要工作。
另一方面,病歷檔案為解決醫(yī)療糾紛提供真實有效的依據(jù)。隨著我國法律制度的不斷完善,人們的法制觀念和自我保護意識日益加強,表現(xiàn)出的醫(yī)患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個重要依據(jù)越來越被人們所重視。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件,必須根據(jù)病歷檔案來作檢查分析,才能推斷出責(zé)任之所在。
綜上所述,病案管理意義重大。面對新的形勢和挑戰(zhàn),多年來,文登整骨醫(yī)院本著寫好病案、管好病案、用好病案的原則,下大力度加強病案質(zhì)量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必須強化“四個意識”,更好地適應(yīng)病案管理工作的需要,適應(yīng)社會發(fā)展的需要。
一是強化危機意識。做為醫(yī)療事業(yè)和檔案工作組成部分的病案管理,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和各種先進檢測儀器設(shè)備的應(yīng)用,也在經(jīng)受著時代的沖擊。面對日新月異的變化,病案管理不改革、不發(fā)展、不實現(xiàn)現(xiàn)代化,就會被時代所淘汰,做為病案管理工作者也將會成為歷史的罪人,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,各種新理論、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新方法的出現(xiàn),使人類社會的許多領(lǐng)域中的傳統(tǒng)模式正在受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。因此,作為病案工作者首先要強化危機意識,正視條件和困難,明確自己所擔(dān)負(fù)的重要責(zé)任和使命,變壓力為動力,才能促使病案管理工作與時俱進,加快發(fā)展。
二是強化超前意識。近年來,隨著我國現(xiàn)代化建設(shè)的迅猛發(fā)展,社會發(fā)展步伐加快,醫(yī)療事業(yè)與國際接軌,對病案管理提出更高的要求,面對機遇與挑戰(zhàn),病案工作者必須盡快拋棄不利于病案管理發(fā)展的傳統(tǒng)的、舊的思想觀念和工作方法,要學(xué)會用各種現(xiàn)代化的新理論、新思想武裝頭腦,要解放思想,大膽改革,要站的高、看的遠(yuǎn),把握住時代的脈搏,找準(zhǔn)病案管理的發(fā)展方向和工作重點,進一步強化超前意識,來發(fā)展病案管理事業(yè)。
三是強化創(chuàng)新意識。當(dāng)前擺在我們病案工作者面前的一系列問題:如電子文件大量產(chǎn)生帶來的病案歸檔、保管、利用問題;醫(yī)療體制改革后病案管理方式和手段如何變革的問題;信息共享與病案提供利用手段落后的問題,等等。要解決這些問題,用舊的思想、舊的觀念、舊的方法是無法實現(xiàn)的,這就要求我們要解放思想,更新觀念,開拓創(chuàng)新,思想觀念要創(chuàng)新,工作思路要創(chuàng)新,管理方式也要創(chuàng)新,只有創(chuàng)新才會有發(fā)展,才會有病案管理的與時俱進。
四是強化服務(wù)意識。病案工作主要有兩大任務(wù):一是病案的保管與管理;二是病案的利用服務(wù)。我們要把握時代脈搏,貼近現(xiàn)實,找準(zhǔn)病案管理工作的位置,要強化服務(wù)意識,在管理好病案的同時,更要注意為醫(yī)療工作服務(wù),為人民群眾健康服務(wù),為醫(yī)學(xué)研究服務(wù)。做到醫(yī)療工作開展到哪里,病案工作就服務(wù)到哪里,人民群眾什么時候需要,我們就什么時候提供,這樣我們的工作才會得到社會的承認(rèn),才會得到應(yīng)有的理解和支持,才會與時俱進。
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