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病歷書寫問題及整改措施范文第1篇

【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量 醫(yī)療技術(shù)

中圖分類號:R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:1005-0515(2010)08-298-02

病歷是醫(yī)療活動中臨床多學(xué)科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護(hù)理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等全過程的詳細(xì)、系統(tǒng)的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平。是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等活動的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險管理體系中也發(fā)揮著重要作用。近年來年我院高度重視病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理,建章立制,健全院、科兩級病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),配備專(兼)職人員。加強病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合,把握病歷形成的各個環(huán)節(jié),并從以下幾方面加強病歷質(zhì)量管理。

1建立機構(gòu)健全制度明確職責(zé)

1.1抓好組織建設(shè)。健全院、科兩級病案質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),成立病案質(zhì)量管理組織,設(shè)立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會,病案質(zhì)量控制管理小組,確定科室病歷質(zhì)量控制員。

1.2 健全規(guī)章制度。建立了病案管理、病案質(zhì)量監(jiān)控和反饋、病案討論等制度,把落實各項制度作為病案質(zhì)量管理的內(nèi)容之一,并在工作中不斷完善。

1.3 明確職責(zé)。明確院科兩級病案管理人員和質(zhì)控人員工作職責(zé),落實工作任務(wù),定期對歸檔病歷、運行病歷進(jìn)行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見,并形成通報發(fā)至臨床各科室。

2制定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格考核

2.1醫(yī)院病案管理委員會根據(jù)新版病歷書寫規(guī)范,制定病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),征求科室醫(yī)護(hù)人員意見后下發(fā)至各科室,督促醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行制規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)教科組織病歷質(zhì)量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對每份病歷按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評分。每季度由院病案管理委員會組織考核檢查。

2.2在病歷中檢查發(fā)現(xiàn)的問題,以病歷質(zhì)控檢查表的形式反饋給科室,各科室對照反饋表的問題,分別組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論、分析、提出整改措施,科室負(fù)責(zé)人和病歷質(zhì)控員形成病案質(zhì)量整改報告報醫(yī)教科。

3 針對病歷缺陷,采取相應(yīng)措施

經(jīng)統(tǒng)計在抽查的病歷中普遍存在的問題有:病歷填寫漏項、填寫不全、涂改、錯項,占抽查病歷的90%,首頁漏項填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項。病歷描述用語不規(guī)范,使用非醫(yī)囑內(nèi)容的占抽查病歷的6.2%,三級醫(yī)師查房雷同不能體現(xiàn)查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡單流于形式,缺乏對病情變化及重要輔助檢查結(jié)果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項占10%,還有診斷漏項,病情變化過程描述不清楚,無上級醫(yī)師查房,異常結(jié)果未復(fù)查等問題,針對上述病歷缺陷,我們采取的措施:

3.1加強質(zhì)量教育,對醫(yī)護(hù)人員病歷書寫進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。采取走出去請進(jìn)來的形式組織院科兩級多層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn),派出科室負(fù)責(zé)人參加省市規(guī)范培訓(xùn),請上級醫(yī)院專家教授對院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn),科室不定期進(jìn)行針對性的強化培訓(xùn)。

3.2充分發(fā)揮科室病歷質(zhì)控員的作用,加強運行病歷的檢查,特別是相關(guān)科室相互抽查,發(fā)現(xiàn)問題,及時溝通、及時反饋,及時糾正,有效提高運行病歷的質(zhì)量。

3.3加大對各科室病歷質(zhì)量的管理力度,定期與不定期結(jié)合開展病歷討論?？剖邑?fù)責(zé)任和科室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題及時組織討論,對照病歷書寫基本規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一認(rèn)識,達(dá)成共識,并反饋到書寫者,自覺糾正,避免重犯。

3.4嚴(yán)格檢查,獎懲兌現(xiàn)。加強院科兩級的檢查力度,醫(yī)院定期組織病歷小組開展檢查,及時通報檢查結(jié)果,制定病歷質(zhì)量獎懲標(biāo)準(zhǔn),將病歷質(zhì)量與與年度專業(yè)技術(shù)考核掛鉤,與評先進(jìn)掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據(jù)每月檢查結(jié)果,對病歷質(zhì)量較高的科室和個人全院通報表揚,對病歷出現(xiàn)問題較多的科室和人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并通報。

4通過病歷質(zhì)控管理,促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作

通過對病歷的一系列的管理措施,我院病歷質(zhì)量有了長足的進(jìn)步,特別是漏項、涂改得到顯著的改善,三級醫(yī)師查房水平有較大提高,病程記錄的描述和分析更詳實準(zhǔn)確。在狠抓病歷質(zhì)量管理過程中,增強了我院醫(yī)護(hù)人員的法制觀念,也增強了科室人員的責(zé)任心、促進(jìn)了醫(yī)療核心制度的落實和執(zhí)行。病案信息得到了充分利用,更好的推進(jìn)了醫(yī)院的管理工作,也使我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動落在了實處。

病歷書寫問題及整改措施范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 護(hù)理電子病歷； 護(hù)理體會

中圖分類號 R471 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）30-0088-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.044

品管圈全稱為品質(zhì)管理圈（quality control circle，QCC），即持續(xù)質(zhì)量改善小組，同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，為了解決現(xiàn)場問題，提升工作績效，自動自發(fā)地組成一個團(tuán)隊，分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理工具，進(jìn)行分析解決工作場所中的問題和品質(zhì)管理活動，以達(dá)到改善業(yè)績的目標(biāo)[1]。品管圈活動則是這個小組的成員在相互啟發(fā)和自我啟發(fā)下，靈活運用各種質(zhì)量控制手法對全員參與的工作現(xiàn)場不斷進(jìn)行改善與維持的活動[2]。電子病歷（EMR）是指醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合計算機和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立起來的記錄患者病情變化、發(fā)病情況和就診過程中的醫(yī)療信息，具有信息范圍廣和覆蓋所有紙質(zhì)載體病案的所有功能的特征[3]。由于筆者所在科室自開展護(hù)理電子病歷以來，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)理電子病歷存在較多缺陷問題，而護(hù)理電子病歷也是護(hù)理文書記錄規(guī)范性重要組成部分，具有法律依據(jù)。筆者所在科室于2014年9月開展了以規(guī)范護(hù)理電子病歷書寫為主題的品管圈活動，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年6-11月住院患者護(hù)理電子病歷納入研究范圍，按住院時間將其分為兩組。將2014年6-8月抽查的住院患者的240份護(hù)理電子病歷作為對照組，為開展品管圈活動前護(hù)理電子病歷；2014年9-11月抽查的住院患者的240份護(hù)理電子病歷作為試驗組，為開展品管圈活動后護(hù)理電子病歷。

1.2 品管圈活動方法

（1）成立QCC小組：QCC小組于2014年9月2日成立，由5名主管護(hù)師、4名護(hù)師、3名護(hù)士共12人組成。設(shè)有圈長、輔導(dǎo)員（護(hù)士長擔(dān)任）、記錄員、組員。小組成員均認(rèn)真學(xué)習(xí)品管圈活動特點、原則及方法，從而使護(hù)理人員對使用QCC進(jìn)行質(zhì)量管理有充分的了解[4]。（2）選題：小組成員通過臨床調(diào)查和頭腦風(fēng)暴，用4M選題法（即上級政策、迫切性、可行性、圈能力），按照總分排序，最后確定“規(guī)范護(hù)理電子病歷書寫”為活動主題，選題理由：①護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、客觀、真實、完整、規(guī)范；②護(hù)理文書反映患者的病情變化，作為法律依據(jù)，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的權(quán)益；③護(hù)理文書書寫規(guī)范，統(tǒng)一管理，而護(hù)理電子病歷為護(hù)理文書的重要組成部分。（3）活動計劃：活動時間105 d，采用PDCA循環(huán)。（4）查找原因：根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查、分析，確定導(dǎo)致護(hù)理電子病歷書寫存在缺陷的原因，從人、事、物等方面的各種原因進(jìn)行分析，得出主要原因并繪制魚骨圖。（5）制定對策并實施：結(jié)合科室實際情況和特點，小組成員采用頭腦風(fēng)暴，確定規(guī)范護(hù)理電子病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)。對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)：①對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理記錄相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變思想觀念，提高護(hù)理人員的法律意識；②護(hù)理電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、客觀、真是、完整、規(guī)范；③護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范，統(tǒng)一管理[5]。加強培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，定期學(xué)習(xí)規(guī)范護(hù)理電子病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)，并以文字形式給當(dāng)班護(hù)士。⑹檢查：由圈長、輔導(dǎo)員、小組成員負(fù)責(zé)檢查活動計劃、對策實施情況，結(jié)合科室實際情況和特點，對重點患者、重點時間進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)班的護(hù)士，及時提出整改措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結(jié)果

對照組：2014年6-8月住院患者護(hù)理電子病歷抽查240份，存在護(hù)理電子病歷書寫缺陷為183份，缺陷率為76.25%。試驗組：2014年9-11月住院患者護(hù)理電子病歷抽查240份，存在護(hù)理電子病歷書寫缺陷為59份，缺陷率為24.58%。兩組護(hù)理電子病歷書寫缺陷率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

電子病歷是信息化發(fā)展的產(chǎn)物，在其發(fā)展過程中存在著諸多如法律效力、標(biāo)準(zhǔn)等問題，而護(hù)理電子病歷作為電子病歷的重要組成部分，客觀記錄了臨床護(hù)士的工作內(nèi)容和過程，是護(hù)士對患者進(jìn)行病情觀察和實施護(hù)理措施的原始記載[6]?？茖W(xué)的護(hù)理電子病歷的應(yīng)用和管理不僅能夠減少不必要的勞動，同時使得護(hù)士能夠有更多的時間關(guān)注和照顧患者，有效提高了工作效率和護(hù)理管理質(zhì)量[7]。QCC具有普遍性、自愿性、目的性、科學(xué)性、民主性、改進(jìn)性、激勵性等特點，其活動的基本步驟是計劃、實施、檢查與處置。QCC在工作中作用很大，它可以幫助分析問題、解決問題，同時在大家通力合作，分析問題原因、尋找解決方案的過程中，形成了良好的團(tuán)隊氛圍，并且在大家集思廣益解決問題的過程中能夠互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，明顯提高個人的能力和綜合素質(zhì)，這種方式可以更好地提高護(hù)理質(zhì)量，并通過持續(xù)改進(jìn)的方式使護(hù)理管理更加有效，也增進(jìn)了同事之間的感情[8]。作為一種以人為本的品質(zhì)管理模式，QCC已成為醫(yī)院管理中的重要組成部分。開展品管圈活動不僅能夠提升醫(yī)院解決問題的能力，更能使管理活動由點至面，使醫(yī)院上下一體。

筆者所在科室于2014年9月開展了以規(guī)范護(hù)理電子病歷書寫為主題的品管圈活動，開展品管圈3個多月以來，護(hù)理電子病歷書寫缺陷率由未開展之前的76.25%降低至開展后的24.58%，在缺陷率大幅度降低的同時不但使護(hù)理電子病歷書寫更加規(guī)范，而且還大幅度調(diào)動護(hù)理人員的積極性，使圈員自己享有更高的自、參與權(quán)、管理權(quán)。

綜上所述，品管圈模式在護(hù)理電子病歷中的運用不僅更大的發(fā)揮和挖掘團(tuán)隊的有效管理，促進(jìn)成員的相互協(xié)作精神，提高護(hù)理人員工作效率，增加患者滿意度，使護(hù)患關(guān)系更加和諧，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]李琳鳳，張毅，呂海瑛，等.品管圈在我國護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2013，13（11）：800-801.

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[3]蘇軍霞，柯尊彬.電子病歷應(yīng)用中面臨的問題及發(fā)展需求[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（7）：118-120.

[4]唐洪欽，趙麗，譚小云，等.品管圈在骨科患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)中的實踐效果[J].護(hù)理雜志，2013，30（10）：52-54.

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[6] Willems E，Van de Velde V，Goethals K，et al.Search for a good fit between nursing practice and electronic nursing records：benefits and limitations of nursing records on a pediatric hemato-oncology ward[J].European Journal of Oncology Nursing，2013，17（6）：898-899.

[7]劉素溫，黃先濤，南茹.護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用問題分析與對策建議[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（5）：55-57.

病歷書寫問題及整改措施范文第3篇

工作重點：

1、內(nèi)科創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房

2、迎接“二甲”檢查

一、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：

為進(jìn)一步加強和改善護(hù)理工作，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)水平，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，。隨著衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范服務(wù)工程”活動的積極開展，我們仙居縣中醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員將以滿腔熱情投入到該項工作。

1.擬定內(nèi)科病區(qū)首先開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理

2.成立醫(yī)院創(chuàng)建“示范工程”活動領(lǐng)導(dǎo)小組

3.試點病房對臨床護(hù)理服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行自查，對照有關(guān)要求認(rèn)真加以落實。

4.護(hù)理部等職能部門在“示范工程”活動中全程進(jìn)行督導(dǎo)檢查;廣泛收集全院職工、患者及家屬的意見，引入社會參與評價的機制。

5.未開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”病區(qū)根據(jù)科室特色開展一項優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項目。

二、根據(jù)衛(wèi)生部十大安全目標(biāo)，做好護(hù)理安全管理

一）做好護(hù)理安全管理

1、完善各項患者安全制度與規(guī)范，重點加強護(hù)理安全隱患及不良事件的管理及網(wǎng)上申報工作，為此制定了新的護(hù)理入院評估單并投入使用，每季進(jìn)行護(hù)理過失分析，制訂防范措施，減少護(hù)理不良事件發(fā)生。在預(yù)防跌倒圖文宣教基礎(chǔ)上，要求科室進(jìn)行針對化宣教，并用視頻引起重視。

2、防止錯誤的手術(shù)部位、手術(shù)病人、手術(shù)操作。

3、監(jiān)督各項護(hù)理安全制度的落實：如藥品管理制度，提高用藥安全性，保障患者護(hù)理安全。

4、加強執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理：要求每日醫(yī)囑大查對，強化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，有疑問及時與醫(yī)生溝通，靜脈輸液要求按規(guī)范核對，醫(yī)囑執(zhí)行有嚴(yán)格核對程序，控制靜脈輸注流速等，進(jìn)行各項操作時主動向病人或家屬解釋取得理解和配合。

5、加強護(hù)理風(fēng)險管理，各科室每月上報風(fēng)險事件，每季度進(jìn)行匯總分析并改進(jìn)。

6、加強危重及手術(shù)病人轉(zhuǎn)運安全管理。醫(yī)技科室備用搶救物品，院內(nèi)統(tǒng)一要求填寫危重病人轉(zhuǎn)運記錄單。

7、護(hù)士長分兩人一組每周夜查房兩次，對存在問題匯總并反饋。

8、認(rèn)真落實“非懲罰性護(hù)理不良事件上報制度”，提出原因分析和整改措施，每季度匯總反饋。

二)加強護(hù)理質(zhì)量管理

1、檢查護(hù)理質(zhì)控小組人員變動情況，包括壓瘡質(zhì)控小組等。

2、由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量委員會督促各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量控制小組，按護(hù)理質(zhì)量分析評價標(biāo)準(zhǔn)，對科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋、整改和評價并由護(hù)士長做好上報工作。

3、每月由護(hù)理部質(zhì)控組進(jìn)行全院護(hù)理質(zhì)量檢查，護(hù)理部每月行政查房2次，護(hù)理部負(fù)責(zé)每月每季度檢查結(jié)果匯總并及時反饋。

4、堅持每季度召開護(hù)理質(zhì)量委員會，對全院護(hù)理質(zhì)量存在問題如1壓瘡、跌倒、墜床進(jìn)行匯總、分析，尋找原因，提出整改措施，不斷完善和調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理方法。

5、護(hù)理病歷：進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理病歷書寫，按浙江省中醫(yī)護(hù)理病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)?？扑郊皠討B(tài)變化，在護(hù)理病歷書寫中，要求 “寫我們所做的”、“做我們所寫的”，病歷書寫與臨床不可脫節(jié)，以更好地進(jìn)行循證護(hù)理。對現(xiàn)病歷及歸檔病歷進(jìn)行檢查并反饋。

6、規(guī)范出院隨訪工作，提高病人滿意度。

7、實施目標(biāo)管理，要求全院護(hù)理質(zhì)量達(dá)到以下指標(biāo)：

1)、住院病人滿意率≥90%

2)、基礎(chǔ)護(hù)理落實率100%

3)、危重病人護(hù)理合格率100%

4)、病歷書寫符合率≥95%

5)、搶救設(shè)備完好率100%

6)、護(hù)理事故數(shù)為0

7)、護(hù)士基本理論平均成績≥85分

8)、護(hù)士基本技能平均成績≥90分

三)做好緊急人力資源調(diào)整預(yù)案及相關(guān)人員培訓(xùn)

1、成立項目小組，制定名單

2、相關(guān)培訓(xùn)

四)、突出中醫(yī)護(hù)理特色，提高臨床護(hù)理效應(yīng)

1、采取中醫(yī)護(hù)理措施，體現(xiàn)辨證施護(hù)，并能正確應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語，積極開展專科(專病)中醫(yī)特色護(hù)理。

2、積極開展中醫(yī)操作，加強宣教。

3、科室每季度對中醫(yī)特色護(hù)理進(jìn)行評價并制定改進(jìn)措施，護(hù)理部針對全院中醫(yī)護(hù)理操作情況每季度予以評估。

4、中藥帖敷治療壓瘡自制1號方，2號方，效果明顯病人反映良好，積極在全院推廣。

5、提高護(hù)理人員中醫(yī)操作及理論水平，邀請院內(nèi)專家理論培訓(xùn)，理論考核1次，要求全院護(hù)士考核通過。

五)加強在職教育，重視內(nèi)涵素質(zhì)：

1、加強護(hù)理人才梯隊的培養(yǎng)：

(1)護(hù)理管理人員培養(yǎng)：選派護(hù)士長及骨干外出學(xué)習(xí)，回來后制作PPT匯報;

(2)年輕護(hù)士培養(yǎng)：選派手術(shù)室，骨科、外科骨干護(hù)士臺州醫(yī)院進(jìn)修

(3)完成20xx繼續(xù)教育登記工作

2、加強專科理論知識及技能考核：

(1)組織全院護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季護(hù)理部組織疾病查房一次(中醫(yī)疾病查房2次)，不定期進(jìn)行疑難病例討論。

(2))對全院中級職稱人員進(jìn)行護(hù)理體檢考核。

(3)全年三基理論考試兩次，中醫(yī)理論考核一次，操作技能考核一次。

(4)護(hù)士長每季對本科室護(hù)士進(jìn)行?？浦R考試一次，護(hù)理部定期抽考。

(5)畢業(yè)分配人員崗前培訓(xùn)并通過考核，對工作三年內(nèi)護(hù)士每月安排一次理論或操作培訓(xùn)考核。

六)、實習(xí)生帶教工作：

1、20xx畢業(yè)生于3月份正式結(jié)束。

2、妥善安排20xx年實習(xí)生各項工作：包括接待實習(xí)同學(xué)、、制定臨床實習(xí)帶教計劃、安排實習(xí)科室輪轉(zhuǎn)等。

3、每月理論培訓(xùn)一次，

4、規(guī)范教學(xué)查房，提高教學(xué)查房質(zhì)量及帶教水平。組織者精心準(zhǔn)備、逐步分析講解;學(xué)生認(rèn)真聽講、積極提問;圖文并茂、授聽互動，使學(xué)生對?？浦R有了更深刻的了解，更易掌握。

病歷書寫問題及整改措施范文第4篇

一、在全院職工中強化學(xué)習(xí)。在醫(yī)院管理層和臨床科室主任中加強醫(yī)療法律、法規(guī)、部門規(guī)章的學(xué)習(xí)，做到依法辦院，依法行醫(yī)，持證上崗。

二、加強病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫。發(fā)揮專家組作用，加強檢查力度。對高風(fēng)險科室和存在薄弱關(guān)節(jié)的重點科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。繼續(xù)加強終末病歷管理，強化相應(yīng)的病歷監(jiān)控程序和制度，強化量化考核。定期組織病歷規(guī)范書寫交流，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

三、進(jìn)一步落實核心制度。通過組織人員參與查房，抽查運行病歷，規(guī)范交接班記錄等進(jìn)一步落實各項核心制度。重點強化疑難討論、術(shù)前討論的制度化，內(nèi)容的規(guī)范化，內(nèi)涵深度化。檢查結(jié)果與科室、個人的業(yè)績掛鉤。

四、規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用。加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，請專家講解抗生素應(yīng)用指南，制訂抗生素應(yīng)用的規(guī)范。對外科系統(tǒng)、婦產(chǎn)科等相關(guān)科室的預(yù)防性抗生素應(yīng)用進(jìn)行臨床指導(dǎo)；逐步建立和完善單病種的治療方案。

五、強化三基培訓(xùn)。督促科室對各級醫(yī)師進(jìn)行x線讀片、心電圖、心肺復(fù)蘇等培訓(xùn)。對突發(fā)事件的醫(yī)療隊針對性培訓(xùn)呼吸機使用，心肺復(fù)蘇等。醫(yī)院繼續(xù)推動“青苗培養(yǎng)計劃”，加強對各級醫(yī)師的三級考核。

六、強化醫(yī)患溝通制度。以開展醫(yī)院管理年活動為契機，加強醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關(guān)系。規(guī)范溝通要求和提出溝通的方法及技巧，即：“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免”。建立健全臨床科室的自查制度。

七、注理基礎(chǔ)管理。進(jìn)一步明確臺帳記錄具體規(guī)范。落實基礎(chǔ)臺帳的工作要求和責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處明確專人進(jìn)行定期抽查。

八、加強各級醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識，杜絕故意拖延時間的現(xiàn)象，急診檢查力爭做到及時，準(zhǔn)確，報告30分鐘內(nèi)完成。

九、各種檢驗單落實專人管理，領(lǐng)取各類檢驗檢查報告單時，必須有簽收制度。

病歷書寫問題及整改措施范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理記錄；缺陷；護(hù)理對策

護(hù)理文書是醫(yī)療文書的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料之一[1]。在《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施后，護(hù)理記錄已作為舉證的重要客觀資料，因此，對護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。為了解護(hù)理記錄中存在的主要缺陷問題，進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 隨機抽取2007年3月至2008年2月13個病區(qū)出院病歷，每病區(qū)每月5份，共計780份，以《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對780份病歷中護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查，一處問題記缺陷一次，780份護(hù)理記錄單中，查出缺陷226處，并將發(fā)現(xiàn)的缺陷及時反饋到病區(qū)改正。一共缺陷情況見表1。

2 缺陷分析

2.1 法律觀念淡薄，缺乏保護(hù)意識。如沒有按要求測量或漏記體溫、呼吸血壓；患者外出檢查，返回醫(yī)院未及時記錄，造成護(hù)理記錄的不完善，都是因為護(hù)士未充分認(rèn)識到記錄在醫(yī)療糾分舉證中的重要作用。有時護(hù)士為保持頁面清潔和應(yīng)對檢查，記錄內(nèi)容有刮痕、涂改，書寫內(nèi)容前后不符，這些都是缺乏法律意識和自我保護(hù)意識所致，一旦發(fā)生糾紛，將在可信度上大打折扣[2]。

2.2 責(zé)任心不強，記錄不完善。護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性要求書寫內(nèi)容符合醫(yī)療護(hù)理的實際過程。護(hù)士對書寫護(hù)理記錄單不夠重視，個別護(hù)士只注重實際操作，而對護(hù)理記錄單的書寫馬馬虎虎，沒有認(rèn)識到如果記錄不認(rèn)真，一旦發(fā)生護(hù)患糾紛，在法庭上就可能出現(xiàn)舉證不力。如眉欄填寫不完整，出入量記錄不準(zhǔn)確或錯誤，吸氧無記錄流量，留置導(dǎo)尿患者拔除尿管后無記錄排尿情況，護(hù)理計劃實施后無記錄等，是護(hù)理記錄在真實性方面的缺陷。

2.3 病情觀察描述不確切。觀察病情是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，及時準(zhǔn)確的病情觀察及描述能為患者的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。該項缺陷主要表現(xiàn)在對患者的病情觀察描述未能突出重點。體現(xiàn)?？铺攸c，如下肢骨折石膏固定患者，無患者末梢血運情況記錄；未體現(xiàn)病情的發(fā)展變化，如術(shù)前留置導(dǎo)尿的患者術(shù)畢返房接收記錄無留置尿管情況記錄等。

2.4 護(hù)理記錄不及時，醫(yī)護(hù)記錄不相符。危重患者醫(yī)囑首次記錄不完善，停止時又未記錄，原因是工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，護(hù)理記錄不及時，將會使護(hù)理人員處于被動[3]。

2.5 業(yè)務(wù)不熟練，書寫能力欠佳。醫(yī)院新進(jìn)護(hù)理人員多，有些護(hù)士能正確執(zhí)行工作中一些基本的護(hù)理常規(guī)、護(hù)理措施，但記錄時不全面，書寫內(nèi)容過于簡單，缺乏分析問題的能力，不能正確地應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，缺乏書寫護(hù)理記錄的基本功和必要的?？评碚撝R，不了解觀察的重點，未能真正理解護(hù)理記錄的作用及意義。

3 護(hù)理對策

3.1 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高書寫水平。加強護(hù)理記錄的規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)士長利用晨會或科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式給予指導(dǎo)，使護(hù)理人員認(rèn)識到出現(xiàn)錯誤的原因和后果，并強調(diào)護(hù)理人員在工作中要加強自律，嚴(yán)格依照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫，使護(hù)理記錄單及時、完整、客觀有效，并與醫(yī)生病程記錄相吻合，重視醫(yī)療護(hù)理文書的一體化。

3.2 加強督查力度，層層把關(guān)。采取自查，護(hù)理質(zhì)控組長、護(hù)士長及護(hù)理部逐級檢查的方式對記錄單質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。要求護(hù)士把好自我書寫、自我控制、自我完善關(guān)，遇有模棱兩可的問題及時請教，科室質(zhì)控組長每周對護(hù)理記錄單進(jìn)行全面檢查，護(hù)士長每天對護(hù)理單進(jìn)行抽查，并對出院護(hù)理記錄進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給當(dāng)事人親自改正。以強化記憶，利于提高。護(hù)理部每月組織護(hù)理文書組對護(hù)理記錄進(jìn)行全面的終末質(zhì)量檢查，以保證書寫的科學(xué)性、完整性及真實性。

3.3 強化教學(xué)意識，提高帶教水平。注重帶教教師的專業(yè)水平，規(guī)范帶教方法，制定帶教計劃。指導(dǎo)低年資護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，嚴(yán)管理，嚴(yán)要求，加大執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及制度的力度。加強醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及?？浦R培訓(xùn)，對于出現(xiàn)的護(hù)理缺陷要認(rèn)識到缺陷所在，以養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。同時要不斷學(xué)習(xí)，補充新的知識和技能。

3.4 培養(yǎng)溝通能力，掌握準(zhǔn)確資料。注意培養(yǎng)護(hù)士與患者的溝通能力，使其掌握與患者的溝通技巧，以搜集準(zhǔn)確的臨床第一資料，為完善護(hù)理記錄打下良好的基礎(chǔ)。

3.5 針對問題，制訂標(biāo)準(zhǔn)。提出整改措施。

對存在問題，召開質(zhì)控會討論分析，提出改進(jìn)措施。如：對要求記錄引流量及尿量的均用量杯計量，以保證其準(zhǔn)確性；對由其他科室轉(zhuǎn)入患者，要求詳細(xì)寫好接收記錄；病情觀察必須全面，及時又抓住重點，保證與醫(yī)囑相符，同時體現(xiàn)病情的發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸；經(jīng)常閱讀病歷，了解治療措施，及時修改護(hù)理計劃，正確實施計劃，并注意效果評價。

綜上所述，通過對護(hù)理記錄單有計劃的檢查指導(dǎo)，護(hù)理人員對記錄中存在的問題有更深的認(rèn)識，針對性地采取有效的改進(jìn)措施，提高護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理記錄的客觀性、真實性、準(zhǔn)確性、及時性，減少醫(yī)療事故的隱患。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1] 劉全,喜主編.醫(yī)療文書規(guī)范與管理.河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:187.